一、事件經(jīng)過

2020年5月3日13:33，#2機組負荷362MW，汽水分離器壓力17MPa，汽機房突發(fā)蒸汽泄漏聲，經(jīng)現(xiàn)場檢查泄漏部位為 361A閥，因該泄漏處無法隔離，需緊急停爐處理。

15:10，#2機轉(zhuǎn)速到0rpm。

19:19，#2爐汽水分離器壓力降至0.75MPa，汽機檢修人員現(xiàn)場確認為361A閥閥蓋漏汽。

5月4日，汽機檢修人員解體  361A閥檢查發(fā)現(xiàn)閥蓋自密封吹損（見圖1），根據(jù)密封環(huán)殘留部分形狀和解體前法蘭結(jié)合面間隙數(shù)據(jù)顯示張口明顯偏大（見圖2），可以判斷自密封環(huán)安裝不平整，解體后發(fā)現(xiàn)自密封未能完全壓進閥體腔室，部分密封填料擠壓在壓蓋結(jié)合面，無法實現(xiàn)密封作用。

5月4日22:00，361A閥門金檢未發(fā)現(xiàn)異常，閥門開始回裝。

5月5日03:15，361A閥更換新的自密封，解體檢修結(jié)束試運正常。

二、原因分析

1、361A閥安裝工藝不合格，密封件尺寸存在偏差，填料未能完全壓進閥體腔室，未安裝自密封壓緊環(huán)，導(dǎo)致密封失效是361A閥閥蓋泄漏的直接原因。

2、項目負責人對閥蓋密封件安裝質(zhì)量把關(guān)不嚴，對密封件安裝工藝及要求不清楚；檢修人員對安裝中發(fā)現(xiàn)的問題存在僥幸心理，未及時反饋檢修質(zhì)量問題；現(xiàn)場安裝質(zhì)量驗收不到位，未對檢修數(shù)據(jù)進行認真校核，導(dǎo)致缺陷發(fā)生是本次事件的主要原因。

3、質(zhì)量管理體系各級管理人員未按要求履職是本次事件的重要原因。

三、暴露問題

1、361A閥自密封件為金屬壓環(huán)配套楔形軟密封環(huán)型式，4月份  B級檢修期間更換為整體軟密封型式，該密封件與原密封件存在尺寸偏差，在安裝過程中不能順利安裝到位，采用門蓋強力安裝方式，使密封件受損，并未安裝自密封壓緊環(huán)，極大降低了密封件的可靠性。

2、設(shè)備管理人員對設(shè)備結(jié)構(gòu)及部件作用認識不足，未對備件材質(zhì)改型的可行性進行充分的論證評估。

3、檢修隊伍質(zhì)量管理體系不健全，在明知可能產(chǎn)生嚴重后果的情況下，繼續(xù)安裝，未及時填寫不符合報告單。

4、檢修文件包工藝制定不合理，作業(yè)文件對閥蓋密封安裝要求規(guī)定不夠具體。

5、檢修過程質(zhì)量及工藝管控不到位，現(xiàn)場密封件安裝過程中，未及時發(fā)現(xiàn)密封填料安裝不到位的隱患；現(xiàn)場安裝質(zhì)量驗收不到位，未對檢修數(shù)據(jù)進行認真校核。

6、物資采購不合理，部件改型后，未及時調(diào)整物資采購規(guī)格型號。

7、責任分部對現(xiàn)場檢修情況把控不足，未及時掌握現(xiàn)場異常情況，管理缺失。

四、改進/預(yù)防措施

1、責任分部及承包商嚴格執(zhí)行三級質(zhì)量管理體系，切實做好質(zhì)量管控。

2、重要設(shè)備或部件的換型改造，必須進行技術(shù)論證和評估。

3、備品備件的采購，需提供準確的型號規(guī)格參數(shù)，并嚴格執(zhí)行驗收，做到采購計劃人員和驗收人員分離，提高備件采購監(jiān)管力度和強度。

4、重新梳理重要閥門檢修工藝，完善技術(shù)要求，確保作業(yè)文件合理設(shè)置質(zhì)檢點。

5、加強重要系統(tǒng)、重要設(shè)備檢修過程質(zhì)量及工藝控制，嚴格執(zhí)行簽證點現(xiàn)場簽證驗收，確保兩個質(zhì)量體系的運作到位。

6、加強檢修人員技術(shù)水平培訓(xùn)，提高現(xiàn)場檢修技能，保證檢修質(zhì)量，強化規(guī)范化工作的意識，嚴格執(zhí)行設(shè)備圖紙、檢修標準等技術(shù)文件。

7、人員變動及設(shè)備管轄分工后，及時進行所轄設(shè)備的技術(shù)質(zhì)量交底。

8、強化工作負責人和項目負責人責任意識，有問題、有疑問要及時匯報。