塵肺病治療中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）-3
3.2.3 康復(fù)治療
塵肺病康復(fù)治療是根據(jù)不同病情在患者個(gè)體化 治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過采取呼吸肌訓(xùn)練、心理干預(yù)、健康教育、合理營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科綜合干預(yù)措施，以期儲(chǔ)備和改善呼吸功能，延緩病情進(jìn)展，減少臨床癥狀，減輕患者痛苦，增強(qiáng)患者抗病信心，最大限度地提高患者生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)帶病延年的生存目標(biāo)。塵肺病康復(fù)治療是與塵肺臨床醫(yī)學(xué)治療并重的 一種系統(tǒng)治療。
3.2.3.1 健康教育
采取多種健康教育形式，進(jìn)行塵肺病防治知識(shí)的指導(dǎo)，讓患者了解塵肺病病因、病程、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，認(rèn)識(shí)塵肺病治療目的、原則和主要治療方法，熟悉氧療和藥物使用方法及注意事項(xiàng)，提高治療依從性。同時(shí)，認(rèn)識(shí)康復(fù)治療的重要性、長(zhǎng)期性，以及可 獲得的相關(guān)益處。
3.2.3.2 呼吸康復(fù)
呼吸康復(fù)是塵肺康復(fù)治療中最基本的組成要素，是主要康復(fù)內(nèi)容，需早期介入并長(zhǎng)期（甚至終身）持續(xù)治療，才可顯示其有效性或獲益。呼吸康復(fù)主要目的是增強(qiáng)呼吸肌功能，儲(chǔ)備和發(fā)揮呼吸代償潛能，增加肺活量，改善缺氧，緩解癥狀。
采用肺功能檢查、6 min步行試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)功 能檢測(cè)進(jìn)行心肺功能評(píng)價(jià)，以及日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、康復(fù)心理評(píng)定。
呼吸康復(fù)方法包括呼吸控制訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、胸廓放松訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、體位排痰法、力量耐力訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)（全身性呼吸體操）。通過長(zhǎng)期鍛煉，可增加肺通氣量，增強(qiáng)呼吸肌做功能力，改善呼吸類型，提高呼吸效率，增加患者四肢肌肉力量，改善患者對(duì)體力活動(dòng)的恐懼和焦慮心理，增強(qiáng)鍛煉信心。
3.2.3.3 心理康復(fù)
塵肺病病程長(zhǎng)，患者普遍存在焦慮、恐懼、孤獨(dú)、寂寞、自卑、自責(zé)情緒，易產(chǎn)生抑郁、悲觀等不良心理。部分患者不良精神狀況反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，氣促、呼吸困難，活動(dòng)耐力下降，預(yù)后差，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。
有條件的可由心理治療師專人輔導(dǎo)，臨床醫(yī)生亦應(yīng)該具備開展心理康復(fù)的基本知識(shí)。定期開展形式多樣的活動(dòng)，通過講座、宣傳手冊(cè)、示范指導(dǎo)、患者之間交流鼓勵(lì)、學(xué)習(xí)新知識(shí)和新的訓(xùn)練技能等方法減輕或消除不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.2.3.4 營(yíng)養(yǎng)康復(fù)
病情較重或合并肺結(jié)核或反復(fù)肺部感染的塵肺患者常伴營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良損害機(jī)體的防御功能和免疫功能，極易反復(fù)感染導(dǎo)致病情加重。全身營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以增強(qiáng)免疫能力，還可以延緩肌肉萎縮， 包括呼吸肌萎縮，從而改善肺功能。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)包括體重指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、血漿蛋白、氮平衡、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)?？茖W(xué)膳食，增加優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食如蛋類、奶類、瘦肉等的攝入，食物多樣化，保證其他營(yíng)養(yǎng)元素的攝取，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三者的合理供能比例應(yīng)為2∶3∶5。
3.2.3.5 肺保護(hù)策略
塵肺患者應(yīng)避免繼續(xù)粉塵暴露，必須戒煙包括避免二手煙吸入，同時(shí)預(yù)防感冒、呼吸道及肺部感染，冬春季及時(shí)注射流感疫苗及肺炎疫苗。對(duì)癥治療，并積極治療并發(fā)癥/合并癥，這對(duì)于減緩塵肺病進(jìn)展均具有積極意義。
3.3抗纖維化治療
目前的基本共識(shí)是對(duì)塵肺病已經(jīng)形成的肺纖維化是沒有辦法消融的。但塵肺病是個(gè)慢性疾病，其發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，可以肯定的是塵肺發(fā)病是一個(gè)非常復(fù)雜的病理過程，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和研究的深入，積極探索和開展以延緩或阻斷塵肺肺纖維化進(jìn)展的藥物治療有其現(xiàn)實(shí)和理論意義。
3.3.1 漢防己甲素（粉防己堿）
該藥是從防己科千金藤屬植物粉防己塊根中提取的雙芐基異喹啉類生物堿，屬于雙芐基異喹啉類化合物，具有多種生物學(xué)效應(yīng)，在治療纖維化、門靜脈和肺動(dòng)脈高壓，免疫機(jī)能調(diào)節(jié)及腫瘤防治等方面具有一定作用。
漢防己甲素是一種非選擇性的鈣通道阻滯劑，阻滯Ca2+通道及降低鈣調(diào)蛋白活性。胞質(zhì)內(nèi)游離Ca2+可 通過與其受體蛋白-鈣調(diào)蛋白結(jié)合形成第二信使復(fù)合體，降低細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平，增加細(xì)胞內(nèi)膠原基因的表達(dá)，并可抑制膠原酶的活性。漢防己甲素能直接或間接地抑制膠原基因的轉(zhuǎn)錄，從而抑制細(xì)胞增殖，降低膠原合成，抑制矽肺病變中膠原蛋白的合成以及成纖維細(xì)胞的增殖。漢防己甲素亦可使細(xì)胞分泌前膠 原的功能減弱，膠原的合成受阻，并使肺膠原纖維松 散、降解等，故長(zhǎng)期以來一直用于塵肺病的治療。
用藥方法：口服，每次60~100 mg，1 日3次，服用6d，停藥1d，療程3月?；蛎看?0~60mg，1日3次，療程3月。根據(jù)病情需要，可以多療程服藥，建議一療程治療后休息1月。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：偶有輕度嗜睡、乏力、腹脹，停藥后可消退。漢防己甲素經(jīng)小腸吸收最多，多分布肺、肝、脾，大部分經(jīng)消化道排出體外。嚴(yán)重腸道疾病及肝功能不全者慎用，對(duì)本藥過敏者禁用。
3.3.2 吡非尼酮、鹽酸替洛肟
吡非尼酮在IPF治療中顯示可延緩用力呼氣肺活量下降速率，可能在一定程度上降低病死率，推薦輕到中度肺功能障礙的IPF患者應(yīng)用。鹽酸替洛肟（分子式C25H34N2O3·2HCl）是自原料芴生成2，7- 雙磺酸芴鉀鹽提取而得，口服可誘生干擾素，實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為對(duì)矽肺具有抑制磷脂增長(zhǎng)，抑制巨噬細(xì)胞吞噬二氧化硅顆粒時(shí)產(chǎn)生的化學(xué)發(fā)光量，從而有抑制肺纖維化作用。此兩種藥物都已獲批準(zhǔn)進(jìn)行治療矽肺Ⅱ期臨床試驗(yàn)，目前正在啟動(dòng)或開展中，待臨床試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告后，塵肺病治療共識(shí)及時(shí)跟進(jìn)。
3.4全肺灌洗
1966年RAMIREZ首先將全肺灌洗術(shù)用于治療重癥進(jìn)行性肺泡蛋白沉積癥后，1982年MASON對(duì)1例塵肺患者進(jìn)行肺灌洗治療后，癥狀立即得到改善，但肺功能未見明顯好轉(zhuǎn)。1986年國(guó)內(nèi)開展了全肺灌洗治療矽肺的實(shí)驗(yàn)研究和臨床治療。
全肺灌洗可沖洗出滯留于呼吸道的痰液和分泌物，短期內(nèi)有明顯改善臨床癥狀的效果，同時(shí)仍沉積于呼吸道和肺泡中的少量粉塵及由于粉塵刺激所生成的與纖維化有關(guān)的細(xì)胞因子也可隨之排出［23］。但沒有證據(jù)表明肺灌洗對(duì)改善肺功能，特別是對(duì)肺纖維化有明確的治療效果。盡管隨著麻醉技術(shù)的成熟，全肺灌洗的安全性也隨之提高，但全肺灌洗仍是創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性較高的治療方法，且對(duì)肺組織生理平衡機(jī)制是否會(huì)有長(zhǎng)期的不利影響仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。因此，僅對(duì)有大量痰液淤積不易咳出并堵塞呼吸道的病例，在嚴(yán)格掌握全肺灌洗的適應(yīng)證和禁忌證，并權(quán)衡利弊的情況下可以考慮外，全肺灌洗不應(yīng)作為塵肺病的常規(guī)治療方法。
3.5外科干預(yù)
肺移植已經(jīng)被證實(shí)可提高COPD患者健康狀況和功能，但并不能延長(zhǎng)患者生存期［24］。肺移植可以改善IPF患者的生活質(zhì)量，提高生存率，但文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率僅50%~56%［25］。塵肺病是一種慢性病，在沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，對(duì)生存壽命影響不大。鑒于肺移植后生存收益的有限性及其他影響因素，故對(duì)塵肺病患者重點(diǎn)是做好健康管理和綜合治療，除個(gè)別特殊病例在認(rèn)真評(píng)價(jià)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，特別要重視手術(shù)對(duì)患者生存獲益的評(píng)價(jià)情況下可以考慮外，不建議推薦肺移植作為治療塵肺病的選擇。
病情評(píng)估
4.1病情評(píng)估的目的和原則
準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，才能制定出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，病情變化時(shí)及時(shí)調(diào)整修改治療方案，有利于保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全。病情評(píng)估以影響塵肺病病程、進(jìn)展、靶器官功能損傷以及預(yù)后指標(biāo)為主，通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度，以采取不同治療策略。
4.2病情評(píng)估參數(shù)
我國(guó)職業(yè)病分類目錄中規(guī)定了十二種不同礦物性粉塵所致的塵肺病，由于不同粉塵其致纖維化的能力不同，其病情、進(jìn)展、預(yù)后也有很大不同，進(jìn)展較快、對(duì)勞動(dòng)者健康危害大的是矽肺、石棉肺以及煤工塵肺。塵肺病期別是肺纖維化進(jìn)展程度的反映，而纖維化是塵肺病的病理基礎(chǔ)。塵肺病早期癥狀輕、肺功能影響小，隨著疾病進(jìn)展，肺通氣功能和彌散功能開始損傷，嚴(yán)重時(shí)呼吸衰竭。塵肺病患者容易發(fā)生氣胸、肺結(jié)核等并發(fā)癥/合并癥，直接影響塵肺病進(jìn)展和預(yù)后。因此，塵肺患者病情評(píng)估以塵肺種類、期別、癥狀、肺功能、血?dú)夥治?、并發(fā)癥6項(xiàng)指標(biāo)為主。每個(gè)塵肺患者在健康管理中均應(yīng)定期或不定期進(jìn)行病情評(píng)估，病情明顯變化和住院治療期間，更應(yīng)及時(shí)評(píng)定病情，根據(jù)評(píng)定結(jié)果隨時(shí)調(diào)整治療方案，進(jìn)入分級(jí)治療。
分級(jí)治療
根據(jù)病情進(jìn)行分級(jí)治療，是合理利用醫(yī)療資源，為患者提供正確醫(yī)療服務(wù)的需要。具體病情評(píng)估是分級(jí)治療的疾病依據(jù)。
5.1自我管理
無癥狀或癥狀輕微、肺功能正常的患者進(jìn)行自我管理即可。自我管理患者應(yīng)遵循健康管理的有關(guān)內(nèi)容，避免繼續(xù)粉塵暴露，戒煙，按照要求定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，參加相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，注意預(yù)防呼吸道感染和各種并發(fā)癥的發(fā)生。
5.2門診治療
病情穩(wěn)定但需藥物持續(xù)治療的患者，或病情加重但門診用藥可以緩解的患者進(jìn)行門診治療即可。患者除了自我管理外，還應(yīng)按時(shí)服藥、及時(shí)復(fù)查，并積極參與康復(fù)治療。
5.3住院治療
原有的呼吸系統(tǒng)癥狀明顯加重，門診治療不能緩解；近期或突然出現(xiàn)的嚴(yán)重咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、胸痛、下肢浮腫等，多可能是發(fā)生肺部嚴(yán)重感染、氣胸或心衰，需要住院檢查明確診斷和進(jìn)一步治療的；重度肺功能損傷的，需要住院做特殊檢查的；出現(xiàn)上述情況之一的患者應(yīng)住院治療。
5.4危重急救
出現(xiàn)以下威脅生命情況之一的患者應(yīng)即刻住院急救或入住ICU：嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差；出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等意識(shí)狀態(tài)改變；氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣后低氧血癥持續(xù)或進(jìn)行性惡化；需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。
5.5姑息治療和臨終關(guān)懷
塵肺病是一個(gè)慢性進(jìn)展性疾病?；颊叻喂δ苤饾u下降，且受各種并發(fā)癥/合并癥的影響，病情會(huì)逐漸加重，死亡風(fēng)險(xiǎn)日益增加。對(duì)于病情嚴(yán)重的終末期塵肺患者，當(dāng)積極治療患者已不再獲益時(shí)，姑息治療和臨終關(guān)懷是治療的重要組成。采取姑息治療，醫(yī)生應(yīng)與患者及家人進(jìn)行充分的交流溝通，告知可能發(fā)生的各種危急情況及相應(yīng)的治療措施和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。姑息治療主要是緩解癥狀，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量。
預(yù)期生存時(shí)間僅幾天至幾周的危重患者應(yīng)予以臨終關(guān)懷，強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理，減輕癥狀，減少痛苦，盡最大努力維護(hù)患者的生命尊嚴(yán)。
專家組成員（按單位和姓氏拼音為序）
北京大學(xué)第三醫(yī)院：李樹強(qiáng)；
北京市朝陽醫(yī)院：葉俏；
北京醫(yī)院：潘紀(jì)戌；
國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局北戴河職業(yè)病院：陳剛；
國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局煤炭總醫(yī)院：李寶平；
國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心：張建芳；
黑龍江省職業(yè)病防治院：劉錫城；
湖南省職業(yè)病防治院：李穎；
江蘇省疾病預(yù)防控制中心：丁幫梅；
山東省職業(yè)病防治院：崔萍；
上海市肺科醫(yī)院：毛翎、沙巍、孫道遠(yuǎn)；
上海市疾病預(yù)防控制中心：胡天錫；
上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院：倪為民；
深圳市職業(yè)病防治院：李智民；
四川大學(xué)華西第四醫(yī)院：彭莉君；
浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院：陳鈞強(qiáng)、張幸、朱麗瑾；
浙江醫(yī)院：欽光躍；
中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生所：李濤、李德鴻、王煥強(qiáng)、余晨、鄒昌淇
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（收稿日期：2018-07-02；錄用日期：2018-07-09）（英文編輯：汪源；編輯：王曉宇；校對(duì)：丁瑾瑜）