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事故是可以預(yù)防的嗎? ——風(fēng)險管控在于預(yù)防高風(fēng)險事件還是嚴(yán)重后果事件

一. 背景與問題的提出

 

當(dāng)前,對于風(fēng)險管控與責(zé)任追究的方式,甚至法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定上普遍存在一種現(xiàn)象,舉幾個例子:

  • 示例一:廈門PX事件之后,舉國上下談PX色變,廈門、成都、大連、寧波、上海等全國公眾對其嚴(yán)防死守,PX項(xiàng)目難以落地;

  • 示例二:吉化雙苯事件導(dǎo)致松花江污染之后,為了消防廢水對外環(huán)境的影響,要求所有涉化學(xué)品的企業(yè)均設(shè)置消防廢水收集池;

  • 示例三:為了減少槍支對人的危害,槍支認(rèn)定規(guī)范將槍口比動能大于16焦耳/平方厘米提升至1.8焦耳/平方厘米,以最大程度的避免槍支對人群造成傷害;

  • 示例四:為了避免集會時踩踏等群體性事件的發(fā)生,直接取消集會;

  • 示例五:為了降低對外環(huán)境的影響,危廢倉庫等場所被要求設(shè)置VOCs收集和治理措施,機(jī)加工等極少量揮發(fā)的場所被要求關(guān)門關(guān)窗。

(為了減少化工廠的事故,直接把化工園區(qū)關(guān)閉! 2019.4.8補(bǔ)充)

以上簡單直接的管控措施可謂擲地有聲,十分有效,但其社會成本可能非常巨大,總的社會效益其實(shí)是負(fù)值。是什么原因?qū)е挛覀兩仙舷孪露枷矚g采用“一刀切”的風(fēng)險管控方式呢?

這五個看似不相關(guān)的示例,在思想和認(rèn)識上都有一個本源,其管控思路都是基于“最壞后果”(Worst Case),而不是“風(fēng)險最低且合理可行”(As Low As Reasonably Practicable, ALARP)。

對此,特提出以下幾個問題供大家思考:

1. 企業(yè)對事故預(yù)防與管控是基于合規(guī)還是風(fēng)險,兩者差異是什么?

2. 安全距離和消防間距要多遠(yuǎn)才稱得上安全,事故是可以預(yù)防的嗎?

3. 風(fēng)險可接受標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該由誰來確定,法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、主管部門、專家還是企業(yè)自身?

4. 兩種管控思路:基于后果/基于風(fēng)險值,有何區(qū)別,哪種更科學(xué)?

5. 對責(zé)任人的嚴(yán)苛追責(zé)是否可以避免責(zé)任事故的再次發(fā)生,責(zé)任追究制度該如何完善?

 

 

風(fēng)險與安全的定義

 

要想理清楚后果思維與風(fēng)險思維的異同,需要先認(rèn)識和理解兩個基本概念:風(fēng)險與安全。

  • “風(fēng)險”:某種特定危險事件(事故或意外事件)發(fā)生的可能性與其產(chǎn)生后果的組合。通俗點(diǎn)說:風(fēng)險是事故后果與事故概率的乘積,Risk=Consequence × Possibility。

  • “安全”:“免除了不可接受的損害風(fēng)險的狀態(tài)”。通俗點(diǎn)說:安全是“風(fēng)險可接受的狀態(tài)”。

直覺告訴我們,風(fēng)險無處不在,根本不存在絕對的安全。是的,走路有可能摔倒、吃飯有可能引發(fā)窒息、喝水可能嗆肺等低概率事件也屢有發(fā)生的。所以說,一切以徹底消滅風(fēng)險,確保絕對安全的行為和嘗試都是不科學(xué)的,因?yàn)楦静豢赡茏龅健oL(fēng)險可以隨著各類資源的不斷投入而持續(xù)降低,但是不能也不可能徹底消除。當(dāng)風(fēng)險低于一定接受水平后就處于相對安全的狀態(tài),是否需要持續(xù)降低風(fēng)險,做到更安全,取決于風(fēng)險責(zé)任主體的經(jīng)濟(jì)條件,以及預(yù)估的投入產(chǎn)出比。

既然不存在絕對的安全,那么事故是可以預(yù)防的嗎?應(yīng)該說可預(yù)見的事故都是可以預(yù)防的,但是某些無法預(yù)見的事故,比如天災(zāi)人禍,主觀的惡意破壞等,可能無法預(yù)防。實(shí)際上,絕大多數(shù)的事故都是可預(yù)見、可預(yù)防的,因?yàn)槲覀儗瘜W(xué)品的物性、泄漏火災(zāi)爆炸等的引發(fā)機(jī)理、機(jī)械設(shè)備的運(yùn)行規(guī)律、儀表閥門和自動監(jiān)控措施的運(yùn)作方式都有深入的研究,都可以進(jìn)行事前預(yù)防。只是因?yàn)樵谖:ψR別、風(fēng)險管控等方面投入的資源不足,在人員管理、操作流程與應(yīng)急響應(yīng)等方面有缺失,才導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

不管是檢查表法(checklist),還是工藝危害分析法(PHA),或是工藝危害與可操作性分析(HAZOP)等,其實(shí)都是通過專業(yè)的“預(yù)見”來分析可能的危害與后果,進(jìn)而提出防范措施。“預(yù)見”能力其實(shí)就是一種預(yù)防能力,而絕大多數(shù)的事故通過系統(tǒng)的分析、反復(fù)的論證都是可以預(yù)見的,因而應(yīng)該是可以預(yù)防的。不讓化學(xué)品泄漏,不讓能量泄漏,就是工藝安全事故預(yù)防的核心,暨讓吃人的老虎待在籠子里。

站在企業(yè)的角度,風(fēng)險管控的基本目標(biāo)是合規(guī),但這只是基礎(chǔ),同時還要確保潛在事故的風(fēng)險低于可接受水平。企業(yè)為什么不是追求越安全越好呢?因?yàn)樯鐣Y源是有限的,風(fēng)險的管控需要平衡投入產(chǎn)出比,遵循風(fēng)險的最低合理可行(ALARP)原則,風(fēng)險需要足夠的低,但同時也要具備合理性與可操作性,并不是盲目降低風(fēng)險。

 

 

 

樸素的“后果”管控思維

 

企業(yè)角度雖然是遵循ALARP原則,但社會公眾和主管部門大多數(shù)卻是按照最壞事件發(fā)生(Worst Case)仍能接受為原則判斷項(xiàng)目的可行性,部分的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范在制定時也是以防控Worst Case為原則。然而大多數(shù)涉及?;返捻?xiàng)目,其最壞情況是不能接受的,于是部分標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的可操作存在嚴(yán)重問題。

舉例來說,《危險化學(xué)品經(jīng)營企業(yè)開業(yè)條件和技術(shù)要求》(GB18265):大中型危險化學(xué)品倉庫與周圍公共建筑、交通干線、工礦企業(yè)等距離至少保持1000米。然而這個1km的范圍太大太可怕了。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn),存放面積大于550平米的倉庫,就屬于中型倉庫。這個550平米倉庫必須獨(dú)門獨(dú)棟,方圓一公里內(nèi)不能有住宅小區(qū),不能有省道以上的公路,不能有其他企業(yè)。嚴(yán)格按照這個標(biāo)準(zhǔn)的話,幾乎沒有?;穫}庫合法。倉庫不合法,就沒辦法儲存原輔材料,化工企業(yè)也就不復(fù)存在了。

其實(shí)并非說1km的安全距離不必要,而是不能簡單的一刀切,有些類型的企業(yè)或需要3km才行,但是還有很多企業(yè)其實(shí)100m都足夠啦,具體多遠(yuǎn)應(yīng)該基于風(fēng)險評估的結(jié)果。

另一個例子是《仿真槍認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》,該標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定槍口比動能小于1.8焦耳/平方厘米的為仿真槍,超過則是“真槍”。天津51歲老太趙春華在街頭擺的氣球射擊攤上,6支槍形物被鑒定為槍支,天津河北區(qū)法院一審以非法持有槍支罪,判處她有期徒刑3年6個月。這類以“違反科學(xué)認(rèn)知和生活常理”的鑒定標(biāo)準(zhǔn)讓人啼笑皆非。該標(biāo)準(zhǔn)是基于什么制定的呢?槍口比動能達(dá)到1.8焦耳/平方厘米,會對人的裸眼造成損傷。打中氣球已是不易,想要打中眼睛,而且是沒有閉眼的情況,其概率簡直是微乎其微。這種不考慮事故概率,不考慮風(fēng)險值,只考慮事故后果的思路,大大增加了社會成本。

多年前參與一個玻璃幕墻光污染的評估項(xiàng)目,一位評估專家提出,任何情況下都不能出現(xiàn)光源迎面照射到車輛的情況,哪怕是一秒鐘,避免過往車輛因?yàn)楣庹斩鵁o法辨識周邊而發(fā)生交通事故(未求證是否有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求)。這番義正言辭讓建設(shè)單位和環(huán)評單位都無法回復(fù),實(shí)際上這樣的要求科學(xué)嗎?事故的發(fā)生都有概率的,撇開概率談事故如同撇開節(jié)能談減排,撇開計(jì)量談毒性一樣,都是不科學(xué),不負(fù)責(zé)任的。

外灘踩踏造成的慘劇并非基礎(chǔ)設(shè)施問題,也不是市民的素質(zhì)問題,而是沒有采用應(yīng)急管理的方案。應(yīng)急管理應(yīng)該根據(jù)人群密度高低、單位面積上的人口數(shù)量來采取措施。與其取消人群聚集,不如科學(xué)疏導(dǎo)和控制人群密度。

廢氣的治理也是如此,濃度低到一定程度,不僅不值得治理,還會因?yàn)橹卫矶a(chǎn)生別的污染。經(jīng)濟(jì)學(xué)有沉沒成本,環(huán)境學(xué)是否有“沉沒污染”呢?暨治理本身所產(chǎn)生的額外污染。低濃度VOCs治理的綜合環(huán)境績效——以活性炭吸附工藝為例,需要綜合考慮如下的沉沒污染:

• 設(shè)備運(yùn)行能耗產(chǎn)生的“沉沒”污染

• 設(shè)備建造產(chǎn)生的“沉沒”污染

• 活性炭制造產(chǎn)生的“沉沒”污染

• 活性炭運(yùn)輸產(chǎn)生的“沉沒”污染

• 活性炭作為危廢的二次處置產(chǎn)生的“沉沒”污染。

 

不同危害的廢氣確實(shí)應(yīng)該有不同的治理目標(biāo)和要求,多種危害廢氣的情形可通過污染當(dāng)量進(jìn)行綜合平衡!

可見,事故的發(fā)生概率是風(fēng)險管控必須考慮的因素,而后果思維往往忽略概率。事故預(yù)防和管控的成本也是風(fēng)險管控必須考慮的因素,而后果思維往往忽略。

 

 

科學(xué)的“風(fēng)險”管控思維

 

大家是否留心高壓鍋上有幾個閥門?記得十幾年前報(bào)紙上經(jīng)常有高壓鍋爆炸的報(bào)道,但是現(xiàn)在幾乎不見這類報(bào)道。5年前小馬哥講課都會舉這個例子:高壓鍋上有一個呼吸閥來調(diào)壓,還一個安全閥來緊急泄放避免超壓爆炸的危險。假設(shè)每個閥門每年的失效頻率是10-3/年,即一千個閥門中總會有一個在一年的時間里失效,則高壓鍋因?yàn)殚y門失效而發(fā)生超壓爆炸的概率為10-6/年,這一事故概率已經(jīng)非常低,屬于相對安全的狀態(tài)。近兩年高壓鍋大多是三個閥門,一個呼吸閥和兩個安全閥,其事故概率降低到了10-9/年,事故概率大大降低,風(fēng)險也大大降低,安全性大大提高。

以上企業(yè)增設(shè)安全閥的行為是因?yàn)榘踩鞴懿块T的要求,還是安全設(shè)計(jì)規(guī)范的更新,亦或是生產(chǎn)廠家自發(fā)增加成本控制風(fēng)險未求證。但是可以想到的一個主因是,現(xiàn)在“人”越來越貴,造成人身傷害的成本越來越高,安全閥材質(zhì)和自動化安裝的成本又持續(xù)降低,由于突發(fā)事件造成人身危害的成本太高,企業(yè)愿意追加制造成本來提升安全系數(shù)??梢?,當(dāng)后果的危害程度增加到一定程度,風(fēng)險不可接受時,防控措施必然需要加強(qiáng)。

強(qiáng)制設(shè)置消防廢水收集池與這種情況卻截然不同?;谕话l(fā)環(huán)境事件應(yīng)急響應(yīng)的相關(guān)要求,很多企業(yè)在編制應(yīng)急預(yù)案并備案時被強(qiáng)制要求設(shè)置消防廢水收集池。消防廢水收集池的設(shè)置并非法律和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的強(qiáng)制要求,而是在吉化的雙苯事件之后制定了石化企業(yè)的內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn),但并不適用整個化工行業(yè),尤其是整個工業(yè)企業(yè)。因?yàn)檫@樣的要求會造成大量的土地閑置,大大降低土地的利用價值,其社會成本巨大,一刀切的社會成本巨大。

一般工業(yè)企業(yè)消防廢水的風(fēng)險是高還是低呢?取決于企業(yè)消防措施的類型,取決于企業(yè)危害物的種類和數(shù)量,取決于消防過程可能進(jìn)入水體的危害物種類數(shù)量與危害程度,取決于消防廢水的產(chǎn)生量,取決于企業(yè)附近有沒有敏感地表水體,取決于雨污水管網(wǎng)能否緊急切斷措施,取決于雨污的排放去向等等。由此可見,風(fēng)險高的情況下應(yīng)該設(shè)置消防廢水收集池及其收集轉(zhuǎn)運(yùn)和應(yīng)對措施,而風(fēng)險低的情況下可以不設(shè)置,或是用替代方案。這個風(fēng)險的高低應(yīng)該由誰判斷呢?當(dāng)然是主體責(zé)任人,誰對其負(fù)責(zé)誰來判斷,而不是專家或是主管部門。

或許有人質(zhì)疑,如果企業(yè)不負(fù)責(zé)任怎么辦,明明風(fēng)險很高,企業(yè)卻覺得風(fēng)險可控,這種情況如何管控和應(yīng)對呢?法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置就是確保企業(yè)整體上都達(dá)到60分,而各類的評價(安評環(huán)評職評等)都是基于法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險評估,以此根據(jù)風(fēng)險高低提出措施,確保企業(yè)往80分靠。如果環(huán)評未對消防廢水收集池提出要求,則理論上這類措施不屬于強(qiáng)制。應(yīng)急預(yù)案的制定和備案是要求企業(yè)提出自己的應(yīng)急響應(yīng)措施,將事故控制在萌芽,控制在前期,等真用到消防廢水收集池,相對就晚了。

此外,除了以上法規(guī)和程序上的要求之外,其實(shí)更為直接,更為主要的措施是經(jīng)濟(jì)代價,也就是企業(yè)需要對風(fēng)險造成的損害來買單。如同高壓鍋上增設(shè)安全閥一樣,賠償高了自然會倒逼企業(yè)尋求源頭控制。

近年企業(yè)對環(huán)境問題尤為重視,其根本原因是違法成本已經(jīng)高到企業(yè)無法承受啦,自然在環(huán)保投入方面企業(yè)也不再吝惜。那事故預(yù)防或是事故發(fā)生后的經(jīng)濟(jì)代價如何設(shè)定才合理呢?如果發(fā)生了某類事故造成的損失為C,該事故的發(fā)生概率是P。其懲處或是經(jīng)濟(jì)賠償應(yīng)該的費(fèi)用總額為:C事故損失/P事故概率,即高概率事故如果發(fā)生懲處應(yīng)該?。ū热鐔T工摔倒等),低概率事故發(fā)生則懲處應(yīng)該高(如火災(zāi)爆炸事故)。換句話說,企業(yè)如果讓低概率事件都發(fā)生了,說明管控非常不到位,應(yīng)該重罰。

 

 

安全金字塔理論

 

如果我們把管控重心放在Worst Case上,考慮問題的時候是以不發(fā)生嚴(yán)重事故、死亡事故、火災(zāi)爆炸事故為核心,而不關(guān)注小的事故,則大事故難免還會發(fā)生。因?yàn)?,所有大的火?zāi)爆炸事故都是因?yàn)橛写蟮男孤写蟮男孤┒际菑男⌒孤╅_始的。管控的重心應(yīng)該在小的泄漏事故上,因?yàn)殛P(guān)注了小泄漏,就不會有大泄漏,而且小泄漏的發(fā)生概率很高。換句話說,管控應(yīng)該緊密圍繞對風(fēng)險值相對較高的那些潛在事故,即事故概率和事故后果乘積最高的潛在事故,通過持續(xù)改善,不斷降低事故概率或是事故后果,來消減潛在事故的風(fēng)險。

 

海因里希“安全金字塔”揭示了一個十分重要事故預(yù)防原理:要預(yù)防死亡重傷害事故,必須預(yù)防輕傷害事故;預(yù)防輕傷害事故,必須預(yù)防無傷害無驚事故;預(yù)防無傷害無驚事故,必須消除日常不安全行為和不安全狀態(tài);而能否消除日常不安全行為和不安全狀態(tài),則取決于日常管理是否到位,也就是我們常說的細(xì)節(jié)管理,這是作為預(yù)防死亡重傷害事故的最重要的基礎(chǔ)工作。

現(xiàn)實(shí)中我們就是要從細(xì)節(jié)管理入手,抓好日常安全管理工作,降低“安全金字塔”的最底層的不安全行為和不安全狀態(tài),從而實(shí)現(xiàn)企業(yè)當(dāng)初設(shè)定的總體方針,預(yù)防重大事故的出現(xiàn),實(shí)現(xiàn)全員的安全。

所以,以“Worst Case”為核心的管控措施不僅不科學(xué),勞民傷財(cái),社會成本巨大,而且往往抓不到要點(diǎn),讓管控流于形式?;陲L(fēng)險的管理才是科學(xué)的管理!

 

 

關(guān)于責(zé)任追究體系的思考

 

明確了風(fēng)險管理的核心之后,簡單探討一下責(zé)任追究體系:

假設(shè)交通事故發(fā)生了,要抓交警嗎(監(jiān)管機(jī)構(gòu))、要抓教練嗎(培訓(xùn)機(jī)構(gòu))、要抓駕校嗎(培訓(xùn)的責(zé)任機(jī)構(gòu))、要抓道路建設(shè)部門嗎(基建部門)、要抓片警嗎(片區(qū)管理機(jī)構(gòu))?

為何安全和環(huán)保事故發(fā)生了要抓領(lǐng)導(dǎo)、抓專家、抓評價機(jī)構(gòu)呢?這種追責(zé)體系是否會加重不作為、亂作為呢?盡管交通事故與安全和環(huán)保事故有本質(zhì)的不同,后者的影響范圍更廣,且涉及更多公共利益,不能簡單處理。

古羅馬人幾乎從不懲罰敗軍之將,日本人鹽野七生在她的《羅馬人的故事》中分析過原因,主要如下:一、在羅馬人的意識中,作為在共同體內(nèi)肩負(fù)責(zé)任卻慘遭失敗的人內(nèi)心會因?yàn)樾呃⒍鴤涫芗灏?,這樣的懲罰足夠了,沒有必要對他免職或向他問罪;二、經(jīng)歷戰(zhàn)敗的領(lǐng)袖更善于從失敗中吸取教訓(xùn),善于向戰(zhàn)勝自己的對手學(xué)習(xí),在未來一定會把失敗加倍地返還給對手;三、作為軍事統(tǒng)率的羅馬執(zhí)政官是大家選舉出來的,他的失敗也就是大家的失敗,如果覺得打了敗仗有利于吸取教訓(xùn),作為羅馬公民的士兵,無論是貴族還是平民,都可以再給他一次機(jī)會。而事實(shí)也正是如此,歷史上羅馬有很多敗軍之將贏得了榮譽(yù)。

一個好的責(zé)任追究制度并不單單是讓人產(chǎn)敬畏,而是要從根源上平衡風(fēng)險與管控措施。如果追責(zé)過頭,則沒有人愿意擔(dān)責(zé),技術(shù)的革新就會受到阻力,社會的成本也會增加。如果對于責(zé)任能夠清晰界定,專家和學(xué)者方能放開手腳開展科學(xué)論斷。

 

 

結(jié)論

 

基于以上分析,提出本次論述的主要結(jié)論:

1. 沒有絕對的安全,追求絕對安全是不計(jì)成本的魯莽行為,安全是風(fēng)險可接受的狀態(tài);

2. 在滿足沒有連鎖事故的安全間距的條件下,風(fēng)險源集中管控優(yōu)于分散,并且有利于土地利用;

3. 合規(guī)是一切的基礎(chǔ),但可持續(xù)發(fā)展需要基于風(fēng)險管理,風(fēng)險是否可接受先看相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)外是否需要嚴(yán)格要求應(yīng)該由責(zé)任主體企業(yè)來確認(rèn);

4. 風(fēng)險可接受標(biāo)準(zhǔn)將隨著各種資源不斷的豐富而持續(xù)提高的,也會因?yàn)楣芸丶夹g(shù)的提高而不斷提高;

5. 事故是可以預(yù)防的,凡是能夠預(yù)見的事故都應(yīng)該可以預(yù)防,事故的預(yù)防和管控應(yīng)該基于風(fēng)險的高低,而不是最壞事故;

6. 所有的嚴(yán)重事故都是基于大量的小事故,管控的重點(diǎn)應(yīng)該是潛在的高風(fēng)險事故,而不是最嚴(yán)重事故;

7. 事故的懲處與賠償除了考慮直接造成的損失之外,還需要考慮發(fā)生的概率,事故發(fā)生的概率越低,其懲處力度應(yīng)該越大;

8. 責(zé)任追究制度不在于“嚴(yán)苛”,而在于如何避免類似責(zé)任事故的發(fā)生,以及平衡投入與產(chǎn)出比。

 

 

八. 思考題

 

最后,留三個問題供大家思考:

  • 如果要求企業(yè)管理人員的辦公場所在生產(chǎn)裝置上方,裝置的事故概率是否會因?yàn)楣芾砣藛T的重視而減小呢?盡管風(fēng)險值可能會增加(因?yàn)楸┞度巳涸黾永玻?/span>

  • 一個一萬噸的化學(xué)品儲罐和一萬個一噸的化學(xué)品儲罐,哪個風(fēng)險更高呢?從風(fēng)險管理角度,管控哪種情況投入產(chǎn)出比更合理,社會效益更大呢?

  • 低濃度廢氣到底值不值得治理,節(jié)能與減排的關(guān)系該如何平衡,治理過程產(chǎn)生的“沉沒污染”如何核算?