2022年7月19日17時(shí)24分許，安慶高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)（以下簡稱安慶高新區(qū)）山口鄉(xiāng)聯(lián)勝村安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司（以下簡稱皖能中科公司）3號爐滲濾液收集池樓梯道內(nèi)發(fā)生閃爆，造成在門外經(jīng)過的3名檢修人員燙傷，3人被送往安慶石化醫(yī)院救治，其中一人因燙傷面積過大，于8月9日經(jīng)搶救無效死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，2022年8月9日，經(jīng)高新區(qū)管委會同意，對該起事故進(jìn)行調(diào)查，成立了由高新區(qū)分管副主任為組長，區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察室、安監(jiān)局、經(jīng)發(fā)局、黨群部、人社局、山口鄉(xiāng)人民政府、山口鄉(xiāng)派出所等部門組成安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司“2022.7.19”燙傷事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作，并聘請相關(guān)專家參與事故技術(shù)調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了責(zé)任處理建議，并針對暴露出的薄弱環(huán)節(jié)和問題，提出了防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)企業(yè)基本概況

1.安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司（以下簡稱皖能恒發(fā)），成立于1996年07月02日，注冊地址：安徽省合肥市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)青龍?zhí)犊萍紙@研發(fā)樓D1棟3層。統(tǒng)一社會信用代碼：913408007998397894，法定代表人：周道平。經(jīng)營范圍包括發(fā)電設(shè)備檢修專業(yè)承包貳級（可承擔(dān)單項(xiàng)合同額不超過企業(yè)注冊資本金３倍的各類發(fā)電廠、核電站常規(guī)島和輔助生產(chǎn)設(shè)施整體設(shè)備檢修工程施工），發(fā)電設(shè)備檢修技術(shù)咨詢服務(wù)，電器設(shè)備零部件、電工工具制作、加工、銷售。安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司與安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司于2021年7月13日簽訂了《安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司2021年度全廠檢修外包服務(wù)項(xiàng)目合同》，合同期限為2021年7月15日至2022年12月31日。合同約定由恒發(fā)公司為皖能中科提供設(shè)備日常檢修和維護(hù)保養(yǎng)事宜。

2.安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司（以下簡稱皖能中科），成立于2007年04月03日，注冊地位：安徽省安慶市大觀區(qū)山口鄉(xiāng)聯(lián)勝村。統(tǒng)一社會信用代碼：913408007998397894，法定代表人：王濤。經(jīng)營范圍包括固體廢棄物（生活垃圾，可接受的工業(yè)垃圾、污泥、秸桿等）處理；電力生產(chǎn)銷售；供熱生產(chǎn)、銷售；電力服務(wù)（不含許可經(jīng)營項(xiàng)目）；灰、渣銷售?，F(xiàn)有員工116人，每天可處理焚燒垃圾1300噸左右，日發(fā)電量近55萬度。

（二）事故傷亡人員基本情況

吳某學(xué)，男，55歲，身份證號：342821196712084330，戶籍地：安徽省懷寧縣洪鋪鎮(zhèn)石庫村，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司設(shè)備檢修工，在事故中受重傷，于2022年8月9日經(jīng)搶救無效死亡。

錢某春，男，58歲，身份證號：34281196402014310，戶籍地：安徽省懷寧縣洪鋪鎮(zhèn)石庫村，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司機(jī)務(wù)檢修工，在事故中受輕傷。

洪某彬，男，23歲，身份證號：340822199905121116，戶籍地：安徽省懷寧縣騎龍居委會，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司電儀檢修工，在事故中受輕傷。

（三）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失約177萬元。

二、事故經(jīng)過、救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

事故現(xiàn)場示意圖：

（二）事故救援及善后處理

7月19日17:30分 ,皖能中科公司生產(chǎn)副總程晉喜到達(dá)事故現(xiàn)場，開展應(yīng)急處置工作，查看人員受傷情況，3號滲濾液池內(nèi)煙氣較大，立即對現(xiàn)場進(jìn)行通風(fēng)排煙，并用警戒帶封鎖現(xiàn)場，防止人員進(jìn)入產(chǎn)生次生事故。7月19日17：40分，安排企業(yè)車輛將3名受傷人員送往安慶石化醫(yī)院救治。經(jīng)檢查，吳世學(xué)傷勢較重，燙傷面積較大送入ICU治療，錢柳春和洪劉彬傷勢較輕，送入普通病房治療。

7月21日，吳世學(xué)經(jīng)檢查各項(xiàng)生命體征正常，主治醫(yī)師通知從ICU轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室治療。

8月8日12時(shí)左右，吳某學(xué)病情惡化，再次送至ICU搶救，于8月9日7時(shí)50分搶救無效死亡。

8月9日-11日，皖能中科公司、恒發(fā)電力公司與死者家屬溝通協(xié)商，達(dá)成賠償協(xié)議。

8月12月上午吳世學(xué)遺體火化，死者家屬情緒穩(wěn)定，未造成不良社會影響和負(fù)面輿情。另外兩名受傷人員錢柳春已出院在家休養(yǎng)，洪劉彬仍在醫(yī)院住院治療，無生命危險(xiǎn)。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

滲濾液揮發(fā)的氣相部分中含有甲烷、一氧化碳、硫化氫、氨氣等多種可燃性氣體成分，與空氣混合形成了爆炸性混合物，達(dá)到爆炸極限，遇不防爆電器產(chǎn)生的電火花發(fā)生閃爆，爆炸產(chǎn)生的高溫氣浪從樓梯間東門沖出，燙傷經(jīng)過的吳世學(xué)等三人。

（二）間接原因

1.皖能恒發(fā)電力檢修公司對設(shè)備設(shè)施維保檢修不到位。根據(jù)《安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司2021年度全廠檢修外包服務(wù)項(xiàng)目合同》約定，由安徽皖能恒發(fā)電力檢修公司負(fù)責(zé)安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司全廠設(shè)備設(shè)施檢維修及保養(yǎng)工作。正常情況下滲濾液通過垃圾庫底部格柵板濾出，由廊道內(nèi)的溝渠匯集到滲濾液收集池，再通過潛水泵排至滲濾液處理池站。恒發(fā)公司對垃圾庫格柵板維保不到位不及時(shí)，垃圾庫底部格柵板損壞導(dǎo)致垃圾溢出，流入滲濾液收集池，造成滲濾液收集池內(nèi)的潛水泵頻繁堵塞，排液不暢，滲濾液液位持續(xù)上漲，淹沒廊道和東側(cè)門內(nèi)樓梯間。

2.皖能恒發(fā)電力檢修公司隱患排查治理不到位。未按合同技術(shù)規(guī)范要求對滲濾液收集池系統(tǒng)開展巡檢工作，對滲濾液液位上漲的隱患問題未采取有效的整改措施和治理手段。根據(jù)調(diào)查筆錄，恒發(fā)電公司僅安排檢修員工檢查滲濾液潛水泵有無堵塞、損壞，在0米層設(shè)置潛水泵的提升吊孔，檢修時(shí)將潛水泵提升上來，檢修后通過吊孔再放入池底。未認(rèn)真分析滲濾液經(jīng)常性漫溢、潛水泵經(jīng)常性堵塞的根本原因，未從源頭上采取有效措施防范滲濾液漫溢問題。

3.安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司對承包商恒發(fā)公司安全管理不到位，未對承包商恒發(fā)公司安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期對承包商恒發(fā)公司進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核。風(fēng)險(xiǎn)辨識管控不到位，未充分辨識滲濾液揮發(fā)氣相部分的燃爆風(fēng)險(xiǎn)，滲濾液收集池廊道及東側(cè)樓梯間屬于爆炸性氣體環(huán)境，但位于東側(cè)樓梯間內(nèi)的安全疏散指示燈為非防爆電氣。充分辨識滲濾液長期高液位滿溢的風(fēng)險(xiǎn)，滲濾液液位上漲，淹沒廊道和東側(cè)門內(nèi)樓梯間，形成密閉空間，造成滲濾液揮發(fā)的氣相部分集聚，與空氣形成爆炸混合物。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因設(shè)備設(shè)施維護(hù)檢修不到位、隱患排查治理不到位引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對責(zé)任單位的處理建議

1.安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司，未有效落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對承攬的檢維修業(yè)務(wù)，未開展有效的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識和安全檢查工作，對3號爐滲濾液池設(shè)備設(shè)施維護(hù)檢修不到位，對員工安全教育培訓(xùn)不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條和四十一條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條，建議由高新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督局對該公司處以三十萬元罰款。

2.安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司，對承包商安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理和監(jiān)督檢查不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識管控不到位，建議其認(rèn)真反思，督促企業(yè)承包商嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，向安慶高新區(qū)管委會和安慶市發(fā)改委作出深刻書面檢查，同時(shí)按照公司管理規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行內(nèi)部處理，處理結(jié)果報(bào)高新區(qū)管委會備案。

3.山口鄉(xiāng)人民政府，未認(rèn)真落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任，對企業(yè)承包商安全監(jiān)管存在短板，責(zé)成其向安慶高新區(qū)管委會作出深刻書面檢查，認(rèn)真反思，引為鏡鑒。

(《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條　發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:

（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

（二）發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款；

（三）發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款；

（四）發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。

發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的，應(yīng)急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位處以罰款。)

（二）對責(zé)任人員的處理建議

1.周守宏，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司駐安慶皖能中科項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（項(xiàng)目經(jīng)理），公司法定代表人授權(quán)其代表公司處理事發(fā)項(xiàng)目相關(guān)事宜。未認(rèn)真履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，對該起事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)規(guī)定，建議由安慶高新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督局對其處2021年年度收入40%罰款。

2.汪俊，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司駐安慶皖能中科項(xiàng)目機(jī)務(wù)班組長，作為企業(yè)檢修工作現(xiàn)場負(fù)責(zé)人和安全管理人員，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，滲濾液安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不全，隱患排查治理不徹底，對該起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司按公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)高新區(qū)管委會備案。

3. 戴正營，安慶高新區(qū)山口鄉(xiāng)安監(jiān)站工作人員，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管不到位，未認(rèn)真落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任，建議由山口鄉(xiāng)政府對其進(jìn)行提醒談話。

( 《安全生產(chǎn)法》第二十一條　生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):

（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；

（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；

（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；

（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；

（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；

（六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；

（七）及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

《安全生產(chǎn)法》第九十五條　生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:

（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；

（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款；

（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款；

（四）發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。)

五、事故教訓(xùn)和下一步工作措施

1.安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司，要進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)安全隱患排查治理，對排查出的問題隱患要舉一反三、真抓實(shí)干、及時(shí)落實(shí)整改，對于經(jīng)常發(fā)生的問題隱患要研究隱患發(fā)生的原因，從工程本質(zhì)安全角度治理問題隱患。要切實(shí)加強(qiáng)檢維修人員的安全教育培訓(xùn)，將安全操作規(guī)程、安全規(guī)章制度等切實(shí)入腦入心貫徹至每一位員工，切實(shí)提高人員的安全意識。

2.安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司，要切實(shí)加強(qiáng)對承包商作業(yè)的安全管理，尤其是安全培訓(xùn)教育、安全技術(shù)交底、人員資格審核以及作業(yè)過程中的安全監(jiān)督，定期開展承包商檢查和考核，督促承包商落實(shí)各項(xiàng)安全措施。同時(shí)應(yīng)對滲濾液收集系統(tǒng)進(jìn)行全面的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識，并落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施。制定滲濾液液面高度的監(jiān)測報(bào)警及應(yīng)急處置措施，密切防范滲濾液發(fā)生漫溢甚至淹沒廊道；關(guān)注滲濾液收集系統(tǒng)底部空間可燃、有毒氣體檢測報(bào)警裝置完好有效性，以及樓梯間內(nèi)封閉空間區(qū)域的防爆電氣的完好有效性。

3.安慶高新區(qū)山口鄉(xiāng)人民政府，作為屬地政府，要落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)電力企業(yè)安全生產(chǎn)日常監(jiān)管力度，要和有關(guān)部門建立聯(lián)合工作機(jī)制，形成合力，嚴(yán)厲打擊查處電力企業(yè)各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，依法從嚴(yán)處理。

4.安慶高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局，作為電力行業(yè)主管部門，要嚴(yán)格按照“三管三必須”的要求，加強(qiáng)電力企業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)督，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，著力推動企業(yè)建立風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)安全標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作，不斷提高安全管理水平，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

2022年11月16日