2021年3月11日，寶安區(qū)沙井街道沙井南環(huán)路松福大道路口發(fā)生一起一般道路交通事故，造成1人死亡、1人受傷、13輛車部分損壞。2021年3月16日，寶安交警大隊(duì)將該起事故移交區(qū)安委辦。2021年3月18日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《廣東省生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通責(zé)任事故調(diào)查處理工作指引》（深安辦〔2017〕240號(hào)）及《寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則》（深寶府辦〔2020〕6號(hào)）的要求，區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，寶安交警大隊(duì)、寶安公安分局、市交通運(yùn)輸局寶安管理局、區(qū)總工會(huì)等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

　　一、事故發(fā)生單位及事故相關(guān)概況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　　1. 深圳市蔚藍(lán)純電動(dòng)汽車服務(wù)有限公司（以下簡稱蔚藍(lán)公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5FE7LL0C，公司實(shí)際控制人：馬廣華，法定代表人：趙海平，安全總監(jiān)：劉勝利，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：深圳市寶安區(qū)新橋街道黃埔社區(qū)洪田上南東路聯(lián)合采石場宿舍二108，成立日期：2018年12月11日，公司經(jīng)營范圍：土石方、砂石等建筑材料道路運(yùn)輸（普通貨運(yùn)）。該公司已取得《中華人民共和國道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》（證件號(hào)碼為440300******），許可范圍為普通貨運(yùn)，有效期至2023年3月27日，公司名下共有180輛重型自卸貨車，約230名駕駛員。馬廣華實(shí)際控制的關(guān)聯(lián)企業(yè)還有深圳市華成達(dá)建筑工程有限公司、深圳市航程電能設(shè)備有限公司、深圳市開瑞建筑工程有限公司、深圳市港壹工程（深圳）有限公司等4家公司，以上5家公司共有重型自卸貨車約470臺(tái)。

　　2. 劉楊，男，工作單位：蔚藍(lán)公司，其在蔚藍(lán)公司掛名副車隊(duì)長職務(wù)，以便于管理其從蔚藍(lán)公司購買的兩輛重型自卸貨車，兩輛車掛靠在蔚藍(lán)公司名下，分別為粵B75631D號(hào)及粵B70366D號(hào)電動(dòng)重型自卸貨車，車輛日常管理和調(diào)度、駕駛員招聘及運(yùn)輸工作安排均由車輛實(shí)際所有人劉楊自行負(fù)責(zé)。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)概況

　　1. 蔚藍(lán)公司管理架構(gòu)：公司實(shí)際控制人為馬廣華，其在公司股份占比為100%，負(fù)責(zé)公司業(yè)務(wù)商談、事項(xiàng)決策及統(tǒng)籌公司管理。公司法定代表人為趙海平，系馬廣華所聘請(qǐng)，其未在公司占有股份，日常工作主要是向馬廣華請(qǐng)示及匯報(bào)公司事項(xiàng)、參加行業(yè)主管部門會(huì)議、代表公司簽訂業(yè)務(wù)合同及駕駛員勞動(dòng)合同等工作。公司安全總監(jiān)為劉勝利，負(fù)責(zé)公司全員的安全教育培訓(xùn)、車輛安全隱患排查、駕駛員駕車違規(guī)行為處罰等。公司車隊(duì)長為鄒大財(cái)，負(fù)責(zé)公司車輛檔案資料管理、申請(qǐng)車輛路線通行證、協(xié)助安全總監(jiān)進(jìn)行安全培訓(xùn)教育等。

　　2. 蔚藍(lán)公司名下有150輛電動(dòng)重型自卸貨車和30輛燃油重型自卸貨車，合計(jì)180輛，其中約有160輛已賣給個(gè)人。該公司將車牌為粵B75631D號(hào)重型自卸貨車（肇事車輛）于2019年11月23日賣給劉楊，蔚藍(lán)公司與劉楊簽有《車輛買賣協(xié)議書》，車輛出售價(jià)格為58萬元（已支付13萬元，剩余45萬元分24期付清，每期支付1.875萬元），買賣雙方約定粵B75631D號(hào)重型自卸貨車掛靠在蔚藍(lán)公司名下，并以蔚藍(lán)公司名義從事道路運(yùn)輸經(jīng)營活動(dòng)。蔚藍(lán)公司將約160輛車賣出后，公司僅負(fù)責(zé)車輛行駛監(jiān)控、隱患排查以及新入職駕駛員安全教育培訓(xùn)；車輛的日常保養(yǎng)維修、運(yùn)營業(yè)務(wù)承攬、駕駛員招聘和工資支付、車輛調(diào)度均由購買車輛的實(shí)際所有人負(fù)責(zé)；并與車輛購買人約定車輛月供前兩年免收掛靠管理費(fèi)，兩年后蔚藍(lán)公司按照市場價(jià)收取掛靠管理費(fèi)用。

　　馬廣華實(shí)際控制的5家公司共有約470輛重型自卸貨車，均采取上述車輛賣出后掛靠模式經(jīng)營。

　?。ㄈ┥媸萝囕v相關(guān)概況及司法鑒定情況

　　1. 粵B75631D號(hào)重型自卸貨車（以下簡稱肇事貨車），車輛所有人：蔚藍(lán)公司，車輛實(shí)際所有人為劉楊，品牌：比亞迪，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼：11900****，車輛識(shí)別代號(hào)：LA95CH098K1LC****，發(fā)證日期：2020年6月17日，注冊日期：2020年6月23 日,檢驗(yàn)有效期至2021年6月，登記地址:深圳市寶安區(qū)新橋街道黃埔社區(qū)洪田上南東路聯(lián)合采石場宿舍二108，使用性質(zhì)：貨運(yùn)，車輛尺寸：9610*2550*3110mm。該車已取得《中華人民共和國道路運(yùn)輸證》，道路運(yùn)輸證編號(hào)：44030002****，發(fā)證日期為2019年9月2日，年審有效期為：2022年1月31日，最近一次綜合檢時(shí)間為：2020年5月27日，檢測機(jī)構(gòu)為：粵順意車輛檢測（深圳）有限公司，評(píng)定評(píng)語：技術(shù)等級(jí)評(píng)定2級(jí)車。車輛已購買中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司南山支公司的交強(qiáng)險(xiǎn)，交強(qiáng)險(xiǎn)保單號(hào)：ASHZ301CTP20B007****，保險(xiǎn)金額12.2萬元；并購買了中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳市分公司梅林支公司直銷業(yè)務(wù)八部的商業(yè)險(xiǎn)，商業(yè)險(xiǎn)保單號(hào)：PDAA20204403000060****，保險(xiǎn)金額200萬元。

　　事故發(fā)生后，廣東南天司法鑒定所對(duì)肇事貨車安全技術(shù)狀況進(jìn)行靜態(tài)鑒定，并出具司法鑒定意見書（粵南〔2021〕車鑒字第296號(hào)），鑒定意見：（1）肇事貨車轉(zhuǎn)向系、行駛系、照明信號(hào)裝置符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》（GB7258-2017）中的相關(guān)規(guī)定。（2）肇事貨車制動(dòng)系不符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》（GB7258-2017）中的相關(guān)規(guī)定。

　　2. 粵B7WZ08號(hào)小型轎車，車輛所有人：賈小龍，車輛識(shí)別代號(hào)：LHGGM2536D203****，品牌：鋒范牌，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼：507****，發(fā)證日期：2013年9月29日，注冊日期：2013年9月29 日,檢驗(yàn)有效期至2021年9月，登記地址:深圳市沙頭工業(yè)區(qū)興英廠宿舍1114，使用性質(zhì)：非營運(yùn)，車輛尺寸：4422*1695*1470mm。該車輛已購買中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司的交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)，交強(qiáng)險(xiǎn)保單號(hào)：1059000390105477****，保險(xiǎn)金額12.2萬元，商業(yè)險(xiǎn)保單號(hào)：1059000390105477****，保險(xiǎn)金額100萬元。

　　事故發(fā)生后，廣東南天司法鑒定所對(duì)粵B7WZ08號(hào)小型轎車安全技術(shù)狀況進(jìn)行靜態(tài)鑒定，并出具司法鑒定意見書（粵南〔2021〕車鑒字第295號(hào)），鑒定意見：粵B7WZ08號(hào)小型轎車轉(zhuǎn)向系、制動(dòng)系、行駛系、照明信號(hào)裝置符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》（GB7258-2017）中的相關(guān)規(guī)定。

　　3. 粵BUX463號(hào)小型轎車，車輛所有人：陳棟佳，車輛識(shí)別代號(hào)：LGBH1AE066Y00****，登記地址:深圳市寶安區(qū)沙井鎮(zhèn)沙一村下沖路23號(hào)，使用性質(zhì)：非營運(yùn)。該車輛已購買中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司的交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)，交強(qiáng)險(xiǎn)保單號(hào)：1051616390113334****，保險(xiǎn)金額20萬元，商業(yè)險(xiǎn)保單號(hào)：1051616390113334****，保險(xiǎn)金額100萬元。

　　事故發(fā)生后，廣東南天司法鑒定所對(duì)粵BUX463號(hào)小型轎車安全技術(shù)狀況進(jìn)行靜態(tài)鑒定，并出具司法鑒定意見書（粵南〔2021〕車鑒字第294號(hào)），鑒定意見：粵BUX463號(hào)小型轎車轉(zhuǎn)向系、制動(dòng)系、行駛系、照明信號(hào)裝置符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》（GB7258-2017）中的相關(guān)規(guī)定。

　　（四）涉事車輛駕駛?cè)嘶厩闆r及司法鑒定情況

　　1. 肇事貨車駕駛員為何緒明（男，25歲，四川省大竹縣人），系肇事貨車實(shí)際所有人劉楊于2021年3月5日聘請(qǐng)，約定月工資為1.1萬元，其持有準(zhǔn)駕車型B2E駕駛證（可駕駛大型貨車，包含肇事貨車），初次領(lǐng)證日期：2018年2月2日，在本起事故中無傷害。

　　事故發(fā)生后，廣東華大法醫(yī)物證司法鑒定所對(duì)何緒明血液中乙醇成分進(jìn)行定性定量分析，并出具司法鑒定意見書（粵華大〔2021〕毒鑒字第0962號(hào)），鑒定意見：何緒明血液中未檢出乙醇成分。廣東南天司法鑒定所對(duì)何緒明血液進(jìn)行精神藥品和麻醉藥品檢測，并出具司法鑒定意見書（粵南〔2021〕毒鑒字第915號(hào)），鑒定意見：何緒明血液未檢出精神藥品和麻醉藥品成分。

　　2. 粵B7WZ08號(hào)小型轎車駕駛員為賈小龍（男，38歲，甘肅省成縣人），持有準(zhǔn)駕車型C1E駕駛證，初次領(lǐng)證日期：2009年11月27日，在本起事故中無傷害。

　　事故發(fā)生后，寶安交警大隊(duì)現(xiàn)場對(duì)賈小龍進(jìn)行酒精呼氣檢測，檢測結(jié)果為0。

　　3. 粵BUX463號(hào)小型轎車駕駛員為陳棟佳（男，41歲，廣東省深圳市人），持有準(zhǔn)駕車型C1駕駛證，初次領(lǐng)證日期：2001年10月15日，在本起事故中死亡。

　　事故發(fā)生后，廣東南天司法鑒定所對(duì)陳棟佳心血中乙醇成分進(jìn)行定性定量分析，并出具司法鑒定意見書（粵南〔2021〕毒鑒字第969號(hào)），鑒定意見：陳棟佳心血中未檢出乙醇成分。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年3月11日13時(shí)46分許，蔚藍(lán)公司駕駛員何緒明駕駛肇事貨車從寶安區(qū)沙井街道沙井南環(huán)路由西往東行駛至松福大道路口直行通過時(shí)，該車車頭與在松福大道南往北通過該路口由賈小龍駕駛的粵B7WZ08號(hào)小型轎車車頭左側(cè)發(fā)生碰撞，肇事貨車失控后再與路口東側(cè)中央的隔離護(hù)欄及景觀石和在路口東往西方向停車等待信號(hào)燈由陳棟佳駕駛的粵BUX463號(hào)小型轎車（搭載：宋維俏）發(fā)生碰撞，肇事貨車左前輪并碾壓在粵BUX463號(hào)小型轎車上側(cè)右前部將其推行，在推行粵BUX463號(hào)小型轎車的過程中，又與該路口停車等候信號(hào)燈由趙洪宇駕駛的粵BDU7785號(hào)小型轎車、何文波駕駛的粵B74038D號(hào)重型自卸貨車、姜振駕駛的粵BD98622號(hào)輕型封閉貨車、蔣才學(xué)駕駛的粵S952XA號(hào)小型轎車、李志國駕駛的粵BR030Y號(hào)小型轎車、周億兵駕駛的粵BKH432號(hào)小型轎車、黎雪峰駕駛的陜A6Z82V號(hào)小型轎車、鄧志村駕駛的粵B267W9號(hào)小型轎車、廖家毅駕駛的粵L5Q210號(hào)小型轎車、程志川駕駛的粵BUF080號(hào)小型普通客車發(fā)生碰撞，造成陳棟佳當(dāng)場死亡，宋維俏受傷，13輛車不同程度損壞的道路交通事故。經(jīng)查：

　　1. 道路情況：事故現(xiàn)場位于寶安區(qū)沙井街道沙井南環(huán)路松福大道路口，該路口為四枝分叉口，沙井南環(huán)路呈東西走向，松福大道呈南北走向，平坦、干燥的瀝青路面，照明條件為白天，道路類型為一般城市道路，交通控制方式為交通信號(hào)燈、標(biāo)志和標(biāo)線。

　　2. 廣東南天司法鑒定所對(duì)事發(fā)時(shí)錄像視頻中肇事貨車、粵B7WZ08號(hào)小型轎車通過沙井南環(huán)路松福大道路口時(shí)路口交通信號(hào)燈指示狀態(tài)進(jìn)行了司法鑒定，并出具司法鑒定意見書（粵南〔2021〕痕鑒字第550號(hào)），鑒定意見：

　　（1）肇事貨車由西往東方向行駛，車前緣越過沙井南環(huán)路松福大道路口西面機(jī)動(dòng)車道交通停止線時(shí)，路口西往東直行機(jī)動(dòng)車道交通信號(hào)燈為紅色禁行指示狀態(tài)。

　?。?）粵B7WZ08號(hào)小型轎車由南往北方向行駛，車前緣越過沙井南環(huán)路松福大道路口南面機(jī)動(dòng)車道交通停止線時(shí)，路口南往北直行機(jī)動(dòng)車道交通信號(hào)燈應(yīng)為黃色警告指示狀態(tài)。

　　3. 肇事車輛碰撞痕跡司法鑒定：

　?。?）廣東南天司法鑒定所對(duì)肇事貨車與粵B7WZ08號(hào)小型轎車碰撞痕跡進(jìn)行鑒定，并出具司法鑒定意見書（粵南〔2021〕痕鑒字第532號(hào)），鑒定意見：粵B7WZ08號(hào)小型轎車左前部與肇事貨車右側(cè)前部接觸碰撞刮擦成立；肇事貨車右前輪輪輞碰撞刮擦痕跡上粘附的白色物質(zhì)，與粵B7WZ08號(hào)小型轎車左前翼板碰撞刮擦凹陷痕跡部位白色漆，二者顏色、光澤均相符。

　?。?）廣東南天司法鑒定所對(duì)肇事貨車與粵BUX463號(hào)小型轎車、事故現(xiàn)場石塊碰撞痕跡進(jìn)行鑒定，并出具司法鑒定意見書（粵南〔2021〕痕鑒字第533號(hào)），鑒定意見：肇事貨車前下部與石塊接觸碰撞，致石塊破損分離后向前運(yùn)動(dòng)，其中一石塊砸落至粵BUX463號(hào)小型轎車車身前部的事故過程成立；肇事貨車左前輪輪胎與粵BUX463號(hào)小型轎車上側(cè)右前部接觸碾壓成立。

　　4. 寶安交警大隊(duì)出具的《道路交通事故認(rèn)定書》（第440306120210000062號(hào)）認(rèn)定：何緒明駕駛制動(dòng)系不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)動(dòng)車在未取得通行許可的路段行駛，通過路口時(shí)違反交通信號(hào)燈指示通行（當(dāng)時(shí)信號(hào)燈為紅色禁行指示狀態(tài)），其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條[ 第二十一條　駕駛?cè)笋{駛機(jī)動(dòng)車上道路行駛前，應(yīng)當(dāng)對(duì)機(jī)動(dòng)車的安全技術(shù)性能進(jìn)行認(rèn)真檢查；不得駕駛安全設(shè)施不全或者機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等具有安全隱患的機(jī)動(dòng)車。]、第三十八條[ 第三十八條　車輛、行人應(yīng)當(dāng)按照交通信號(hào)通行。]、第四十四條[ 第四十四條　機(jī)動(dòng)車通過交叉路口，應(yīng)當(dāng)按照交通信號(hào)燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線或者交通警察的指揮通過。]的規(guī)定，是導(dǎo)致此事故發(fā)生的主要過錯(cuò)；賈小龍駕車通過路口遇黃燈亮?xí)r，車輛未越過停止線，仍繼續(xù)通行時(shí)，未注意路口交通情況，未確保安全通過，且超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速（限速50km/h，實(shí)際速度57km/h-63km/h），其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條第一款[ 第二十二條第一款　機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)遵守道路交通安全法律、法規(guī)的規(guī)定，按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛。]、第四十二條第一款[ 第四十二條第一款　機(jī)動(dòng)車上道路行駛，不得超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速。]的規(guī)定，是導(dǎo)致此事故發(fā)生的另一方面過錯(cuò)。陳棟佳、趙洪宇、何文波、姜振、蔣才學(xué)、李志國、周億兵、黎雪峰、鄧志村、廖家毅、程志川、宋維俏無導(dǎo)致此事故發(fā)生的過錯(cuò)。

　　根據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第六十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定：何緒明應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任，賈小龍應(yīng)承擔(dān)此事故的次要責(zé)任，陳棟佳、趙洪宇、何文波、姜振、蔣才學(xué)、李志國、周億兵、黎雪峰、鄧志村、廖家毅、程志川、宋維俏不承擔(dān)此事故的責(zé)任。

　　5. 2021年3月5日何緒明第一次來到蔚藍(lán)公司，該公司在未對(duì)其進(jìn)行新上崗前安全教育培訓(xùn)及72學(xué)時(shí)跟車實(shí)操培訓(xùn)的情況下，為其辦理入職手續(xù)；3月6日，何緒明就已駕駛肇事貨車從事道路運(yùn)輸作業(yè)。蔚藍(lán)公司未按照《深圳市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第二十七條第三款[ 《深圳市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第二十七條第三款:高危生產(chǎn)經(jīng)營單位新上崗人員和其他生產(chǎn)經(jīng)營單位新招用的從事危險(xiǎn)作業(yè)的人員，上崗前接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí)，每年再培訓(xùn)時(shí)間不得少于20學(xué)時(shí)。]的規(guī)定對(duì)駕駛員何緒明進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，且未如實(shí)記錄其安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容等情況。

　　6. 蔚藍(lán)公司對(duì)掛靠車輛失管失控，安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)何緒明駕駛肇事貨車在未取得通行許可的路段行駛（沖禁令）；公司名下車輛的“三檢表”（出車前、行駛中、收車后檢查）均由駕駛員自行隨意填報(bào)，公司每月僅收集一次，無法落實(shí)車輛日常安全管理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除車輛故障等事故隱患。

　　7. 肇事貨車實(shí)際所有人劉楊明知何緒明未經(jīng)過新上崗前安全教育培訓(xùn)及72學(xué)時(shí)跟車實(shí)操培訓(xùn)的情況下，就安排其入職第二天獨(dú)自駕駛肇事貨車上路從事道路運(yùn)輸作業(yè)，并指使何緒明偽造72學(xué)時(shí)跟車實(shí)操培訓(xùn)照片作為安全教育培訓(xùn)記錄。為賺取更多的利潤，劉楊放任何緒明駕駛肇事貨車在未取得通行許可的路段行駛，并為何緒明“沖禁令”行為繳納相關(guān)罰款。劉楊在對(duì)肇事貨車管理期間，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除肇事貨車制動(dòng)系不符合安全要求的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　8. 蔚藍(lán)公司實(shí)際控制人馬廣華對(duì)掛靠車輛失管失控，采用車輛賣出后掛靠在本公司的經(jīng)營模式管理，未對(duì)掛靠車輛監(jiān)督管理；在明知的情況下，未制止公司名下掛靠車輛長期未按照車輛通行證線路行駛的違法行為；未嚴(yán)格實(shí)施蔚藍(lán)公司駕駛員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，致使駕駛員未接受崗前安全教育培訓(xùn)就上崗作業(yè)，存在嚴(yán)重事故隱患；未能掌控公司運(yùn)輸車輛整體經(jīng)營狀況，對(duì)公司安全生產(chǎn)投入不足。

　　9. 蔚藍(lán)公司安全總監(jiān)劉勝利在明知公司未對(duì)何緒明進(jìn)行新上崗前安全教育培訓(xùn)及72學(xué)時(shí)跟車實(shí)操培訓(xùn)的情況下，為其辦理入職手續(xù)，且偽造何緒明安全教育培訓(xùn)記錄；在明知的情況下，未制止公司名下掛靠車輛長期未按照車輛通行證線路行駛的違法行為；未認(rèn)真落實(shí)車輛日常安全監(jiān)管，放任駕駛員對(duì)車輛“三檢表”隨意填報(bào)，未能及時(shí)掌握車輛安全狀況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)車輛存在嚴(yán)重事故隱患。

　　（二）事故應(yīng)急救援和處置情況

　　事故發(fā)生后，寶安交警大隊(duì)立即組織人員趕赴現(xiàn)場處置，并緊急聯(lián)系120急救中心、消防應(yīng)急等部門，開展安全防護(hù)和事故現(xiàn)場救援及勘查等工作。3月11日16時(shí)許，事故勘查和救援工作基本結(jié)束，事發(fā)路段交通恢復(fù)正常。事故造成粵BUX463號(hào)小型轎車駕駛員陳棟佳當(dāng)場死亡，乘客宋維俏受傷。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　?。ㄒ唬┦鹿试斐傻娜藛T傷亡情況

　　事故共造成1人死亡、1人受傷。

　　1. 死者陳棟佳，男，40歲，廣東省深圳市人。廣東南天司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（粵南〔2021〕病檢字第59號(hào)）證實(shí)，死者陳棟佳符合生前頭面部、頸部、胸部遭受鈍性外力擠壓作用造成機(jī)械性窒息死亡。

　　2. 傷者宋維俏，女，31歲，廣東省深圳市人。廣東南天司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（粵南〔2021〕臨鑒字第410號(hào)）證實(shí)，傷者宋維俏的損傷屬于輕傷二級(jí)。

　?。ǘ┦鹿试斐傻闹苯咏?jīng)濟(jì)損失情況

　　該起事故尚未達(dá)成賠償協(xié)議，建議事故相關(guān)方循民事調(diào)解或司法途徑解決。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1. 駕駛員何緒明安全意識(shí)淡薄，駕駛制動(dòng)系不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的肇事貨車在未取得通行許可的路段行駛，通過路口時(shí)沖紅燈，與粵B7WZ08號(hào)小型轎車發(fā)生碰撞，肇事貨車失控后再與停車等待信號(hào)燈的粵BUX463號(hào)小型轎車發(fā)生碰撞，并推行粵BUX463號(hào)小型轎車與另外10輛停車等候信號(hào)燈的車輛發(fā)生碰撞，造成本起道路交通事故。

　　2. 駕駛員賈小龍駕車通過路口遇黃燈亮?xí)r，車輛未越過停止線，仍繼續(xù)通行時(shí)，未注意路口交通情況，未確保安全且超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速通過時(shí)，與肇事貨車發(fā)生碰撞。

　?。ǘ╅g接原因

　　1. 蔚藍(lán)公司對(duì)掛靠車輛失管失控，安全管理不到位，未對(duì)駕駛員何緒明進(jìn)行新上崗前安全教育培訓(xùn)及72學(xué)時(shí)跟車實(shí)操培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容等情況；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除公司名下車輛未按照車輛通行證線路行駛及肇事貨車制動(dòng)系不符合安全要求的生產(chǎn)安全事故隱患；不具備安全生產(chǎn)條件。

　　2. 馬廣華作為蔚藍(lán)公司實(shí)際控制人，履行安全管理職責(zé)不到位，對(duì)掛靠車輛失管失控，采用車輛賣出后掛靠在本公司的經(jīng)營模式管理，未對(duì)掛靠車輛監(jiān)督管理；在明知的情況下，未制止公司名下掛靠車輛長期未按照車輛通行證線路行駛的違法行為；未嚴(yán)格實(shí)施蔚藍(lán)公司駕駛員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，致使駕駛員未接受崗前安全教育培訓(xùn)就上崗作業(yè)，存在嚴(yán)重事故隱患；未能掌控公司運(yùn)輸車輛整體經(jīng)營狀況，對(duì)公司安全生產(chǎn)投入不足。

　　3. 劉楊在明知駕駛員何緒明未經(jīng)新上崗前安全教育培訓(xùn)及72學(xué)時(shí)跟車實(shí)操培訓(xùn)的情況下，安排其在入職第二天獨(dú)自駕駛肇事貨車上路從事道路運(yùn)輸作業(yè)，并指使何緒明偽造72學(xué)時(shí)跟車實(shí)操培訓(xùn)記錄；放任何緒明駕駛肇事貨車在未取得通行許可的路段行駛，并為其“沖禁令”違法行為繳納罰款；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除肇事貨車制動(dòng)系不符合安全要求的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　4. 劉勝利作為蔚藍(lán)公司安全總監(jiān)，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，在明知公司未對(duì)何緒明進(jìn)行新上崗前安全教育培訓(xùn)及72學(xué)時(shí)跟車實(shí)操培訓(xùn)的情況下，為其辦理入職手續(xù)，且偽造何緒明安全教育培訓(xùn)記錄；在明知的情況下，未制止公司名下掛靠車輛長期未按照車輛通行證線路行駛的違法行為；未認(rèn)真落實(shí)車輛日常安全監(jiān)管，放任駕駛員對(duì)車輛“三檢表”隨意填報(bào)，未能及時(shí)掌握車輛安全狀況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)車輛存在嚴(yán)重事故隱患。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，沙井街道沙井南環(huán)路松福大道路口“3·11”一般道路交通事故是一起一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：

　?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任單位

　　蔚藍(lán)公司對(duì)掛靠車輛失管失控，安全管理不到位，未對(duì)駕駛員何緒明進(jìn)行新上崗前安全教育培訓(xùn)及72學(xué)時(shí)跟車實(shí)操培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容等情況；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除公司名下車輛未按照車輛通行證線路行駛及肇事貨車制動(dòng)系不符合安全要求的生產(chǎn)安全事故隱患；不具備安全生產(chǎn)條件。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款及第四款、第三十八條第一款、第十七條的規(guī)定，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)重要管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　?。ǘ┦鹿守?zé)任人員

　　1. 駕駛員何緒明安全意識(shí)淡薄，駕駛制動(dòng)系不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的肇事貨車在未取得通行許可的路段行駛，通過路口時(shí)違反交通信號(hào)燈指示通行，與粵B7WZ08號(hào)小型轎車發(fā)生碰撞，肇事貨車失控后再與停車等待信號(hào)燈的粵BUX463號(hào)小型轎車發(fā)生碰撞，并推行粵BUX463號(hào)小型轎車與另外10輛停車等候信號(hào)燈的車輛發(fā)生碰撞，造成本起道路交通事故。何緒明的行為違反《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條、第三十八條、第四十四條的規(guī)定，涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十三條規(guī)定的交通肇事罪，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議由深圳市公安局交通警察支隊(duì)寶安大隊(duì)依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　2. 劉楊在明知駕駛員何緒明未經(jīng)新上崗前安全教育培訓(xùn)及72學(xué)時(shí)跟車實(shí)操培訓(xùn)的情況下，安排其在入職第二天獨(dú)自駕駛肇事貨車上路從事道路運(yùn)輸作業(yè)，并指使何緒明偽造72學(xué)時(shí)跟車實(shí)操培訓(xùn)記錄；放任何緒明駕駛肇事貨車在未取得通行許可的路段行駛，并為其“沖禁令”違法行為繳納罰款；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除肇事貨車制動(dòng)系不符合安全要求的生產(chǎn)安全事故隱患。劉楊的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責(zé)任事故罪，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議由深圳市公安局交通警察支隊(duì)寶安大隊(duì)依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　3. 馬廣華作為蔚藍(lán)公司實(shí)際控制人，履行安全管理職責(zé)不到位，對(duì)掛靠車輛失管失控，采用車輛賣出后掛靠在本公司的經(jīng)營模式管理，未對(duì)掛靠車輛監(jiān)督管理；在明知的情況下，未制止公司名下掛靠車輛長期未按照車輛通行證線路行駛的違法行為；未嚴(yán)格實(shí)施蔚藍(lán)公司駕駛員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，致使駕駛員未接受崗前安全教育培訓(xùn)就上崗作業(yè)，存在嚴(yán)重事故隱患；未能掌控公司運(yùn)輸車輛整體經(jīng)營狀況，對(duì)公司安全生產(chǎn)投入不足。馬廣華的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十五條規(guī)定的重大勞動(dòng)安全事故罪，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市公安局交通警察支隊(duì)寶安大隊(duì)依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　4. 劉勝利作為蔚藍(lán)公司安全總監(jiān)，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，在明知公司未對(duì)何緒明進(jìn)行新上崗前安全教育培訓(xùn)及72學(xué)時(shí)跟車實(shí)操培訓(xùn)的情況下，為其辦理入職手續(xù)，且偽造何緒明安全教育培訓(xùn)記錄；在明知的情況下，未制止公司名下掛靠車輛長期未按照車輛通行證線路行駛的違法行為；未認(rèn)真落實(shí)車輛日常安全監(jiān)管，放任駕駛員對(duì)車輛“三檢表”隨意填報(bào)，未能及時(shí)掌握車輛安全狀況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)車輛存在嚴(yán)重事故隱患。劉勝利的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十五條規(guī)定的重大勞動(dòng)安全事故罪，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市公安局交通警察支隊(duì)寶安大隊(duì)依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　　5. 駕駛員賈小龍駕車通過路口遇黃燈亮?xí)r，車輛未越過停止線，仍繼續(xù)通行時(shí)，未注意路口交通情況，未確保安全且超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速通過時(shí)，與肇事貨車發(fā)生碰撞。其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條第一款、第四十二條第一款的規(guī)定，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由深圳市公安局交通警察支隊(duì)寶安大隊(duì)依法對(duì)其進(jìn)行處理。

　?。ㄈ┱块T安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

　　行業(yè)主管部門市交通運(yùn)輸局寶安管理局監(jiān)督管理情況：

　　1. 2021年至今已累計(jì)出動(dòng)人員325人次，車輛92臺(tái)次，檢查企業(yè)場所92家次，查處安全隱患84處，開具整改通知書15單，處罰6萬元，督促完成整改84處。其中，出動(dòng)人員323人次，安全檢查企業(yè)64家次，查處隱患35處，開具整改通知書9單，已督促完成整改35處；出動(dòng)人員48人次，核驗(yàn)停車場11家次，其中通過9家，不通過2家；出動(dòng)49人次，雙隨機(jī)檢查15家次（含泥頭車企業(yè)5家、罐式車企業(yè)3家，槽罐車企業(yè)2家，危運(yùn)企業(yè)2家，普通貨運(yùn)企業(yè)1家，港口企業(yè)6家），發(fā)現(xiàn)安全隱患49處，開具整改通知書8單，完成整改49處。

　　2. 2021年至今共開展各類聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)19次，出動(dòng)執(zhí)法人員8060人次，檢查車輛24387臺(tái)次，查處各類泥頭車（含罐式車）違法6285宗，其中，現(xiàn)場執(zhí)法處罰4714宗、非現(xiàn)場執(zhí)法處罰1571宗，行政處罰金額累計(jì)212.8953萬元。

　　3. 2021年至今全區(qū)泥頭車污染路面違章溯源執(zhí)法已抄報(bào)90宗：查處泥頭車90臺(tái)次（黃牌61臺(tái)，黃綠牌28臺(tái)，藍(lán)牌1臺(tái)），其中沿途撒漏18宗，運(yùn)輸車輛未保持整潔71宗，非指定場地傾倒建筑廢棄物1宗，涉及工地、作業(yè)區(qū)共計(jì)57個(gè)。

　　4. 2021年1月份實(shí)施泥頭車（罐式車）分級(jí)管理措施限制運(yùn)營泥頭車24臺(tái)，累計(jì)已限制運(yùn)營泥頭車325臺(tái)。

　　5. 2021年至今，累計(jì)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)超速泥頭車23臺(tái)次，向各泥頭車企業(yè)發(fā)送“超一停二”工單23單，已處理停運(yùn)21單，共停運(yùn)42天，還在制定停運(yùn)計(jì)劃2單；監(jiān)測發(fā)現(xiàn)接打電話、危險(xiǎn)駕駛行為51單，已處理停運(yùn)44單，共停運(yùn)88天。針對(duì)市交通運(yùn)輸局運(yùn)行中心GPS監(jiān)管通報(bào)，安排8臺(tái)泥頭車停運(yùn)16天。

　　6. 經(jīng)核查，蔚藍(lán)公司道路經(jīng)營許可證地址于2019年12月3日由龍崗區(qū)轉(zhuǎn)至寶安區(qū)，市交通運(yùn)輸局寶安管理局對(duì)該企業(yè)實(shí)施有以下行業(yè)監(jiān)管措施：（1）2020年3月至10月，先后4次到蔚藍(lán)公司開展警示約談、行業(yè)調(diào)研、掃黑除惡排查、重點(diǎn)隱患檢查等工作。（2）2021年1月20日，就蔚藍(lán)公司“11·20”（2020年）交通亡人事故聯(lián)合相關(guān)部門，對(duì)該公司180臺(tái)車實(shí)施聯(lián)合懲戒停運(yùn)10天，實(shí)際停運(yùn)17天，寶安交通執(zhí)法大隊(duì)對(duì)該企業(yè)處罰4萬元。

　　六、防范和整改措施

　?。ㄒ唬┪邓{(lán)公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 排查整改車輛掛靠經(jīng)營問題，對(duì)私人購車并以公司名義變相掛靠經(jīng)營、事實(shí)上脫離公司管理的車輛進(jìn)行集中清理，杜絕掛靠行為。

　　2. 加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善公司安全生產(chǎn)管理制度，確保各項(xiàng)制度和措施執(zhí)行到位，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　3. 加強(qiáng)公司管理人員和駕駛員的管理制度，督促各部門管理人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)公司安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)駕駛員的日常監(jiān)管。

　　4. 加強(qiáng)駕駛?cè)藛T的安全教育培訓(xùn)工作，尤其是要嚴(yán)格落實(shí)新招聘駕駛員的崗前安全教育培訓(xùn)及72學(xué)時(shí)跟車實(shí)操培訓(xùn)，并如實(shí)記錄培訓(xùn)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、考核結(jié)果等情況。

　　5. 建立、健全動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理相關(guān)制度，加強(qiáng)對(duì)動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)的日常檢查，嚴(yán)格落實(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控平臺(tái)值班制度，強(qiáng)化對(duì)車輛的實(shí)時(shí)監(jiān)管，加大對(duì)超速、未按規(guī)定路線行駛、違規(guī)危險(xiǎn)駕駛等違法行為的內(nèi)部處罰力度，杜絕動(dòng)態(tài)監(jiān)控不到位現(xiàn)象發(fā)生、杜絕各類危險(xiǎn)駕駛等交通違法行為。

　　6. 公司的主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，制定并實(shí)施安全管理制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，在日常監(jiān)控中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除公司的生產(chǎn)安全事故隱患，并保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施。

　?。ǘ┱嘘P(guān)部門落實(shí)監(jiān)管方面

　　1. 區(qū)交通運(yùn)輸管理部門作為泥頭車企業(yè)的行業(yè)主管部門，要督促泥頭車企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，通過管理和技術(shù)的手段，嚴(yán)厲打擊泥頭車企業(yè)管理不到位的情況。對(duì)雖登記在企業(yè)名下，但實(shí)際游離在企業(yè)管理體系之外的泥頭車加大整治力度，對(duì)不具備安全運(yùn)營條件、安全管理混亂、對(duì)公司名下車輛失管失控的泥頭車企業(yè)，依法責(zé)令限期整改。

　　2. 區(qū)交通運(yùn)輸管理部門要采取措施督促企業(yè)加強(qiáng)對(duì)泥頭車駕駛員的安全管理：一要嚴(yán)格審查新招聘駕駛員的從業(yè)資格、備案合格證和安全駕駛記錄，防止聘用身心不健康、有吸毒犯罪史等不良行為記錄的駕駛員。二要嚴(yán)格按照高危生產(chǎn)經(jīng)營單位新上崗人員崗前培訓(xùn)規(guī)定，對(duì)新入職駕駛員崗前安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí)及加強(qiáng)崗前跟車實(shí)操學(xué)習(xí)。三要定期組織一次覆蓋至駕駛員全員的安全教育培訓(xùn)，杜絕超速、超載、疲勞駕駛、沖禁令、沖紅燈等違法行為，嚴(yán)禁偽造安全教育培訓(xùn)記錄的行為。

　　3. 區(qū)公安交警部門作為泥頭車企業(yè)的業(yè)務(wù)管理部門，一要嚴(yán)格審批泥頭車臨時(shí)通行證，合理規(guī)劃泥頭車行駛路線及通行時(shí)間，避開住宅密集、交通設(shè)施不完善、人群活動(dòng)聚集等復(fù)雜路段，以及上下班高峰期等時(shí)間段。二要進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)路段、路口交通違法行為電子監(jiān)控設(shè)施的管理，確保交通違法行為能夠及時(shí)被發(fā)現(xiàn)及處理。三要加強(qiáng)泥頭車動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)結(jié)果應(yīng)用，嚴(yán)厲打擊泥頭車沖禁令、沖紅燈、超速等交通違法行為。