2020年11月6日9時29分許，長春市雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)鹿鄉(xiāng)村長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司發(fā)生一起火災事故，造成5人死亡（其中1人經(jīng)送醫(yī)搶救無效于2020年11月9日死亡），1人受傷，過火面積1440平方米，直接經(jīng)濟損失約820萬元人民幣。

長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司于2015年12月3日取得長春市雙陽區(qū)畜牧業(yè)管理局發(fā)放的（長雙）動防合字第150021號動物防疫條件合格證；于2016年12月19日取得國家林業(yè)局發(fā)放的林護馴繁（吉2016-89）號國家重點保護野生動物馴養(yǎng)繁殖許可證；于2018年9月6日取得長春市食品藥品監(jiān)督管理局雙陽分局發(fā)放的許可證編號為JY12201120128835DE的食品經(jīng)營許可證（預包裝食品銷售）;于2020年5月11日取得長春市人民政府發(fā)放的企業(yè)編號為：【長春市雙陽區(qū)】屠準字第02號，批準文號為：長牧【2020】3號的吉林省畜禽屠宰許可證。

（二）事故建筑物基本情況

本次事故建筑物位于長春市雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)鹿鄉(xiāng)大街與西外環(huán)線鄉(xiāng)道交匯處長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司院內東側，系該公司新建的鹿產(chǎn)品冷庫，冷庫整體L形，其東側和南側為農(nóng)田，西側與原有的屠宰車間毗連，北側與主辦公樓毗鄰。

事故建筑為單層鋼結構建筑，占地面積1440平方米，外墻整體為聚苯乙烯泡沫夾芯板，局部下有1米高的磚墻，屋頂為聚苯乙烯泡沫夾芯板。建筑內部是用鋼骨架外掛水泥板墻體隔成的各個房間。外墻和屋頂內表面、內部房間內表面全面噴涂聚氨酯泡沫保溫材料。

9時29分許，胡利宏在焊接完畢排酸間西北角立柱后，其發(fā)現(xiàn)西北角立柱后靠墻放置的彩鋼板后面有大量黑煙產(chǎn)生，后將彩鋼板翻開，發(fā)現(xiàn)墻體已大面積發(fā)煙。當毛晨航返回新建冷庫時，發(fā)現(xiàn)新建冷庫與屠宰車間連接處冒出黑煙并有明火，隨后其與胡利宏、陳玉林、張元珍用事先在作業(yè)現(xiàn)場準備好的一桶水試圖將火撲滅，但滅火無效。之后毛晨航、張元珍、胡利宏和陳玉林逃出，毛晨航隨即撥打了119報警電話。與此同時，從事混凝土硬化地面施工作業(yè)的周福、于軍先后離開新建冷庫查看混凝土罐車運料情況時，也發(fā)現(xiàn)新建冷庫與屠宰車間連接處有黑煙冒出，當其二人迅速向冷庫門口跑去時，發(fā)現(xiàn)楚玉新與周立忠二人身上著著火從冷庫中逃出。由于現(xiàn)場空間相對封閉，聚氨酯泡沫燃燒速度快，揮發(fā)出大量可燃氣體，迅速發(fā)生轟燃，火勢迅速蔓延擴大，在新建冷庫北部從事混凝土硬化地面施工作業(yè)的宋喜佳、宋德滿、安德飛、王恒等四名作業(yè)人員未能逃出。

（二）事故救援情況

2020年11月6日9時29分，長春市雙陽區(qū)消防救援部門接警后，迅速調派消防救援機構2個中隊、2個專職消防隊、40名指戰(zhàn)員、8輛消防車，趕赴現(xiàn)場開展救援。衛(wèi)生醫(yī)療機構出動5輛救護車、20余名醫(yī)療救護人員前往現(xiàn)場緊急處置。10時01分許，消防救援部門在起火的廠房內陸續(xù)搜救出4名遇難人員，事故現(xiàn)場楚玉新與周立忠被120急救車送往雙陽區(qū)醫(yī)院緊急處置后，及時轉往吉大一院治療。10時10分許，火勢得到有效控制。事故發(fā)生后，市政府、市應急局、市消防救援支隊主要領導緊急趕往事故現(xiàn)場，指導現(xiàn)場救援和善后處置工作。雙陽區(qū)委區(qū)政府主要領導也第一時間到達現(xiàn)場，并組織區(qū)消防、應急、公安、衛(wèi)健、宣傳、民政、畜牧、市場監(jiān)管及鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府等單位開展應急救援、秩序維護、善后處置等應急處置工作。11時 05分許，大火被徹底撲滅，過火面積1440平方米。

三、事故傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）傷亡情況

事故造成5人死亡，1人受傷。

1. 死亡人員

死亡人員宋德滿，公民身份號碼：2114221970****6812，男，遼寧省建昌縣人，戶籍地址：遼寧省****。2020年11月30日，長春市雙陽區(qū)公安司法鑒定中心出具（長雙）公（法醫(yī)）鑒（尸）字［2020］049號法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書，鑒定意見：宋德滿系被燒死亡。

宋喜佳，公民身份號碼：2114221989****6811，男，遼寧省建昌縣人，戶籍地址：遼寧省****。2020年11月30日，長春市雙陽區(qū)公安司法鑒定中心出具（長雙）公（法醫(yī)）鑒（尸）字［2020］050號法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書，鑒定意見：宋喜佳系被燒死亡。

王恒，公民身份號碼：2203191972****4253，男，吉林省公主嶺市人，戶籍地址：吉林省****。2020年11月30日，長春市雙陽區(qū)公安司法鑒定中心出具（長雙）公（法醫(yī)）鑒（尸）字［2020］051號法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書，鑒定意見：王恒系被燒死亡。

安德飛，公民身份號碼：2114221987****6814，男，遼寧省建昌縣人，戶籍地址：遼寧省****。2020年11月30日，長春市雙陽區(qū)公安司法鑒定中心出具（長雙）公（法醫(yī)）鑒（尸）字［2020］052號法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書，鑒定意見：安德飛系被燒死亡。

周立忠，公民身份號碼：2201251979****3010，男，吉林省雙陽區(qū)人，戶籍地址：長春市****。周立忠于11月6日被120急救車送往雙陽區(qū)醫(yī)院緊急處置后，轉往吉大一院進行治療。11月9日，經(jīng)搶救無效死亡。2020年11月30日，長春市雙陽區(qū)公安司法鑒定中心出具（長雙）公（法醫(yī)）鑒（尸）字［2020］053號法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書，鑒定意見：周立忠系被燒傷（70%TBSAⅢ度頭面頸、前后軀干、四肢和臀部）后，致低血容量性休克，重度吸入性損傷，電解質紊亂—低鉀血癥，多臟器衰竭死亡。

2. 受傷人員

楚玉新，公民身份號碼：2202211971****7418，男，吉林省永吉縣人，戶籍地址：吉林省****。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故直接經(jīng)濟損失：約820萬元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質

事故調查組對長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司“11?06”較大火災事故進行了全面調查，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調查取證、綜合分析，認定該事故發(fā)生的原因和事故性質。

（二）間接原因

長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司

（1）新建冷庫內部大量使用易燃物。長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司在新建冷庫內部大量使用易燃的聚氨酯泡沫作為保溫材料，是此次事故的主要可燃物，是火勢迅速蔓延擴大并導致人員傷亡的主要因素。

（2）安全生產(chǎn)主體責任不落實。長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司對安全生產(chǎn)工作長期不重視，未按照規(guī)定配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，未對新建冷庫作業(yè)現(xiàn)場進行安全管理；未按照規(guī)定對毛晨航等作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，特別是在新建冷庫已噴涂聚氨酯泡沫，存在火災事故隱患的情況下，未對毛晨航等人進行消防安全方面的教育培訓，未告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未對毛晨航等三名電焊作業(yè)人員是否持有特種作業(yè)操作證的情況進行審查，便安排其從事焊接作業(yè)等工作；未按照規(guī)定組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查，且未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。 

（3）非法占用土地進行違法建設。長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司以設施農(nóng)業(yè)項目為名申請使用設施農(nóng)業(yè)用地后，在未辦理用地審批的情況下，擅自改變附屬設施用地的土地用途，違法建設冷凍鹿產(chǎn)品的冷庫。

2.長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司法定代表人許彥光

作為長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司的主要負責人，未及時配備本單位安全生產(chǎn)管理人員；未對毛晨航等作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對新建冷庫作業(yè)現(xiàn)場的安全問題失管漏管，對存在的生產(chǎn)安全事故隱患未能及時消除。

3.毛晨航、胡利宏、陳玉林

毛晨航及其雇傭人員胡利宏、陳玉林安全生產(chǎn)意識淡薄，在未取得特種作業(yè)操作證的情況下，違規(guī)上崗作業(yè)，憑經(jīng)驗冒險蠻干，不能及時辨識風險點，缺乏有效的安全防范措施。 

（三）政府及有關職能部門存在的問題

1. 長春市雙陽區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局在雙陽區(qū)機構改革后，特別是在設施農(nóng)業(yè)用地備案工作下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府以后，長春市雙陽區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)設施農(nóng)業(yè)用地備案以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)對設施農(nóng)業(yè)用地項目的工程進度、質量、安全方面等監(jiān)管工作指導不力。

2.長春市雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府

鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府對長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司在未取得長春世鹿集團工廠化栽培黏玉米冷凍項目設施農(nóng)業(yè)用地備案手續(xù)的情況下的違法建設行為未及時發(fā)現(xiàn)，沒有采取有效措施制止違法建設行為；在長春世鹿集團有限公司取得設施農(nóng)業(yè)用地備案后，沒有對該公司設施農(nóng)業(yè)用地的建設和利用行為進行日常監(jiān)管和巡查，未及時發(fā)現(xiàn)該公司改變附屬設施用地用途的違法行為。

（四）事故性質

經(jīng)調查組認定，此事故性質為生產(chǎn)安全責任事故，事故類別為火災，事故等級為較大事故。

五、對事故單位和責任人的處理建議

（一）對事故單位及有關責任人員的處理建議

1. 對事故單位的處理建議

長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司，建議由長春市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第（一）項之規(guī)定，對其給予罰款的行政處罰。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領域失信行為開展聯(lián)合懲戒實施辦法》（安監(jiān)總辦[2017]49號）第二條第（一）項規(guī)定，建議將其納入聯(lián)合懲戒對象。對其以設施農(nóng)業(yè)項目為名申請使用設施農(nóng)業(yè)用地后，在未辦理用地審批的情況下，擅自改變附屬設施用地的土地用途，違法進行建設的行為，建議由雙陽區(qū)政府相關職能部門依法予以查處，取消其已取得備案的設施農(nóng)業(yè)用地項目。對于長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司在新建冷庫內部大量使用易燃的聚氨酯泡沫作為保溫材料，該聚氨酯泡沫保溫材料是否符合國家標準和相關行業(yè)標準的問題，建議由公安機關等部門另案處理。

2. 對有關責任人員的處理建議

（1）許彥光，長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司法定代表人，負責公司全面工作，其未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）項和第（五）項規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，建議由長春市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項之規(guī)定，對其給予罰款的行政處罰。對事故發(fā)生負主要責任，涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。

（2）毛晨航，系長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司新建冷庫南部排酸間中立柱安裝作業(yè)的組織者，其安全生產(chǎn)意識淡薄，在明知胡利宏、陳玉林未取得特種作業(yè)操作證的情況下，仍安排胡利宏、陳玉林從事焊接作業(yè)。對事故發(fā)生負主要責任，涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。

（3）胡利宏，長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司新建冷庫南部排酸間中立柱安裝的操作者，其安全生產(chǎn)意識淡薄，在未取得特種作業(yè)操作證的情況下，仍從事焊接作業(yè)，并直接引燃冷庫排酸間墻面上聚氨酯泡沫保溫材料，繼而引發(fā)火災。對事故發(fā)生負主要責任，涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。

（二）對公職人員的處理建議

依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務處分法》的有關規(guī)定，建議對相關責任人員作出如下處理：

1. 建議給予誡勉談話（3人）

（1）朱君寶，男，中共黨員，長春市雙陽區(qū)人民政府副區(qū)長，分管農(nóng)業(yè)農(nóng)村等工作。其對雙陽區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局在履行指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作開展不力，負有領導責任，建議由長春市紀委監(jiān)委給予其誡勉談話處理。

（2）劉福強，男，中共黨員，長春市雙陽區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局局長，負責局全面工作，重點抓黨建工作。對局履行指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)設施農(nóng)業(yè)用地備案及鄉(xiāng)鎮(zhèn)對設施農(nóng)業(yè)用地項目的工程進度、質量、安全方面等內容監(jiān)管工作指導職責履職不力，負有領導責任，建議由長春市紀委監(jiān)委給予其誡勉談話處理。

（3）于鵬，男，中共黨員，長春市雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長兼綜合服務中心主任，主管城鄉(xiāng)建設、國土等工作。自2020年3月分管鎮(zhèn)鄉(xiāng)建所工作，對分管的鄉(xiāng)建所在進行巡查工作期間，未及時發(fā)現(xiàn)長春世鹿集團工廠化栽培黏玉米冷凍項目在未取得備案手續(xù)（2020年8月初開始建設，2020年9月25日取得備案手續(xù)），對進行建設的違法行為負有直接領導責任，建議由長春市紀委監(jiān)委給予其誡勉談話處理。

2. 建議給予黨政紀處分（8人）

（1）胡晶波，男，長春市雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府綜合服務中心自然資源科工作人員，于2020年8月10日左右至10月初主持該科工作，此期間對科全面工作負責，是長春世鹿集團工廠化栽培黏玉米冷凍項目備案的現(xiàn)場踏查人及經(jīng)辦人，共去過該項目現(xiàn)場兩次，分別是踏查和現(xiàn)場測繪，在該項目建設期間，沒有進行日常的監(jiān)管，沒有進行巡查，負有責任，建議由長春市紀委監(jiān)委給予其政務記大過處理。

（2）李冰，男，中共黨員，長春市雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委書記，負責鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委全面工作(代管安全生產(chǎn)工作)。副鎮(zhèn)長王少允對長春世鹿集團工廠化栽培黏玉米冷凍項目備案的情況，直接向其口頭匯報過，其對鄉(xiāng)鎮(zhèn)涉及設施農(nóng)業(yè)用地的項目相關工作部署、督促履職不力，負有重要領導責任，建議由長春市紀委監(jiān)委給予其政務記大過處理。

（3）王柏軍，男，長春市雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合服務中心農(nóng)業(yè)服務科工作人員，從事農(nóng)業(yè)技術推廣工作（鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)站負責人崔馨予于2020年7月21日休產(chǎn)假，經(jīng)請示分管副鎮(zhèn)長王宏偉，把農(nóng)業(yè)工作交于王柏軍辦理）。王柏軍于2020年9月24日到長春世鹿集團工廠化栽培黏玉米冷凍項目新建廠址進行現(xiàn)場踏查，當時現(xiàn)場鋼架結構已經(jīng)建好，沒有采取有效措施阻止違規(guī)建設行為（2020年9月25日取得備案手續(xù)）。此項目備案后，未進行日常監(jiān)管和巡查，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司改變附屬設施用地用途的違法行為，建議由長春市紀委監(jiān)委給予其政務記大過處理。

（4）王宏偉，男，中共黨員，長春市雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，分管農(nóng)業(yè)農(nóng)村、水利、畜牧等工作。其為長春世鹿集團工廠化栽培黏玉米冷凍項目的設施農(nóng)業(yè)用地聯(lián)合匯簽單農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門意見簽字負責人，對項目的建設時間、建設期間改變申請用途不了解，建設進程不掌握，對下屬工作人員履職不力負有主要領導責任，建議由長春市紀委監(jiān)委給予其政務記過處理。

（5）王少允，男，中共黨員，長春市雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大主席，2020年3月至2020年10月9日分管招商引資和土地規(guī)劃、統(tǒng)計等工作，同意長春世鹿集團工廠化栽培黏玉米冷凍項目備案簽字的負責人，對此項目備案后，鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府自然資源科（原土地所）對長春世鹿集團有限公司申請的項目備案后沒有進行日常監(jiān)管，負有直接領導責任，建議由長春市紀委監(jiān)委給予其政務記過處理。

（6）高海朋，男，中共黨員，長春市雙陽區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟管理總站站長，在雙陽區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局代履行副局長職責，主管農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)相關工作，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)設施農(nóng)業(yè)用地工作指導不力，負有責任，建議由長春市紀委監(jiān)委給予其政務警告處理。

（7）雷雨，男，中共黨員，長春市雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，負責鎮(zhèn)政府全面工作。副鎮(zhèn)長王少允對長春世鹿集團工廠化栽培黏玉米冷凍項目備案相關工作只向李冰書記進行了口頭匯報，并沒有向鎮(zhèn)長匯報，導致其對此項目情況不了解，不掌握，負有領導責任，建議由長春市紀委監(jiān)委給予其政務警告處理。

（8）張鐵軍，男，中共黨員，長春市雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦民政助理，2016年7月任雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)建所所長，2020年10月9日調離崗位，在任鄉(xiāng)建所所長期間，負責全面工作。鄉(xiāng)建所對農(nóng)用地上非法建筑物有巡查職責。該所對長春世鹿集團工廠化栽培黏玉米冷凍項目在2020年9月25日取得備案手續(xù)之前的違法建設行為，巡查不力，負有責任，建議由長春市紀委監(jiān)委給予其政務警告處理。

同時，建議責令長春市雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和長春市雙陽區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向雙陽區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查；建議責令長春市雙陽區(qū)政府向長春市政府作出書面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）長春世鹿鹿業(yè)集團有限公司，要深刻汲取事故教訓，提高安全生產(chǎn)意識，牢固樹立“安全第一”的發(fā)展理念。要按照規(guī)定配備安全生產(chǎn)管理人員，要按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，要按照規(guī)定組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查，并采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

（二）長春市雙陽區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局，要深入貫徹落實安全生產(chǎn)“三個必須”要求，切實加強農(nóng)業(yè)農(nóng)村領域安全生產(chǎn)工作。針對本起設施農(nóng)業(yè)項目事故，暴露出新業(yè)態(tài)、新領域監(jiān)管層面急需加強完善的問題，要做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下層面設施農(nóng)業(yè)用地有關政策的培訓和貫宣工作，強化對鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府設施農(nóng)用用地備案工作的指導和服務；要加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)設施農(nóng)業(yè)用地備案以后設施農(nóng)業(yè)用地項目建設工程進度、質量、安全等方面監(jiān)管工作的指導。

（三）長春市雙陽區(qū)鹿鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，要全面落實屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責任；要深刻汲取本次事故教訓，舉一反三，組織開展安全生產(chǎn)隱患排查整治工作；針對設施農(nóng)業(yè)用地這種新業(yè)態(tài)、新問題，要加強對設施農(nóng)業(yè)用地項目的建設和土地利用行為進行跟蹤管理和日常巡查；要加強組織領導，開展“打非治違”工作，強化對非法占地和違法建設的日常監(jiān)管。

（四）長春市雙陽區(qū)人民政府，要嚴格落實《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》和《長春市“黨政同責、一崗雙責”的規(guī)定》，切實加強組織領導，統(tǒng)籌相關職能部門和屬地政府，落實好設施農(nóng)業(yè)用地建設和利用過程中的監(jiān)管責任。同時要舉一反三，強化舉措，在全區(qū)范圍內開展安全生產(chǎn)隱患排查整治和“打非治違”工作，并抓好整改落實，實現(xiàn)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉。