2021年4月6日15時4分許,我市轄區(qū)青龍街道辦事處云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約135萬元人民幣。
調(diào)查組按照“四不放過”的原則,依法對事故展開全面調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘查、監(jiān)控調(diào)閱、資料調(diào)閱和對相關(guān)人員進行詢問筆錄,查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定事故性質(zhì)和責任,提出對有關(guān)責任單位和責任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出事故防范和整改措施建議?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:1.事故發(fā)生單位:云南敬業(yè)鋼鐵有限公司;2.事故發(fā)生時間:2021年4月6日15時4分許;3.事故發(fā)生地點:云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產(chǎn)線11號軋機處;4.傷亡情況:事故致1人死亡。死者:趙**,男,47歲,已婚,身份證號碼:***,戶籍所在地:***;7.事故造成的直接經(jīng)濟損失:約135萬元人民幣。云南敬業(yè)鋼鐵有限公司成立于2020年4月9日,注冊地位于云南省昆明市安寧市青龍街道恒安路36號,法定代表人為馬文軍(男,59歲,身份證號:***,戶籍所在地:***),公司類型為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),經(jīng)營范圍包括煉鋼;軋鋼;煉鐵;金屬及金屬礦、非金屬礦及制品的銷售;貨物及技術(shù)進出口業(yè)務;鋼材制品的加工及銷售;機械設(shè)備租賃;房屋租賃服務。三、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況2021年4月6日15時04分許,云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線材生產(chǎn)線11號軋機處,軋制工趙**(死者)在未停機情況下,翻越軋制生產(chǎn)線進入11號軋機傳動軸區(qū)域,封**看到后大聲喊叫試圖制止趙**翻越軋機,但趙**未停止翻越軋線。趙**爬上11號軋機后被快速轉(zhuǎn)動的傳動軸卷入,致使其全身多處復合性損傷。事故發(fā)生后,封**和張**通過對講機通知主控室停車,并通知線材事業(yè)部部長秘**到現(xiàn)場。15時20分許,秘**和陳**趕到事故現(xiàn)場,秘**讓陳**聯(lián)系了公司的救護車,并讓封**用行車將11號軋機防護罩吊離,張**、李*從主控室取來擔架,封**、仁**、張**、李*、董**將趙**抬上擔架并送上救護車,送往安寧市人民醫(yī)院救治,經(jīng)搶救無效死亡。趙**違章操作,在11號軋機未停機的情況下,翻越軋制生產(chǎn)線進入11號軋機傳動軸區(qū)域,被軋機快速轉(zhuǎn)動的傳動軸卷入,致使其全身多處復合性損傷,經(jīng)搶救無效死亡。1.云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對員工的“三違”行為管理寬松軟,對發(fā)現(xiàn)的“三違”行為,大部分僅進行教育,未按照公司《三違安全管理考核辦法》進行嚴格處罰和考核,導致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止。2.軋鋼事業(yè)部部長秘**,未按公司相關(guān)安全管理規(guī)定定期開展隱患排查治理;在公司提供的《安全隱患治理臺賬》(軋鋼車間)中顯示,序號為36、40的隱患項目未如實填寫和記錄復查時間、結(jié)果和簽字。3.軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會議記錄》(乙班)流于形式、弄虛作假。每次班前、班后會議記錄內(nèi)容雷同,事故發(fā)生后仍有死者參加會議的簽字記錄。(一)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司未如實記錄安全生產(chǎn)事故隱患排查治理臺賬,對“三違”行為管理寬松軟,導致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止;公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度落實不到位,軋鋼事業(yè)部未按公司相關(guān)安全管理規(guī)定定期開展隱患排查治理,軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠班前、班后會議記錄》(乙班)流于形式、弄虛作假,對該起事故的發(fā)生負主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第四款〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案,如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況?!场⒌谌藯l第一款〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄,并向從業(yè)人員通報〕、第四十一條〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施〕以及《云南省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款〔生產(chǎn)經(jīng)營單位應當按照規(guī)定推進安全生產(chǎn)標準化建設(shè)并持續(xù)規(guī)范運行,建立健全并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,落實安全生產(chǎn)責任制,明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容,并嚴格監(jiān)督和考核?!车囊?guī)定。參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》(安監(jiān)總政法〔2010〕137號)關(guān)于對事故責任單位處罰的分階段劃分標準,根據(jù)《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第31號)第十五條的規(guī)定,云南敬業(yè)鋼鐵有限公司已經(jīng)達到從重處罰的情形。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項〔發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;〕的規(guī)定,建議由安寧市應急管理局依法對云南敬業(yè)鋼鐵有限公司給予人民幣35萬元(大寫:叁拾伍萬元整)罰款的行政處罰。(二)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司安環(huán)部部長田**,對員工的“三違”行為管理寬松軟,對發(fā)現(xiàn)的“三違”行為,大部分僅進行教育,未按照公司《三違安全管理考核辦法》進行嚴格處罰和考核,導致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止。以上行為違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員除履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責外,還應當履行下列職責:(一)督促落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;〕的規(guī)定,依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本條例第十七條規(guī)定職責的,責令限期改正;導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,暫?;蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格;構(gòu)成犯罪的,依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任〕的規(guī)定,建議依法撤銷田**的《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。(三)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長秘**,未按公司《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度》的要求開展軋鋼事業(yè)部的隱患排查治理工作;安全生產(chǎn)事故隱患排查不全面深入,未及時消除安全生產(chǎn)事故隱患;《軋鋼廠班前、班后會議記錄》(乙班)流于形式、弄虛作假;在將受傷人員救出后,私自繼續(xù)組織開車生產(chǎn),未對事故現(xiàn)場進行有效地保護。對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項、第(五)項〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責:(二)組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓,如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況;(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進安全生產(chǎn)管理的建議;〕、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院第493號令)第十六條〔事故發(fā)生后,有關(guān)單位和人員應當妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù),任何單位和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關(guān)證據(jù)。因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因,需要移動事故現(xiàn)場物件的,應當做出標志,繪制現(xiàn)場簡圖并做出書面記錄,妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。〕以及《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員除履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責外,還應當履行下列職責:(一)督促落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;〕的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條〔生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的,責令限期改正;導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,暫?;蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格;構(gòu)成犯罪的,依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任〕的規(guī)定,建議由云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對其進行撤職處理,將處理結(jié)果報安寧市應急管理局備案。依據(jù)《應急管理部、公安部、最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應急〔2019〕54號)第三條及《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》(法釋〔2015〕22號)第六條第(一)項的規(guī)定,云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長秘**的行為涉嫌犯罪,建議同時移交安寧市公安局依法追究刑事責任。(四)趙**安全意識淡薄,違章操作,導致事故發(fā)生,對該起事故負有直接責任,鑒于其事故中已死亡,建議不再追究其相應責任。(五)結(jié)合事故調(diào)查的經(jīng)過以及結(jié)果,根據(jù)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”的原則,建議提請昆明市應急管理局依法撤銷馬文軍的《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》,同時要求云南敬業(yè)鋼鐵有限公司嚴格按照公司內(nèi)部管理規(guī)定對該起事故的相關(guān)責任人員進行調(diào)查處理,并將處理結(jié)果報安寧市應急管理局備案。