重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦 “9·27”重大火災事故調查報告
重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦
“9·27”重大火災事故調查報告
9月27日0時20分，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦井下二號大傾角膠帶運煤上山發(fā)生重大火災事故，造成16人死亡、42人受傷，直接經濟損失2501萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，習近平總書記作出重要批示，韓正副總理、劉鶴副總理、王勇國務委員等領導同志分別作出批示。應急部黨委書記黃明、國家煤監(jiān)局局長黃玉治進行視頻指揮調度，國家煤監(jiān)局副局長宋元明率工作組趕赴現場指導救援處置工作。重慶市委、市政府堅決貫徹落實習近平總書記重要批示精神，陳敏爾書記、唐良智市長第一時間率有關市領導和市級有關部門趕赴現場指揮救援，多次研究部署事故調查及加強全市安全穩(wěn)定相關工作。
依據國家有關法律法規(guī)，成立了重慶煤監(jiān)局為組長單位，市應急局、市公安局、市國資委、市能源局、市總工會和綦江區(qū)政府為成員單位，并聘請有關專家參與的事故調查組，具體負責事故調查工作。重慶市紀委監(jiān)委成立了松藻煤礦“9·27”重大安全事故審查調查組，同步開展相關工作。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、取樣檢測、調查取證、調閱資料、人員問詢、專家論證等，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失等，認定了事故性質和事故責任，提出了對事故單位處理及防范措施建議，重慶市紀委監(jiān)委提出了對有關責任人員的處理意見。
一、事故煤礦概況
(一)礦井基本情況
重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦(以下簡稱松藻煤礦)位于重慶市綦江區(qū)，隸屬于重慶市能源投資集團有限公司(以下簡稱重慶能投集團)所屬重慶能投渝新能源有限公司(以下簡稱渝新能源公司)，經濟性質為國有?，F有員工1697人，核定生產能力110萬噸/年，2020年計劃生產原煤100萬噸，1—9月生產原煤78.65萬噸。事故發(fā)生前煤礦處于正常生產狀態(tài)，屬證照齊全的生產礦井。
煤礦配備有黨委書記、礦長、黨委副書記、總工程師、生產副礦長、安全副礦長、機電副礦長、經營副礦長，配備了生產、技術、安全、通風、抽采、機電、地測副總工程師。設置有生產技術科、安全監(jiān)察科、通風科(下設防突組)、瓦斯抽采科、地質測量科、機電運輸科、調度室等7個安全生產科室，設有5個采煤隊、5個掘進隊、機電一隊、機電二隊、運輸隊、通風隊、抽采隊、準備隊等16個基層連隊，制定了各職能科室和基層連隊負責人崗位責任制，明確了安全生產工作職責。
(三)礦井開采條件
松藻煤礦井田面積14.8612 k㎡，開采K1、K2b、K3b煤層，傾角20°—40°，屬無煙煤。K1平均煤厚0.97m、K2b平均煤厚0.56m、K3b平均煤厚2.49m;現有可采儲量3946萬噸，剩余服務年限25.6年;礦井為煤與瓦斯突出礦井，2019年測定礦井相對瓦斯涌出量64.42m/t、絕對瓦斯涌出量122.94m/min;開采煤層為自燃煤層，煤塵無爆炸危險性。
(四)開拓部署及生產系統(tǒng)現狀
礦井開拓方式為平硐斜井混合開拓，各水平主要巷道布置在K1煤層以下茅口巖層中，通過階段巷道、石門依次進入各煤層，布置采區(qū)和工作面。礦井共劃分3個水平：一水平+335m、二水平+100m、三水平–300m。目前，一水平及二水平一采區(qū)已回采完畢，生產區(qū)域集中在二水平二采區(qū)及三水平。礦井布置有5個綜采工作面，分別為二水平二采區(qū)2324-1工作面、三水平一采區(qū)3311N工作面和3213S工作面、三水平二采區(qū)3222S工作面、三水平三采區(qū)3231S工作面。
礦井通風方式為兩翼對角式，通風方法為抽出式，總進風量20890m/min、總回風量21698m/min?，F有4個進風井和2個回風井。采用三級排水系統(tǒng)。原煤采用帶式輸送機連續(xù)化運輸，通過采面運輸巷、各區(qū)段巷、大傾角運煤上山到二水平運煤大巷，經主斜井、棧橋至地面煤倉。矸石采用串車提升。礦井安裝有KJ90X型煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、KJ69N型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。礦井壓風自救系統(tǒng)供風取自地面和三水平壓風機房。調度總機為510門KTJ113型調度交換機，其中地面50門、井下460門。
二、事故區(qū)域情況
(一)事故地點情況
事故地點位于二號大傾角膠帶運煤上山，該上山斜長919m、傾角28°、斷面12.032㎡。服務于三水平一、二、三采區(qū)，具體有3222S采煤工作面、3231S采煤工作面、3311N采煤工作面、3213S采煤工作面、3233N運輸巷掘進工作面、3312N回風巷掘進工作面、3312N運輸巷掘進工作面。
該運煤上山安裝焦作市科瑞森機械制造有限公司生產的DTC100/35/2450S型膠帶輸送機(適用于30°以下的大傾角巷道，符合設計規(guī)范)，使用沈陽沈橋膠帶制造有限公司生產的ST/S 2500-1000×(8+7.2+8)型號鋼絲繩芯阻燃花紋輸送帶。
該輸送機卸載滾筒下方安設有堆煤傳感器、上方安設有灑水裝置，沿線安設有語音通訊信號裝置、拉線急停閉鎖裝置，機頭和機尾等處安設有跑偏傳感器，驅動滾筒下風側10m處安設有煙霧傳感器，驅動滾筒、改向滾筒及盤式制動器安設有溫度傳感器，驅動滾筒上方安設有電動閥灑水裝置，驅動滾筒附近安設有速度傳感器，+5m煤倉受煤點處安設有撕裂保護，機尾張緊小車上方安設有張緊力下降限位保護。
經專家分析，煙霧傳感器未報警的原因為傳感器的通訊線纜在達到報警值之前被高溫氣流燒壞，或者在事故前已經失效。其它保護裝置在火災中燒毀，不能查證在事故中是否發(fā)揮作用。
(二)現場勘查情況
1.通風構筑物破壞情況。二號大傾角膠帶運煤上山回風與+175m進風大巷聯絡巷安設兩道金屬骨架木質風門，兩道風門間距19m。第一道風門高和寬均為2.5m，距+175m進風大巷2m，風門完好，未見過火痕跡，被火風壓沖開后緊貼巷壁;第二道風門位于二號大傾角膠帶運煤上山回風30m處，燒毀僅剩金屬骨架。二號大傾角膠帶運煤上山回風控風墻過火痕跡明顯，墻體受損。二號大傾角膠帶輸送機控制硐室與+100m轉運膠帶聯絡巷風門材質為金屬鐵皮，距+100m轉運膠帶5m，風門高3.1m，寬2.7m，風門上方開有1.5m(寬)×0.4m(高)風窗，風流反向后進入+100m轉運膠帶并向+100m茅口巷方向運移至N3運煤上山，導致該處膠帶司機遇難。
2.二號大傾角膠帶、控制硐室、+100m轉運膠帶巷及+5m給煤機燒毀情況。機頭硐室處膠帶燃燒只剩下鋼絲繩，膠帶燒完(鋼絲裸露、斷開);+5m聯絡巷上方18m處膠帶接頭斷開，膠帶燒完(鋼絲裸露、斷開);主動滾筒包覆層炭化，膠帶機頭硐室機油桶完好，大傾角膠帶巷線纜表面橡套燒失，露出鎧裝層，灑水裝置燒毀;+100m轉運膠帶巷膠帶燒毀100余m，僅見膠帶鋼架。
3.二號大傾角膠帶運煤上山控制系統(tǒng)燒毀情況。帶式輸送機驅動硐室內綜合保護控制器等裝置全部燒毀;帶式輸送機煙霧傳感器、溫度傳感器、防撕裂傳感器、防打滑傳感器、防跑偏傳感器、堆煤傳感器、輸送機灑水裝置、語音信號通信裝置、拉線急停閉鎖裝置、斷帶抓捕裝置、輸送機視頻攝像頭、驅動滾筒灑水裝置等均被燒毀;驅動硐室內電源開關電纜表面碳化;輸送機鋼絲繩芯在線檢測儀燒毀。
4.事故區(qū)域管線及CO傳感器燒毀情況。+175mN1#石門處電纜線盒燒毀;2324-1采煤工作面進風安裝有風速風向傳感器、高低濃度甲烷傳感器、一氧化碳傳感器，傳感器因工作面停電而停止運行，未見損壞;二號大傾角膠帶巷與+5m主要進風巷交叉口煙熏痕跡明顯，監(jiān)控線纜燃燒炭化痕跡明顯。
5.二號大傾角膠帶運煤上山起火點及附近情況。–75m聯絡巷上方25m回程托輥處線纜未見明顯過火，回程膠帶鋼絲繩斷裂、燃燒痕跡明顯;火源點膠帶燃燒痕跡分界線明顯，火源點上方膠帶擋煤護板(膠帶板)燃燒痕跡分界線明顯;原躲身硐室(膠帶側)2.5m(長)×1.8m(高)×2m(深)，未見可燃物;現場勘查發(fā)現起火點位于–75m聯絡巷上方25m，附近有4根回程托輥卡死，其中3根被磨穿的回程托輥中2根內部沉積粉煤，1根內部無積塵、無水、無渣(內部積塵被燒失，確認為起火點)，另1根上表面有被磨平情況?；爻掏休佉?guī)格尺寸為：133×1150，管徑133mm，壁厚4mm，材質為20#鋼管;–75m聯絡巷到+5m聯絡巷區(qū)間大傾角運煤上山內膠帶輸送機巷幫和膠帶下方，大量煤矸堆積;起火點回程托輥上方5m處為上、下行膠帶斷開位置，斷開位置以上行膠帶燃燒后僅剩鋼絲繩，上、下行膠帶鋼絲繩斷口明顯;上行膠帶斷落后，下端掉到–150m聯絡巷附近擠壓堆積，下方膠帶未燃燒;下行膠帶掉落到–75m聯絡巷位置以下，下段下行膠帶未燃燒;起火點回程托輥內側鋼絲繩橡套有明顯小缺口，該處正對一躲避硐室，硐室內可燃雜物均無燃燒、過火痕跡，該處以上5m內燃燒過火情況明顯存在分界痕跡。
6.事故區(qū)域壓風自救系統(tǒng)及壓縮氧自救器情況。+175m進風大巷N2#副石門至2324-1采煤工作面膠帶運輸巷機頭為2324-1采煤工作面進風及膠帶運輸，現場未見燃燒痕跡，該工作面及石門區(qū)域每隔50m安設一組壓風自救裝置，每組5或6個，其中一組裝置中兩個呼吸器管路扭接無壓風，其余呼吸器能正常使用;2324-1采煤工作面進風石門發(fā)現5臺ZYX45隔絕式壓縮氧自救器已使用，4臺未打開使用;現場未見N3運煤上山燃燒痕跡，安設有壓風自救裝置，+100m轉運膠帶巷風流反向后進入+100m茅口巷運移至N3運煤上山導致該處膠帶司機遇難。
7.其他情況。二號大傾角膠帶巷–75m—–225m段未見燃燒痕跡，僅見底板部分浮煤浮矸，機尾堆積下滑的未著火膠帶磨損痕跡明顯，膠帶巷浮煤浮矸堆積，–75—+5m段尤其突出;–225m機尾段未見燃燒痕跡，僅見底板部分浮煤浮矸;膠帶因斷裂下滑至機尾，導致機尾座下滑10余m;現場可見膠帶磨損痕跡。
(三)輸送機膠帶情況
經查《產品買賣合同》，該運煤上山使用沈陽沈橋膠帶制造有限公司生產的ST/S 2500–1000×(8+7.2+8)型號鋼絲繩芯阻燃花紋輸送帶，煤礦安全標志證書編號MIB070213，有效期為2015年6月30日至2020年6月30日。該膠帶于2018年7月27日購買，于2019年1月5日投入使用，至事故發(fā)生時已使用20個月。
事故發(fā)生后，事故調查組在事故現場對二號大傾角膠帶運煤上山–75m以下未燃燒的部分裁取2份樣本，委托國家煤礦防塵通風安全產品質量監(jiān)督檢驗中心鑒定膠帶的合格性能。其中一份樣本檢驗報告(No. DF20206401)結果為“滾筒摩擦試驗”不合格，另一份樣本檢驗報告(No. DF20206402)結果為“滾筒摩擦試驗”“酒精噴燈燃燒試驗”不合格。
(四)事故區(qū)域概況
事故受災區(qū)域及波及范圍主要包括2324-1采煤工作面、二采區(qū)N3#運煤上山、三水平二號大傾角膠帶運煤上山、三水平三采區(qū)+5mS邊界石門及+5m主要進風巷、三水平二號大傾角膠帶運煤上山+5m煤倉、–75m煤倉、–150m煤倉及聯絡巷。
事故死亡人員主要為2324-1采煤工作面作業(yè)人員。該采面開采K3b煤層，屬于被保護層工作面，位于二水平二采區(qū)+175m至+240m區(qū)段的N2#下座石門至N4#石門之間，走向長度572m，傾斜長度133—141m，平均138m，煤層傾角33—35°，平均34°，煤厚2.0—3.3m，平均2.5m。該工作面具有獨立的通風系統(tǒng)，全負壓U型通風，安設有CH和CO傳感器，在進風巷安設有6組壓風自救器。自2019年11月開始回采，至2020年9月26日，工作面回風巷剩余65m、運輸巷剩余42m。事故當班(2020年9月26日22時至27日6時)，2324-1采煤工作面出勤18人，9月26日21時入井。該班值班隊干高林平、跟班隊干林洪軍和白朝海，主要工作是割煤、調整工作面支架。
三、煤礦上級公司情況
(一)重慶能投集團
重慶能投集團由原重慶煤炭(集團)有限公司、重慶市建設投資公司、重慶燃氣集團有限責任公司，于2007年整合組建而成，是集能源投資、開發(fā)、建設、運營、服務為一體的大型市屬國有重點企業(yè)。
集團公司設有董事長、總經理、監(jiān)事會主席、副總經理、財務總監(jiān)、工會主席、紀委書記等10名領導班子成員，其中安全副總經理1名，分管安全和科技工作;配備有2名副總工程師，1名分管安全工作，1名分管科技工作;設置了安全監(jiān)督管理部，定員10名、在崗10人，負責集團安全監(jiān)督管理和科技信息化管理工作。集團公司下設渝新能源公司、商貿有限公司等15家子、分公司。
(二)渝新能源公司
1.公司由來。2017年9月7日，重慶市國有企業(yè)和完善基本經濟制度專項改革小組第7次全體會議審議通過了重慶能投集團《深化改革轉型發(fā)展方案》。2017年12月28日，重慶市國資委《關于同意設立重慶能投渝新能源有限公司的批復》(渝國資〔2017〕687號)批準重慶能投集團設立渝新能源公司。
2.公司性質及所屬企業(yè)。渝新能源公司是一家國有法人獨資公司，注冊資本30億元，是集煤炭、電力生產和銷售為一體的新型綜合能源企業(yè)，現有清潔能源公司、松藻電力公司、售電公司和12個生產煤礦(含松藻煤礦)等25家生產經營單位。煤炭產能1030萬噸/年。
3.公司持證情況。2017年12月28日取得營業(yè)執(zhí)照，營業(yè)期限2017年12月28日至永久，法定代表人楊祖洪，企業(yè)統(tǒng)一信用代碼91500222MA5YPXJC27。2018年5月18日取得安全生產許可證，編號(渝)MK安許證字〔2018〕1800001。
4.公司機構設置和人員配備。公司配備了董事長、總經理、監(jiān)事會主席、紀委書記、工會主席和副總經理等共10名領導班子成員，設置了綜合辦公室、生產技術部、機械動力部、安全監(jiān)督管理部等17個機關工作機構，下設3個片區(qū)安全管理中心。
(三)松藻安全管理中心
1.中心的由來和職能職責定位。松藻安全管理中心前身為2018年1月設立的松藻管理中心。2020年1月，變更為松藻安全管理中心(以下簡稱松藻中心)。所轄范圍內的煤礦有松藻煤礦、打通一礦、石壕煤礦、渝陽煤礦、逢春煤礦5對礦井，核定生產能力共計650萬噸/年。2020年3月，渝新能源公司印發(fā)的《關于安全管理中心授權定位、所轄范圍及職能職責的通知》(渝新能源發(fā)〔2020〕159號)明確，松藻中心經渝新能源公司授權，作為公司派駐的區(qū)域性安全監(jiān)管機構，代表公司行使安全監(jiān)管職能職責，是公司內部對轄區(qū)煤礦安全監(jiān)管的主體，對本轄區(qū)煤礦安全負監(jiān)管責任。
2.中心的機構設置和人員配備。中心現有在編人員26人，下設3個處，其中：綜合處7人，主要負責督促所轄煤礦安全管理機構設置、人員配備、基礎資料管理、應急救援、安全培訓、綜合辦公等;監(jiān)管一處7人，負責采掘頂板、機電運輸、雨季“三防”安全監(jiān)管;監(jiān)管二處8人，負責“一通三防”、地測防治水安全監(jiān)管。
四、事故發(fā)生、報告、搶險救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經過
9月27日夜班，礦井374人入井，安全副礦長陳治昆下井帶班。事故當班，機電一隊安排桂煥學等7人在二號大傾角膠帶運煤上山–150m至–75m段安裝溜槽、清理浮煤，鄧小彬負責二號大傾角膠帶輸送機運轉監(jiān)護。事故當班井下其它主要作業(yè)地點有：2324-1、3231S、3222S、3213S等4個采煤工作面割煤作業(yè)，3311S采煤工作面安裝作業(yè)，3311N采煤工作面施工錨網梁索、補設擋矸網等預處理作業(yè);五六區(qū)主要回風巷、三號人行下山上平巷等11個地點掘進作業(yè);3223N運巷9#鉆場、3232N風巷3#鉆場等8個地點施工瓦斯抽采鉆孔作業(yè)。
9月26日22時34分，二號大傾角膠帶開機運行。27日0時19分，二號大傾角膠帶輸送機運轉監(jiān)護工鄧小彬(在事故中死亡)發(fā)現膠帶存在問題(電話錄音中未說明具體問題)，電話通知地面集控中心值班員張娜停止二區(qū)大傾角膠帶運行。0時20分，向機電一隊值班副隊長王安偉電話報告二號大傾角運煤上山下方正在冒煙，將前去查看。0時21分，通風調度值班員孫春苗聽見安全監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出報警語音，發(fā)現+5m煤倉上口CO超限達154ppm并快速上升至1000ppm，即向礦調度值班員余吉斌報告，余吉斌隨即電話通知集控中心值班員張娜停止大傾角膠帶輸送機運行(此前已停機)。其看見監(jiān)控+5m轉載點視頻呈白霧狀，立即電話詢問在+5m煤倉上口附近檢修采煤二隊(3231S采面)液壓泵的司機曹東。曹東目視有黑色煙霧從+5m煤倉涌出至3231S采煤工作面，同時聽見+5m煤倉上口的CO傳感器持續(xù)報警，便在電話中告知“CO超標”后中斷通話，立即打電話通知采煤二隊(3231S采面)撤人，但由于采煤二隊電話無人接聽，遂用語音信號機通知工作面撤人。此后，井下工人桂煥學在–150m電話匯報二號大傾角膠帶運煤上山中上部有明火，余吉斌安排其迅速聯絡跟班隊干撤人，同時向值班調度長梁邦彬報告了事故情況。梁邦彬接到電話報告后，立即趕到調度室指揮余吉斌通知井下所有區(qū)域撤人，并依次向值班礦領導張澤、機電副礦長邱伍清、礦長李其綱等人電話報告事故情況。余吉斌向梁邦彬報告事故后，電話通知距離采煤二隊3231S采面最近的液壓泵司機曹東迅速通知撤人，但由于電話已無人接聽，遂撥打采煤二隊工作面電話，此時正在回風巷的工人張波接到電話后迅速和工友撤離。余吉斌向井下帶班礦領導陳治昆電話報告事故后，連續(xù)撥打采煤三隊(2324-1工作面)電話，但由于一直無人接聽，遂緊急通知采煤三隊地面值班人員電話通知工作面撤人，隨后相繼通知井下其它區(qū)域撤人，并召請松藻礦山救護大隊到礦救援。0時40分至1時，礦領導及相關部門負責人先后趕到調度室，成立了事故救援指揮部，啟動應急救援預案，清點井下人員，準備井下人車等應急救援工作。截至9月27日10時15分，事故當班入井的374人中358人陸續(xù)從5號進風井、+335m主平硐出井;截至13時51分，16名遇難者全部運送至地面。
(二)事故報告經過
松藻煤礦于1時09 分向松藻安全管理中心、1時20分向渝新能源公司報告事故情況，于5時20分向渝南監(jiān)察分局、5時28分向綦江區(qū)應急局報告事故情況。
渝新能源公司于3時10分向重慶能投集團、于4時41分向重慶煤礦安監(jiān)局報告事故情況。重慶能投集團于4時51分分別向重慶煤礦安監(jiān)局和市應急局、于5時06分向市國資委、于6時23分向市委、市政府報告事故情況。
按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第二章第九條：“單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產監(jiān)督管理部門和負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門報告”的要求，松藻煤礦沒有在規(guī)定時限內報告事故。
(三)搶險救援情況
2020年9月27日1時05分，渝新能源公司松藻礦山救護大隊值班員唐誼接到松藻煤礦調度員余吉斌的事故召請電話，松藻大隊大隊長穆安彬立即帶領3個救護小隊23名指戰(zhàn)員趕赴松藻煤礦。1時30分，第一批3個小隊入井偵查搜救;2時40分，在+5m進風巷2#人行上山吊掛人車處發(fā)現7名遇險人員，救護隊員立即開展緊急救治，并于4時10分將傷員搬運出井。隨后，救援指揮部組織松藻、南桐礦山救護大隊共15個小隊分三批先后入井到達–75 m 標高二號大傾角皮帶運煤上山及相鄰區(qū)域，從下往上開展滅火搜救, 先后搜救、組織撤離78人安全出井。7時35分，成功關閉+175m茅口巷與2#大傾角運煤上山聯絡巷的風門，在+175m茅口巷偵查發(fā)現3名遇難人員;8時05分，在+175m茅口巷膠帶輸送機機頭以南發(fā)現1名遇難人員;其后在+175m茅口巷2#石門皮帶巷發(fā)現10名遇難人員和1名遇險人員，遇險人員于10時15分運送出井。12時30分，在二號大傾角膠帶上山+5m至+80m段搜尋到1名遇難人員;12時42分，在二區(qū)+100mN3#皮帶上山機頭處搜尋到1名遇難人員。至此，所有被困人員全部搜尋完畢。13時51分，救護隊將遇難的16名礦工全部運送出井，事故現場搶險救援工作結束。
此次事故救援共出動松藻和南桐2支救護大隊共18個小隊、130名救護指戰(zhàn)員，經過12小時46分全力滅火、救援，共搜救和組織撤離遇險人員86名，搜救遇難人員16名。
(四)事故傷亡情況
經調查核實，事故共造成16人死亡、42人受傷。根據2020年10月17日重慶市綦江區(qū)公安局物證鑒定所出具的《鑒定書》〔綦公鑒(病理)〔2020〕0034〕，死者鄧小彬尸體符合生前燒死，其他15名人員尸體符合一氧化碳中毒死亡。
(五)善后處理情況
事故發(fā)生后，截至2020年10月6日，16名遇難礦工善后事宜已全部處理完畢;受傷人員中38人已出院、住院4人病情平穩(wěn)，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。
五、事故原因和性質
(一)事故直接原因
松藻煤礦二號大傾角運煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點–63.3m標高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內部沉積粉煤;磨損嚴重的膠帶與起火點回程托輥滑動摩擦產生高溫和火星，點燃回程托輥破口內積存粉煤;膠帶輸送機運轉監(jiān)護工發(fā)現膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運行，緊急停機后靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風，火勢增強，引起膠帶和煤混合燃燒;火災燒毀設備，破壞通風設施，產生的有毒有害高溫煙氣快速蔓延至2324-1采煤工作面，造成重大人員傷亡。
(二)事故間接原因
1.礦井重生產輕安全。松藻煤礦二號大傾角膠帶于2019年1月更換投入使用，該皮帶實際使用了1年零8個月就磨損嚴重，該皮帶承擔礦井4個回采工作面的煤炭運輸任務，為不影響礦井正常生產，該礦計劃在國慶節(jié)停產檢修期間更換。2020年9月2日，機電一隊隊長通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向煤礦機電副礦長、機電副總工程師、機電運輸科科長等相關人員書面報告了二號大傾角膠帶巷浮煤多，回程托輥、上托架損壞變形嚴重等問題和隱患，但相關人員并未立即回復。9月3日，機電一隊隊長通過煤礦OA辦公系統(tǒng)向礦長反映相關問題和隱患后，機電一隊隊長和支部書記又當面向機電副礦長、礦長報告了上述問題和隱患。9月5日，煤礦礦長召集機電副礦長等到二號大傾角膠帶運煤上山召開現場會，決定對二號大傾角膠帶運煤上山進行整治，但要求整治工作不能影響膠帶運煤;9月6日，機電副礦長再次到現場召開會議，研究落實整改工作。但礦級領導紅線意識缺失、重生產輕安全，均未實施停產整治，致使膠帶機巷隱患未徹底消除，導致事故發(fā)生。
2.礦井安全管理混亂。二號大傾角運煤上山膠帶防止煤矸灑落的擋矸棚日常維護不及時，變形損壞，導致皮帶運行中灑煤嚴重，又未及時清理，造成皮帶下部煤矸堆積多、掩埋甚至卡死回程托輥，少數回程托輥被磨平、磨穿，已磨損嚴重的皮帶與卡死的回程托輥滑動摩擦起火;松藻煤礦沒有按規(guī)定檢查皮帶下方的浮煤堆積、金屬擋矸棚損壞等情況，業(yè)務保安不到位。對該皮帶巷長期存在的問題，煤礦安全檢查人員未及時發(fā)現消除隱患，致使皮帶長時間“帶病”運行。應急救援裝備可靠性差，經事故區(qū)域現場勘查，壓風自救裝置存在面罩供氣管過軟，易老化、扭結等情況，1組壓風自救裝置供氣管路有積水;已使用的12臺壓縮氧自救器中，1臺開關損壞，3臺漏氣，2臺壓力表損壞。
3.松藻安全管理中心安全監(jiān)督管理責任不落實。安全風險分析辨識和評估不全面，未對礦井膠帶輸送機膠帶火災風險進行分析研判。對礦井安全監(jiān)督管理不到位，隱患排查治理不深入，安全檢查不全面、針對性不強，今年以來，松藻中心對松藻煤礦開展檢查90次，均未到二號大傾角運煤上山檢查。渝新能源公司所屬其它煤礦發(fā)生膠帶輸送機斷帶事故后，公司在事故通報中要求中心將鋼絲繩芯膠帶輸送機納入督查范圍，但中心未按公司通報要求對二號大傾角運煤上山鋼絲繩芯膠帶輸送機進行檢查。
4.渝新能源公司安全管理弱化。公司業(yè)務部門和安全管理中心管理職責不清晰，權責不統(tǒng)一，造成安全責任不落實。近年來事故多發(fā)，吸取事故教訓不深刻，未采取有效措施加強和改進煤礦安全生產工作。機運安全管理制度不完善，未認真督促煤礦全面開展隱患排查治理，致使膠帶輸送機浮煤矸堆積、托輥損壞、膠帶磨損嚴重等隱患未及時消除。公司所屬其它煤礦發(fā)生膠帶輸送機斷帶、斷軸事故后，雖然下發(fā)了事故通報，但未舉一反三全面排查整治膠帶輸送機事故隱患。
5.重慶能投集團督促煤礦安全生產管理責任落實不到位。集團對煤礦安全實行四級管理，職能交叉、職責不清，責任落實層層弱化;近年來煤礦事故多發(fā)，吸取事故教訓不深刻，未按集團規(guī)定正常召開安全生產例會，未認真分析解決安全生產被動局面的系統(tǒng)性問題和深層次矛盾;對渝新能源公司煤礦安全工作疏于管理，對近年來發(fā)生的重傷或者重大非傷亡及以上事故未按照集團規(guī)定對二級公司進行通報問責。經營指標下達不合理，礦井生產頭面多。
6.帶式輸送機使用的膠帶質量不合格。經對事故地點的膠帶取樣送檢和對膠帶采購環(huán)節(jié)專項調查，該膠帶為假冒偽劣產品;重慶能投集團物資有限責任公司存在物資采購制度不健全、采購詢價和交貨驗收違規(guī)等問題。
7.屬地管理及監(jiān)管監(jiān)察工作效能不高。對重慶能投集團吸取事故教訓不深刻、安全責任逐級弱化等問題督促不夠，督促指導煤礦企業(yè)安全風險研判和隱患排查治理不夠全面，推動煤礦企業(yè)落實安全生產主體責任不夠有力。
(三)事故性質
經調查認定，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦“9·27”重大火災事故是一起生產安全責任事故。
六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
對于在事故調查中發(fā)現的有關地方黨委政府、相關部門和國有企業(yè)公職人員履職方面的問題，已移交重慶市紀委監(jiān)委松藻煤礦“9·27”重大安全事故審查調查組。對于有關人員的黨紀政紀處分和有關單位的處理意見，由重慶市紀委監(jiān)委提出;涉嫌刑事犯罪人員，由重慶市紀委監(jiān)委移交司法機關處理。對事故責任單位和有關責任人員，依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。松藻煤礦安全生產管理混亂，隱患排查治理不到位，重生產輕安全，造成16人死亡、42人受傷、直接經濟損失2501萬元的重大事故，依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十六條第(二)項、第十八條第(三)項的規(guī)定，建議對松藻煤礦罰款300萬元，對該礦礦長處上一年年收入60%的罰款。對事故遲報違法行為，依據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十一條第(二)項的規(guī)定，建議對該礦礦長處上一年年收入60%的罰款。依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)第二條第(一)項、第(六)項和第三條的規(guī)定，建議將松藻煤礦及其主要負責人納入聯合懲戒對象和安全生產不良記錄“黑名單”管理。
對膠帶質量不合格問題，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第二十六條規(guī)定，已移送公安機關立案處理。
七、對事故防范措施的建議
(一)深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產的重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念。各產煤區(qū)縣黨委、政府及有關部門、煤礦企業(yè)要結合當前煤礦安全工作的嚴峻形勢和突出問題，深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產的重要批示指示精神，深刻吸取松藻煤礦“9·27”重大火災事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念。認真落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》，加強組織領導，完善體制機制，確保煤礦安全責任落實到位。要正確處理安全與發(fā)展的關系，嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，履職盡責。切實強化國有煤礦企業(yè)政治擔當和責任意識，始終把礦工生命安全放在首位，深刻認識煤礦安全生產工作的艱巨性復雜性緊迫性，不斷提升煤礦安全保障能力。對全市煤礦礦級領導開展安全履職大培訓大考核，對考核不合格的按規(guī)定取消任職資格。
(二)扎實推進煤礦安全專項整治三年行動，努力從根本上消除安全隱患。各產煤區(qū)縣黨委、政府要提高政治站位，強化大局意識，切實加強對煤礦安全專項整治三年行動的統(tǒng)籌領導和督促指導，以推動煤礦安全高質量發(fā)展為主線，持續(xù)推進煤礦安全治理體系和治理能力現代化。有關部門要加強檢查指導和督促，對重點地區(qū)、重點企業(yè)“開小灶”重點督導，努力解決本地區(qū)、本部門的突出和共性問題。持續(xù)深化源頭治理、系統(tǒng)治理和綜合治理，有效化解重大安全風險。煤礦企業(yè)要以“從根本上消除事故隱患”為目標，聚焦思想理念、責任落實、規(guī)范管理、基礎提升、風險防控、災害治理等重點難點和系統(tǒng)性、深層次問題持續(xù)攻堅發(fā)力，對單對責、對標對表扎實推進整改落實，不斷提升煤礦本質安全水平。
(三)全面落實煤礦企業(yè)安全生產主體責任，切實強化煤礦安全管理工作。堅持法治思維，建立“職責清晰、層層負責、人人有責”的全員安全生產責任體系，健全完善“明責、知責、履責、問責”的安全生產責任運行機制。切實強化煤礦安全風險防控，深入開展隱患排查治理，做到全覆蓋、無盲區(qū)。持續(xù)推進煤礦“一優(yōu)三減”和“四化”建設，單一煤層開采及45萬噸/年以下煤礦工作面不超過2個，多煤層開采及45萬噸/年以上煤礦工作面不超過3個。加大職工培訓和人才培養(yǎng)力度，強化應急處置預案演練，不斷加強煤礦安全基礎工作。持續(xù)深化煤礦瓦斯、水害、自然發(fā)火等重大災害治理，堅決防范遏制煤礦重特大事故。
(四)嚴格機電運輸管理，提升安全保障水平。健全完善機電運輸管理制度，嚴把設備采購、入井檢測、安裝驗收和運行管理關口。加強設施設備檢修維護、日常保養(yǎng)、定期巡檢、調校試驗和隱患排查治理，嚴防設備“帶病”運行。強化標準化動態(tài)達標，改善現場作業(yè)環(huán)境。對大傾角皮帶運輸從設計源頭完善安全防護裝置和設施，確保符合規(guī)范標準。對長距離、大傾角皮帶運輸加密布置煙霧、溫度、CO等監(jiān)控預警裝置，提高安全保障水平。
(五)加強安全生產監(jiān)管，進一步提升監(jiān)管監(jiān)察效能。牢固樹立法治意識，嚴格履行法定職責。改進工作作風，完善監(jiān)管方式，提高執(zhí)法能力，在推進嚴格、精準執(zhí)法上下功夫。緊盯企業(yè)主要負責人、技術負責人和安全管理人員等“關鍵少數”，通過現場發(fā)現的問題，深挖細查隱患背后存在的深層次問題，綜合運用約談通報、經濟處罰、停產整頓、征信體系、聯合懲戒、“黑名單”管理、舉報查處及獎勵等措施，加大行政處罰和追責問責力度，增強監(jiān)管監(jiān)察執(zhí)法威懾力。召開煤礦事故警示教育會，扎實開展以案警示、以案促改工作。持續(xù)推動煤礦落后產能淘汰退出，推進煤礦高質量發(fā)展，促進煤礦安全生產形勢穩(wěn)定好轉。