一、事故情況

　　2007年4月18日7時(shí)45分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限責(zé)任公司生產(chǎn)車間，一個(gè)裝有約30噸鋼水的鋼包在吊運(yùn)至鑄錠臺(tái)車上方2—3米高度時(shí)，突然發(fā)生滑落傾覆，鋼包倒向車間交接班室，鋼水涌入室內(nèi)，致使正在交接班室內(nèi)開班前會(huì)的32名職工當(dāng)場(chǎng)死亡，另有6名爐前作業(yè)人員受傷，其中2人重傷。此次事故為新中國(guó)成立以來，鋼鐵企業(yè)發(fā)生的最嚴(yán)重的惡性事件。

　　二、單位概況

　　遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限責(zé)任公司前身為國(guó)有清河鋼廠，2002年改制為鐵嶺市清河特殊鋼有限責(zé)任公司，2006年由國(guó)有企業(yè)改制為民營(yíng)股份制企業(yè)。公司現(xiàn)有員工870人，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力21萬(wàn)噸。

　　三、事故經(jīng)過

　　4月18日上午7點(diǎn)45分，遼寧鐵嶺清河特殊鋼有限公司電爐班長(zhǎng)王國(guó)新正在煉鋼車間接聽妻子打來的電話。突然，他聽到一聲巨響，裝有30噸鋼水的鋼包墜落在地，鋼水流入了鄰近的會(huì)議室。會(huì)議室里正在開會(huì)的32人全部遇難，他們的身份只能通過DNA來辨認(rèn)。

　　1500攝氏度的鋼包

　　4月18日早上7點(diǎn)40分左右，工作了一夜的丙班進(jìn)行下班前的最后一爐澆鑄，張曉良和其他甲班的工友也陸續(xù)來到車間做上班前的準(zhǔn)備。按慣例，兩班交接之前，要開班組會(huì)交代工作并且強(qiáng)調(diào)安全。鑄錠工王建偉并沒有參加這個(gè)會(huì)議，他從車間里面的樓梯下來，還沒有站穩(wěn)，就聽見“刺啦”一聲，緊接著熱浪襲來，王建偉就拼命向外逃跑。

　　后來，王建偉才得知，這聲巨響是裝滿鋼水的鋼包落地時(shí)發(fā)出的。鋼包是一個(gè)上面略寬，下面略窄的桶狀容器。雖然從外面看去，它的表面是鋼制成的，但由于所盛的是1500～1600攝氏度的鋼水，它的內(nèi)襯要用一種叫鋁鎂炭磚的耐熱材料制成。

　　當(dāng)時(shí)，吊車司機(jī)朱連偉正將裝有30噸鋼水的鋼包緩緩吊下，準(zhǔn)備進(jìn)行澆鑄。盛有1500多攝氏度鋼水的鋼水包卻從空中墜落，白亮的鋼水流出來，黏稠的液態(tài)鋼從門口涌入距離鑄錠坑不遠(yuǎn)的會(huì)議室，1500多攝氏度的高溫使里面正在開會(huì)的工人無法靠近，他們只能轉(zhuǎn)向窗戶和離門較遠(yuǎn)的墻角逃生。這時(shí)，鋼水所散發(fā)的上千攝氏度熱浪和熱氣充滿了會(huì)議室，即便是不直接接觸鋼水，溫度也足以使人致命。1500多攝氏度的鋼水，就像沸騰的油一樣，無法用水去降溫，否則就會(huì)引起爆炸。救援的人們也不能馬上接近會(huì)議室，于是屋里包括張曉良在內(nèi)的32個(gè)工人全部遇難。

　　與我們所熟悉的通紅的煉鋼場(chǎng)面不同，鋼水溫度越高，亮度越大，1200攝氏度左右的鋼呈淡黃色，到了1500攝氏度以上，就變成液態(tài)的白亮顏色的鋼水。溫度達(dá)到400攝氏度以上時(shí)，水泥就會(huì)變成渣滓，1500攝氏度以上的鋼水流過，車間的地面就被毀壞了。

　　參與處理事故現(xiàn)場(chǎng)的工友說，人體的密度小于鋼水，遇難工友的遺體浮在已經(jīng)凝固的鋼餅上，與鋼水接觸的部位都已經(jīng)熔化?！霸跁?huì)議室的兩個(gè)墻角找到的遺體最多，一共裝在32個(gè)編了號(hào)的袋子里。”這些遺體有的已經(jīng)只剩下1米左右，二十幾斤，根本無法進(jìn)行辨認(rèn)，只能借助DNA的技術(shù)才能讓親屬們尋回自己的丈夫和兒子。

　　4月18日中午，親屬們開始陸續(xù)接到家人遇難的消息。29歲的張曉良有一個(gè)不到3歲的女兒。小女孩還不能懂得失去爸爸的痛苦，而他年輕的妻子只是流淚，一句話也說不出來。

　　錯(cuò)位的會(huì)議室

　　“我從來沒有想過它會(huì)掉下來。”6位受傷者之一的王建偉搖頭。39歲的王建偉已經(jīng)工作了20年，與身上白皙的皮膚不同，王建偉的臉上黑里透紅，10根手指和指甲縫里都是機(jī)器油一樣的黑色。說話時(shí)候，他還處于第二個(gè)抗休克治療期。為了便于觀察和治療，醫(yī)生只能適當(dāng)用一些止疼措施，而燒傷所帶來的巨大疼痛，王建偉幾乎要憑借自己的意志來承受。

　　32名工人遇難的會(huì)議室在VD真空爐的隔壁。事實(shí)上，這間會(huì)議室是依托著VD真空爐所建。特鋼廠的VD真空爐由6根柱子支撐，其中靠近鑄錠坑的4根柱子被圍起來，就成了那間屋子。

　　在煉鋼流程中，VD真空爐是冶煉特殊鋼的主要設(shè)備，鋼水在真空爐里面去雜質(zhì)，可以提高鋼的質(zhì)量。經(jīng)過VD爐的精煉，吊車把鋼水包吊起來，再移到鑄錠坑，然后，通過一個(gè)類似漏斗作用的設(shè)備把鋼水倒入鑄錠坑內(nèi)，煉鋼車間的流水作業(yè)也就基本結(jié)束了。

　　這樣的工藝決定了VD真空爐、鑄錠坑必須處于吊車的行車線上。這間由VD真空爐搭起的屋子離鑄錠坑只有五六步遠(yuǎn)。會(huì)議室的門朝向東，鑄錠坑就在會(huì)議室門口東南方向。人們?cè)跁?huì)議室活動(dòng)，也就等于在吊車行車線的下方活動(dòng)。

　　除了車間的布局不合理，清河區(qū)特鋼廠還有很多地方存在著這樣那樣的安全隱患。而這些隱患即使今天沒有釀成事故，卻也蘊(yùn)含著危險(xiǎn)。煉鋼車間分為甲、乙、丙三個(gè)工時(shí)段。每個(gè)工時(shí)段要連續(xù)工作12個(gè)小時(shí)。

　　而一般的大型國(guó)有煉鋼集團(tuán)，不但對(duì)工作時(shí)間有嚴(yán)格要求，而且如果是需要注意力高度集中的工作，會(huì)安排兩個(gè)人互相輪換。這一切的措施都是為了防止工人過度疲勞，在操作中發(fā)生危險(xiǎn)。鋼包滑落時(shí)正是朱連偉經(jīng)過12個(gè)小時(shí)的工作準(zhǔn)備下班的時(shí)候，也是人最疲憊的時(shí)候。

　　特鋼廠曾經(jīng)把自己招收的正式工人送到大連培訓(xùn)，可是，由于臨時(shí)工的流動(dòng)性大，專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)和安全意識(shí)的培訓(xùn)都不嚴(yán)格。

　　三、事故性質(zhì)及原因

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

　　(一)直接原因

　　1.電氣控制系統(tǒng)故障及設(shè)計(jì)缺陷，導(dǎo)致鋼水包失控下墜

　　國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組認(rèn)為，控制鋼水包的起重機(jī)電氣控制系統(tǒng)在運(yùn)行過程中，由于下降接觸器控制回路的一個(gè)聯(lián)鎖常閉輔助觸點(diǎn)銹蝕斷開，上升、下降接觸器均失電，電動(dòng)機(jī)電源被切斷，失去電磁轉(zhuǎn)矩，而制動(dòng)器接觸器仍在閉合狀態(tài)，制動(dòng)器不抱閘。

　　起升控制屏的線路存在制動(dòng)器接觸器線圈有自?；芈返闹卮笕毕荩?dāng)上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動(dòng)器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，制動(dòng)器仍維持打開狀態(tài)，不能自動(dòng)抱閘，鋼水包在自身重力作用下，以失控狀態(tài)快速下墜。

　　2.制動(dòng)器制動(dòng)力矩不足，未能有效阻止鋼水包下墜

　　當(dāng)主令控制器回零后，由于兩臺(tái)制動(dòng)器的制動(dòng)襯墊磨損嚴(yán)重，制動(dòng)輪表面均有不同程度的磨損，并有明顯溝痕，事故單位未對(duì)其進(jìn)行及時(shí)更換和調(diào)整，致使制動(dòng)力矩嚴(yán)重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。

　　3.班前會(huì)地點(diǎn)選擇錯(cuò)誤，導(dǎo)致重大人員傷亡

　　班前會(huì)地點(diǎn)原本是由立柱和VD真空爐平臺(tái)構(gòu)成的開放空間。2006年11月，改在各立柱間砌起磚墻，形成房間，用作臨時(shí)堆放雜物的工具間。該工具間離鑄錠坑僅7m，長(zhǎng)期處于高溫鋼水危險(xiǎn)范圍之內(nèi)，沒有供人員緊急撤離的通道和出口，北面窗戶又被墻外的多個(gè)鐵柜擋住。2007年春節(jié)前后，各工段逐漸將此工具間作為班前會(huì)地點(diǎn)。鋼水包傾覆后，正在工具間內(nèi)開班前會(huì)的人員未能及時(shí)撤離，導(dǎo)致重大人員傷亡。

　　(二)間接原因

　　1.起重機(jī)選型錯(cuò)誤

　　根據(jù)《煉鋼安全規(guī)程》第8.4.4條的規(guī)定，吊運(yùn)重罐鐵水、鋼水或液渣，應(yīng)使用帶有固定龍門鉤的鑄造起重機(jī)。鑄造起重機(jī)的主起升機(jī)構(gòu)為雙驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)，且每套驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)有兩套制動(dòng)裝置，當(dāng)一套驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，另一套系統(tǒng)可完成一個(gè)工作循環(huán)。鑄造起重機(jī)一般有4根起升鋼絲繩，當(dāng)任一根鋼絲繩斷裂時(shí)，其他3根能將鋼水包安全放下，鑄造起重機(jī)的安全可靠性要明顯高于通用起重機(jī)。而事故起重機(jī)卻是安全可靠性等級(jí)較低的通用橋式起重機(jī)。

　　2.檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)未正確履行職責(zé)

　　鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所的檢驗(yàn)人員在煉鋼車間主廠房?jī)?nèi)，按照通用橋式起重機(jī)的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)用于提升鋼水包的事故起重機(jī)進(jìn)行了檢驗(yàn)，且在圖紙資料不全的情況下，僅用1個(gè)多小時(shí)就完成了全部檢測(cè)檢驗(yàn)工作，并出具檢驗(yàn)合格報(bào)告，導(dǎo)致事故起重機(jī)在不符合安全運(yùn)行條件的情況下運(yùn)行。

　　3.制造廠家超許可范圍生產(chǎn)

　　事故起重機(jī)由開原市起重機(jī)器修造廠生產(chǎn)，該廠經(jīng)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局核準(zhǔn)的資質(zhì)為生產(chǎn)20t以下通用橋式起重機(jī)，不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機(jī)的資質(zhì);起重機(jī)的電氣系統(tǒng)設(shè)計(jì)有缺陷，且未向使用單位提供相關(guān)技術(shù)資料，造成設(shè)備運(yùn)行、維護(hù)缺乏依據(jù)。

　　4.事故單位建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)不規(guī)范

　　事故單位建設(shè)煉鋼項(xiàng)目?jī)H土建廠房委托吉林冶金設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，其余部分均無正規(guī)設(shè)計(jì)，無法正確進(jìn)行設(shè)備選型;在土建廠房設(shè)計(jì)委托中提供的依據(jù)不正確，如委托資料為50t吊車，實(shí)際建設(shè)采用80t吊車。

　　5.起重機(jī)司機(jī)缺乏處理突發(fā)事件的能力

　　起重機(jī)司機(jī)缺乏必要的崗位培訓(xùn)和職業(yè)技能訓(xùn)練，對(duì)起重機(jī)的基本性能缺乏了解，未掌握緊急情況下的處置手段和程序，致使其在鋼水包下降速度異常時(shí)，將主令控制器回零，未切斷起重機(jī)電源。

　　6.設(shè)備日常維護(hù)不善

　　事故單位在沒有起重機(jī)相關(guān)圖紙、資料的情況下，由維修工憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行日常設(shè)備維護(hù)，維護(hù)內(nèi)容和要求均不能滿足設(shè)備正常運(yùn)行的需要。如制動(dòng)襯墊磨損嚴(yán)重，未及時(shí)進(jìn)行更換;制動(dòng)器電磁鐵拉桿行程不足，未及時(shí)調(diào)整;制動(dòng)輪表面磨損嚴(yán)重;主鉤卷筒上的鋼絲繩繩頭固定壓板嚴(yán)重松動(dòng);控制屏積塵嚴(yán)重，觸點(diǎn)銹蝕等。

　　7.機(jī)構(gòu)不健全，管理混亂

　　事故單位未按照《安全生產(chǎn)法》的要求，設(shè)置專門的安全管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全管理人員。管理制度不健全，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。員工培訓(xùn)不力，起重機(jī)司機(jī)無證上崗現(xiàn)象嚴(yán)重，員工安全意識(shí)薄弱，缺乏處理突發(fā)事件的能力。

　　8.生產(chǎn)組織不合理，關(guān)鍵崗位工作時(shí)間過長(zhǎng)

　　煉鋼車間采用三班兩倒工作制，每班工作時(shí)間為12小時(shí)，時(shí)間過長(zhǎng)。

　　四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理

　　負(fù)責(zé)設(shè)備、維修和車間安全生產(chǎn)工作的企管部副部長(zhǎng)兼煉鋼車間副主任關(guān)大明在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　司法機(jī)關(guān)已采取措施6人：

　　1.李傳波，清河特殊鋼有限公司煉鋼車間主任。涉嫌重大責(zé)任事故罪。

　　2.朱連偉，清河特殊鋼有限公司煉鋼車間起重機(jī)司機(jī)。涉嫌重大責(zé)任事故罪。

　　3.謝亞君，開原市起重機(jī)器修造廠廠長(zhǎng)，法定代表人。涉嫌生產(chǎn)、銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品罪。

　　4.田平，開原市起重機(jī)器修造廠工程師。涉嫌生產(chǎn)、銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品罪。

　　5.王振東，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所起重檢驗(yàn)一室主任。涉嫌玩忽職守罪。

　　6.鄭衛(wèi)國(guó)，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所起重檢驗(yàn)一室檢驗(yàn)員。涉嫌玩忽職守罪。

　　移送司法機(jī)關(guān)處理2人：

　　1.高峰，清河特殊鋼有限公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、法定代表人，公司黨委書記，清河區(qū)區(qū)長(zhǎng)助理，遼寧省人大代表。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。撤銷區(qū)長(zhǎng)助理職務(wù)，依法罷免遼寧省人大代表資格。

　　2.牟宗強(qiáng)，清河特殊鋼有限公司綜合部部長(zhǎng)，公司安委會(huì)主任，公司黨委副書記，清河區(qū)人大代表。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依法罷免其清河區(qū)人大代表資格。

　　給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分22人。其中：

　　1.高金濤，遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計(jì)院助理工程師。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政降級(jí)處分。

　　2.鄧世穎，遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計(jì)院安全評(píng)價(jià)中心主任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，依法吊銷《安全評(píng)價(jià)人員資格證書》。

　　3.尹志吉，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局張相監(jiān)管分局局長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　4.王棟，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局向陽(yáng)監(jiān)管分局局長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予撤職處分。

　　5.肖軍，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局局長(zhǎng)、黨組書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　6.齊鵬飛，鐵嶺市清河區(qū)安全監(jiān)管局監(jiān)察股股長(zhǎng)、副主任科員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　7.李佳，鐵嶺市清河區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)(正科級(jí))、黨組成員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　　8.丁寧，鐵嶺市清河區(qū)安全監(jiān)管局局長(zhǎng)、黨組書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　9.張洪泉，鐵嶺市清河區(qū)副區(qū)長(zhǎng)、區(qū)政府黨組成員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分。

　　10.藺宏聲，鐵嶺市清河區(qū)常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)、區(qū)委常委、區(qū)政府黨組副書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過、黨內(nèi)警告處分。

　　11.李林，鐵嶺市清河區(qū)區(qū)長(zhǎng)、區(qū)委副書記、區(qū)政府黨組書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分。

　　12.崔紅軍，原任鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所副所長(zhǎng)，現(xiàn)任鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局主任科員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　13.李杰，鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所所長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　14.孫長(zhǎng)韌，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長(zhǎng)、黨組成員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過、黨內(nèi)警告處分。

　　15.王耀輝，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局局長(zhǎng)、黨組書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

　　16.趙一凡，中共黨員，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全監(jiān)督管理一科科長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　17.鮑逸群，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)、黨組成員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分。

　　18.劉我軍，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)、黨組書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

　　19.張啟發(fā)，鐵嶺市副市長(zhǎng)、市政府黨組成員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

　　依法對(duì)清河特殊鋼有限公司處以155萬(wàn)元罰款，對(duì)開原市起重機(jī)器修造廠處以20萬(wàn)元罰款，對(duì)鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所處以20萬(wàn)元罰款，對(duì)遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計(jì)院處以10萬(wàn)元罰款，對(duì)清河特殊鋼有限公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理高峰處以20萬(wàn)元罰款，對(duì)其他有關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

　　吊銷鐵嶺市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所的起重機(jī)械監(jiān)督檢驗(yàn)資格，吊銷遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計(jì)院的安全評(píng)價(jià)資質(zhì)。

　　責(zé)成遼寧省人民政府向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。