吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司“1.14”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
2013年1月14日18時(shí)55分左右,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司發(fā)生重大火災(zāi)事故,造成10人死亡,28人受傷,另有1人在救援中受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失929萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,吉林省委、省政府高度重視,省委書(shū)記王儒林、省長(zhǎng)巴音朝魯?shù)仁☆I(lǐng)導(dǎo)作出重要批示,要求全力搶救傷員,迅速查明事故原因,認(rèn)真做好善后工作,進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)措施,堅(jiān)決杜絕此類(lèi)事故再次發(fā)生。省委書(shū)記王儒林、副省長(zhǎng)王守臣第一時(shí)間帶領(lǐng)有關(guān)部門(mén)人員趕到現(xiàn)場(chǎng),全力組織事故搶險(xiǎn)救援及善后處理工作。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,省政府成立了由副省長(zhǎng)王守臣任組長(zhǎng),省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省國(guó)土廳、省總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)人員組成的吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組,并成立了事故調(diào)查組,聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與事故調(diào)查,邀請(qǐng)省檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)深入井下勘查事故現(xiàn)場(chǎng),調(diào)查詢(xún)問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料,進(jìn)行綜合分析和專(zhuān)家組論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理意見(jiàn)和防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故單位基本概況
(一)企業(yè)概況。
吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司位于樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)老牛溝村。公司前身是建于1983年的樺甸市老金廠(chǎng)金礦,屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)。2006年,企業(yè)轉(zhuǎn)型為私營(yíng)獨(dú)資企業(yè)。2011年4月,企業(yè)改制為吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司,注冊(cè)資本1億元,董事長(zhǎng)、法人代表劉福林,總經(jīng)理周振文。經(jīng)營(yíng)范圍,地下金礦開(kāi)采、處理金礦石等。公司現(xiàn)有職工700人,有大金牛區(qū)、老牛槽區(qū)、小東溝區(qū)和東溝礦區(qū)四個(gè)礦區(qū),企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、開(kāi)采黃金礦產(chǎn)批準(zhǔn)書(shū)、安全生產(chǎn)許可證、爆炸物品使用許可證均在有效期內(nèi)。2012年,公司銷(xiāo)售收入8073萬(wàn)元,生產(chǎn)黃金256.8公斤。
(二)事故礦井情況。
事故礦區(qū)為老牛槽區(qū),采用平硐——盲豎井開(kāi)拓,抽出式對(duì)角通風(fēng),3班作業(yè)。采礦許可證有效期至2023年3月,許可開(kāi)采礦種為金礦和鐵礦,許可生產(chǎn)規(guī)模 11.60萬(wàn)噸/年。安全生產(chǎn)許可證有效期至2014年4月1日,許可范圍非煤礦產(chǎn)資源開(kāi)采。爆炸物品使用許可證有效期至2013年4月2日,許可使用范圍地下爆破。2012年1月30日,吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批準(zhǔn)老牛槽區(qū)擴(kuò)建工程安全設(shè)施設(shè)計(jì)。擴(kuò)建主體部分在-440米中段以下,礦山設(shè)計(jì)開(kāi)采規(guī)模(擴(kuò)建后)為金礦6.6萬(wàn)噸、鐵礦5萬(wàn)噸,建設(shè)工期2年。2012年,老牛槽區(qū)開(kāi)采原礦1.6萬(wàn)噸。
火災(zāi)發(fā)生在老牛槽區(qū)位于0米平硐以下-280米至-760米的二段盲豎井內(nèi),開(kāi)拓有8個(gè)中段。該盲豎井裝備有雙罐雙層提升罐籠,罐籠各有兩條罐道木。從馬頭門(mén)面向罐籠方向,豎井由右至左分別為梯子間、1號(hào)罐籠間、2號(hào)罐籠間。梯子間后側(cè)為管纜間;梯子為金屬直梯,緩臺(tái)為金屬板;管纜間有10KV高壓鎧裝電纜、380V電纜,還有中段水管、主排水管和壓風(fēng)管三根鋼管。梯子間外側(cè)有信號(hào)線(xiàn)、電話(huà)線(xiàn)、監(jiān)控視頻電纜。因井壁圍巖不好,井筒局部使用襯木保護(hù)。
當(dāng)班井下作業(yè)人員66 人,分布在5個(gè)中段的17個(gè)作業(yè)地點(diǎn)。其中,-280米中段27人(4個(gè)作業(yè)班組18人,帶班礦長(zhǎng)1人,安全員1人,信號(hào)工4人,卷?yè)P(yáng)工3人),分別從事南沿主巷道支護(hù)和清理巷道、繞道采場(chǎng)維修順路,小盲豎井維修,車(chē)場(chǎng)調(diào)運(yùn)車(chē)皮等工作;-360米中段22人(4個(gè)作業(yè)班組17人,信號(hào)工4人,零工1人),分別從事北沿采場(chǎng)巷道清理、南沿10米地井采礦、南沿1號(hào)右手穿巷道清理、停車(chē)場(chǎng)調(diào)運(yùn)車(chē)皮、南沿主巷道維修等工作;-600米中段8人、-680米中段3 人、-760米中段6人(作業(yè)班組4人,安全員1人,卷?yè)P(yáng)工1人),分別進(jìn)行巷道工程作業(yè)。
二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
1月14日7時(shí)多,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司機(jī)修廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)袁學(xué)祿應(yīng)老牛槽區(qū)礦長(zhǎng)李光要求,安排焊工到老牛槽區(qū)二段盲豎井內(nèi)進(jìn)行焊割安裝鋼支護(hù)作業(yè),替換井筒襯木,作業(yè)地點(diǎn)為-483米至-486米范圍,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)由李光指揮。8時(shí)至10時(shí),先由3名力工拆除作業(yè)范圍內(nèi)的襯木。10時(shí)至11時(shí),焊工姜林濤、學(xué)徒焊工朱孔金、鉗工郭宏剛3人,乘罐籠在二段盲豎井內(nèi)-483米至-486米范圍進(jìn)行焊割安裝鋼支護(hù)作業(yè),中午下到-520米車(chē)場(chǎng)吃飯。約12時(shí)30 分,力工發(fā)現(xiàn)有帶火星的物體順井筒掉下,姜林濤帶人檢查發(fā)現(xiàn)有2根襯木端頭冒煙,燒了約5厘米,用水澆滅。
在13時(shí)至14時(shí)20分、 15時(shí)至15時(shí)40分2個(gè)時(shí)段繼續(xù)作業(yè),姜林濤進(jìn)行焊割,朱孔金、郭宏剛協(xié)助,作業(yè)完畢在撤離時(shí)未發(fā)現(xiàn)有著火冒煙的地方,從罐籠卸下電焊機(jī)等設(shè)備后升井。 18時(shí)55分許,二段盲豎井-440米至-520米段發(fā)生火災(zāi),起火點(diǎn)位于二段盲豎井內(nèi)-486米至-505米。約19時(shí)40分,二段盲豎井內(nèi)高壓電纜被火燒漏電導(dǎo)致跳閘,礦區(qū)全部停電。
火災(zāi)發(fā)生時(shí),井下主扇未啟動(dòng),沒(méi)有形成主導(dǎo)風(fēng)流,有毒煙氣按自然風(fēng)壓在二段盲豎井內(nèi)向下擴(kuò)散,曾到達(dá)-760米中段。隨著火勢(shì)增強(qiáng),煙氣升力增大到超過(guò)自然風(fēng)壓時(shí),煙氣擴(kuò)散方向逆轉(zhuǎn),沿二段盲豎井迅速向上,并向各中段擴(kuò)散,導(dǎo)致起火部位上方有人作業(yè)的中段發(fā)生人員傷亡。-280米中段與二段盲豎井頂端直接相通,煙氣量最大。
(二)事故報(bào)告和搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)。
1.事故報(bào)告情況。
1月14日19時(shí)30分許,在-280中段二段盲豎井車(chē)場(chǎng)作業(yè)的信號(hào)工王寶成、周立新發(fā)現(xiàn)二段盲豎井向外冒出濃煙,隨即通知附近人員向外撤離時(shí),遇到在同一中段一段盲豎井車(chē)場(chǎng)的帶班礦長(zhǎng)周?chē)?guó)輝,即向其報(bào)告并一同撤離。在0米井口,周?chē)?guó)輝通過(guò)電話(huà)通知在調(diào)度室的副礦長(zhǎng)孫卜濤趕快報(bào)告。20時(shí)左右,副礦長(zhǎng)孫卜濤、公司副總經(jīng)理徐繼安、總經(jīng)理周振文、礦長(zhǎng)李光等先后趕到井口;23時(shí)多,董事長(zhǎng)劉福林接到原辦公室主任王忠良電話(huà)報(bào)告后,趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。期間,企業(yè)負(fù)責(zé)人沒(méi)有按規(guī)定向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。直到15日3時(shí)40分許,周振文感到事態(tài)嚴(yán)重,才打電話(huà)向夾皮溝鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)鄭世杰報(bào)告。之后,在15日5時(shí)前經(jīng)夾皮溝鎮(zhèn)、樺甸市、吉林市迅速報(bào)告至省委、省政府及相關(guān)部門(mén)。
2.事故救援情況。
事故發(fā)生后,老金廠(chǎng)金礦股份有限公司負(fù)責(zé)人劉福林、周振文、徐繼安,老牛槽區(qū)負(fù)責(zé)人李光、周?chē)?guó)輝、孫卜濤等,陸續(xù)趕到井口,在沒(méi)有配備必要的救援裝備情況下,企業(yè)先后組織50多人自行施救。周?chē)?guó)輝、孫卜濤、李光先后通過(guò)與老牛槽區(qū)相通的大金牛區(qū)大豎井下到-600米中段,并組織該中段的8人用水管進(jìn)行澆水滅火,在-680米和-760米中段作業(yè)的礦工發(fā)現(xiàn)起火后,自發(fā)用水管向二段盲豎井澆水滅火,后李光指揮周?chē)?guó)輝、孫卜濤回到老牛槽區(qū)井口下井救援,并組織-680米、-760米中段的人員沿梯子間上到-600米中段,與在此中段的人員一同經(jīng)與該中段連通的大金牛區(qū)通道上升到地面。在老牛槽區(qū)井口,周振文、徐繼安、機(jī)修廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)袁學(xué)祿組織0米人員撤到地面,由電工恢復(fù)供電,利用一段盲豎井罐籠上下溜罐排煙,并起動(dòng)空壓機(jī)壓風(fēng)。21時(shí)許,煙氣減小后,留下王忠良在井口調(diào)度人員施救,其他人員乘罐籠下到-280米中段,用水管向二段盲豎井內(nèi)澆水,對(duì)-280米中段南沿作業(yè)人員進(jìn)行搜救,隨后留下徐繼安指揮,周振文、周?chē)?guó)輝等下到-360米中段組織人員搜救。省、市、縣、鄉(xiāng)政府和有關(guān)部門(mén)接到報(bào)告后,立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕往事故現(xiàn)場(chǎng),指揮救援工作。15日4時(shí)許,樺甸市安監(jiān)局接到報(bào)告后,立即通知樺甸市礦山救援中心、通鋼樺甸礦業(yè)有限責(zé)任公司、建龍樺甸礦業(yè)有限公司、中金夾皮溝礦業(yè)公司的專(zhuān)(兼)職救護(hù)隊(duì)前往救援,因企業(yè)報(bào)告嚴(yán)重延誤,救援隊(duì)趕到時(shí)井下救援已基本結(jié)束。
事故中28人通過(guò)自救升井,38人通過(guò)互救升井。14日22時(shí)左右,救出第一位傷員,于22時(shí)30分送到夾皮溝鎮(zhèn)老金廠(chǎng)醫(yī)院;23時(shí)30分第一位死亡人員送到夾皮溝鎮(zhèn)老金廠(chǎng)醫(yī)院。至15日5時(shí)左右,先后有28名受傷人員和9名死亡人員送到老金廠(chǎng)醫(yī)院。7時(shí)許,另有1名死亡人員送到樺甸市殯儀館。15日7時(shí)20分至9時(shí)20分,28名受傷人員分四批轉(zhuǎn)到樺甸市醫(yī)院,經(jīng)診斷1人重傷,轉(zhuǎn)往吉化公司總醫(yī)院救治。 1名受傷的救援人員于18時(shí)35分送到樺甸市醫(yī)院,后轉(zhuǎn)到吉林市中心醫(yī)院治療。
3.人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失。
在此次事故中,企業(yè)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并熄滅井筒陰燃的襯木,釀成火災(zāi)產(chǎn)生有毒煙氣。在沒(méi)有統(tǒng)一指揮組織救援、缺少必要的救生器材、通訊電纜燒斷的情況下,井下人員盲目逃生,造成重大傷亡。10人因一氧化碳等有毒氣體中毒窒息死亡(-280米中段9人、-360米中段1人),28人受傷(-280米中段11人、-360米中段17人),28人安全升井(-280米中段7人、-360米中段4人、-600米中段8人、-680米中段3人、-760米中段6人),另有1人在救援中受傷。事故直接經(jīng)濟(jì)損失929萬(wàn)元。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
1月14日,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司在老牛槽區(qū)二段盲豎井-483米至-486米間進(jìn)行焊割安裝鋼支護(hù)作業(yè)時(shí),掉落的金屬熔化物(焊渣和熔珠)造成井筒襯木陰燃,導(dǎo)致發(fā)生火災(zāi)。
(二)間接原因。
1.違章指揮、違章作業(yè)。企業(yè)違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》(GB16423—2006)規(guī)定,在井下進(jìn)行動(dòng)火作業(yè),沒(méi)有制定經(jīng)主管礦長(zhǎng)批準(zhǔn)的防火措施。在井筒內(nèi)進(jìn)行焊接時(shí),未派專(zhuān)人監(jiān)護(hù),焊接完畢未嚴(yán)格檢查清理。在木結(jié)構(gòu)井筒內(nèi)焊接時(shí),未在作業(yè)部位的下方設(shè)置有效收集火星、焊渣的設(shè)施,未派專(zhuān)人噴水淋濕和及時(shí)撲滅火星。
2.搶險(xiǎn)救援組織不力。事故發(fā)生后,企業(yè)在沒(méi)有采取有效防護(hù)措施的情況下,盲目組織人員下井施救,造成1名救援人員受傷。帶班礦長(zhǎng)在遇到險(xiǎn)情時(shí),沒(méi)有立即下達(dá)停產(chǎn)撤人命令,組織涉險(xiǎn)區(qū)域人員及時(shí)撤離,導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。企業(yè)未按規(guī)定制定事故應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練,缺少必要的搶險(xiǎn)救援設(shè)備。
3.嚴(yán)重遲報(bào)。企業(yè)負(fù)責(zé)人在14日20時(shí)許獲知發(fā)生事故后,沒(méi)有在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門(mén)報(bào)告,直到次日凌晨3時(shí)40分才向當(dāng)?shù)卣畧?bào)告,錯(cuò)失了取得外部救援的最佳時(shí)機(jī)。
4.現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。企業(yè)負(fù)責(zé)人沒(méi)有對(duì)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。存在冬季主扇一直未啟動(dòng),車(chē)場(chǎng)候罐木質(zhì)長(zhǎng)椅處使用燈泡進(jìn)行防潮、烘烤和采暖,卷?yè)P(yáng)機(jī)硐室存放油類(lèi)等問(wèn)題。入井登記和檢查制度執(zhí)行不嚴(yán)格,負(fù)責(zé)入井登記監(jiān)督管理的帶班礦長(zhǎng)和安全員不認(rèn)真履行監(jiān)督職責(zé)。
5.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。沒(méi)有制定企業(yè)法人代表的安全生產(chǎn)職責(zé),相關(guān)人員對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制不清楚。企業(yè)安全培訓(xùn)不嚴(yán)格,對(duì)有的特種作業(yè)人員沒(méi)有再培訓(xùn),沒(méi)有開(kāi)展安全操作規(guī)程培訓(xùn)。沒(méi)有建立特種作業(yè)人員管理臺(tái)賬,井下動(dòng)火作業(yè)不履行審批手續(xù)。沒(méi)有按規(guī)定提取和使用安全生產(chǎn)費(fèi)用,地下礦山安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)” 建設(shè)嚴(yán)重滯后。安全設(shè)施不完善,-160米中段沒(méi)有設(shè)置風(fēng)門(mén),電機(jī)車(chē)架線(xiàn)高度不符合規(guī)范要求,輔助提升使用應(yīng)淘汰的φ0.8米絞車(chē),擴(kuò)建礦井井筒電纜沒(méi)有按國(guó)家要求使用阻燃電纜。沒(méi)有按國(guó)家規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品。
6.地方政府及相關(guān)監(jiān)督管理部門(mén)工作不到位。夾皮溝安監(jiān)中隊(duì)和夾皮溝鎮(zhèn)安監(jiān)站沒(méi)有按要求監(jiān)督企業(yè)全面徹底排查隱患;安全監(jiān)管部門(mén)對(duì)新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目安全監(jiān)管薄弱,對(duì)事故礦井?dāng)U建部分工程安全監(jiān)管重視不夠,措施不力;對(duì)事故礦長(zhǎng)期存在的多種安全管理混亂及違規(guī)違法問(wèn)題未發(fā)現(xiàn)或處理不到位;鎮(zhèn)安監(jiān)站和夾皮溝安監(jiān)中隊(duì)監(jiān)管責(zé)任有的不明確,事故礦擴(kuò)建文件批復(fù)未發(fā)到鎮(zhèn)安監(jiān)站;有些監(jiān)管人員能力不適應(yīng),對(duì)“六大系統(tǒng)”建設(shè)等內(nèi)容和要求不清楚;政府及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)工作督辦不夠,監(jiān)督企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任不夠,履行安全監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司“1.14”火災(zāi)事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見(jiàn)
(一)建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任的有關(guān)責(zé)任人。
1.劉福林,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司董事長(zhǎng)、法人代表,企業(yè)主要出資人、安全生產(chǎn)主要責(zé)任人。落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,事故發(fā)生后嚴(yán)重遲報(bào),救援組織不力,對(duì)安全管理、技術(shù)管理、隱患排查治理、安全培訓(xùn)不到位,對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)投入嚴(yán)重不足,沒(méi)有有效實(shí)施金屬非金屬地下礦山安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”建設(shè),未按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第35條、38條、40條規(guī)定,《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國(guó)發(fā)〔2010〕23號(hào))第29條規(guī)定,處上一年年收入140%的罰款;撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū);自刑罰執(zhí)行完畢之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人,終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人。
2.周振文,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、安全全面工作。不認(rèn)真履行職責(zé),事故發(fā)生后嚴(yán)重遲報(bào),救援組織不力,對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程執(zhí)行和落實(shí)情況不進(jìn)行監(jiān)督檢查,對(duì)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、安全設(shè)施不完善、特種作業(yè)管理流于形式等問(wèn)題失察失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第35條、38條、40條規(guī)定,《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》第29條規(guī)定,處上一年年收入140%的罰款;撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū);自刑罰執(zhí)行完畢之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人,終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人。
3.李光,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司老牛槽區(qū)礦長(zhǎng),負(fù)責(zé)事故礦井的全面工作,對(duì)安全生產(chǎn)職責(zé)落實(shí)不到位,對(duì)礦井現(xiàn)場(chǎng)管理混亂和安全設(shè)施不完善等問(wèn)題失察失管,違章指揮焊割安裝鋼支護(hù)作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條、40條規(guī)定,《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》第29條規(guī)定,處上一年年收入60%的罰款,撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū);自刑罰執(zhí)行完畢之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人,終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人。
4.周?chē)?guó)輝,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司老牛槽區(qū)副礦長(zhǎng),負(fù)責(zé)事故礦井的生產(chǎn)、安全工作,不認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)入井登記監(jiān)督和檢查不到位;作為帶班礦長(zhǎng),沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患和險(xiǎn)情;在事故發(fā)生后,沒(méi)有立即組織涉險(xiǎn)區(qū)域人員及時(shí)撤離,自己先行升井,情節(jié)惡劣。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第40條規(guī)定,撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)。
5.姜林濤,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司機(jī)修廠(chǎng)焊工,在老牛槽區(qū)二段盲豎井進(jìn)行焊割作業(yè)時(shí),違章作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第40條規(guī)定,撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)。
(二)對(duì)企業(yè)其他有關(guān)責(zé)任人員的處理建議。
1.徐繼安,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司副總經(jīng)理,負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備工作,不認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)機(jī)修廠(chǎng)管理不到位,對(duì)企業(yè)機(jī)電、通風(fēng)安全設(shè)施不完善,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職處分,并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第40條規(guī)定,撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)。
2.陳波,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司安全處處長(zhǎng),負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作,不認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)公司各單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職處分,并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第40條規(guī)定,撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)。
3.袁學(xué)祿,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司機(jī)修廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng),負(fù)責(zé)機(jī)修廠(chǎng)全面工作,對(duì)機(jī)修廠(chǎng)特種作業(yè)人員管理不到位,對(duì)特種作業(yè)人員是否持證上崗情況不掌握,對(duì)派出工作人員不進(jìn)行安全生產(chǎn)教育。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職處分,并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定,處上一年年收入60%的罰款。
4.王國(guó)權(quán),吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司安全處安全員,負(fù)責(zé)事故礦井的安全檢查,在值班過(guò)程中工作不到位,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正焊工違章作業(yè)問(wèn)題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議給予撤職處分,并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第40條規(guī)定,撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)。
5.董立華,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司老牛槽區(qū)安全員,負(fù)責(zé)事故礦井的安全檢查工作,在帶班過(guò)程中對(duì)事故隱患檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議給予撤職處分,并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第40條規(guī)定,撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)。
6.隋彥珍,吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司老牛槽區(qū)安全員,負(fù)責(zé)事故礦井的安全檢查工作,在帶班過(guò)程中對(duì)焊接作業(yè)監(jiān)督檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議給予撤職處分,并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第40條規(guī)定,撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書(shū)。
(三)對(duì)地方政府及相關(guān)監(jiān)督管理部門(mén)有關(guān)責(zé)任人員的處理意見(jiàn)。
1.韓敬全,中共黨員,樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)安監(jiān)站站長(zhǎng),負(fù)責(zé)該站全面工作。監(jiān)督企業(yè)落實(shí)樺安委〔2012〕30號(hào)文件要求的對(duì)安全隱患“全面、徹底排查”不到位。對(duì)有的監(jiān)管職責(zé)不清楚,對(duì)有些監(jiān)管業(yè)務(wù)要求不掌握,對(duì)一些長(zhǎng)期存在的安全生產(chǎn)問(wèn)題未采取措施監(jiān)管和處理。建議依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》給予行政降級(jí)處分,依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
2.鄭世杰,中共黨員,樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng),2012年6月分管該鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。對(duì)上級(jí)有的文件要求抓落實(shí)不夠,對(duì)一些具體安全監(jiān)管工作的組織不到位,對(duì)分管部門(mén)履行職責(zé)方面監(jiān)督推動(dòng)不夠,有些責(zé)任落得不實(shí),對(duì)事故礦存在的多數(shù)問(wèn)題不清楚。建議依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》給予行政記過(guò)處分。
3.李春山,中共黨員,事業(yè)干部,樺甸市安監(jiān)局夾皮溝安全監(jiān)察中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng),負(fù)責(zé)該中隊(duì)全面工作。對(duì)企業(yè)監(jiān)管業(yè)務(wù)有的不熟悉,有些安全監(jiān)管工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位,對(duì)事故礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入,事故礦在安全管理方面長(zhǎng)期存在的一些問(wèn)題未發(fā)現(xiàn)。建議依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級(jí)處分,依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
4.李巍,中共黨員,事業(yè)干部,樺甸市安監(jiān)局夾皮溝安全監(jiān)察中隊(duì)隊(duì)員,負(fù)責(zé)該中隊(duì)監(jiān)督檢查外業(yè)工作。對(duì)企業(yè)監(jiān)管相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)定掌握不夠,2012年3 月和9月兩次參加發(fā)生事故礦井的安全生產(chǎn)檢查,未對(duì)擴(kuò)建礦井進(jìn)行全面檢查,未發(fā)現(xiàn)存在的相關(guān)問(wèn)題。建議依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予記過(guò)處分。
5.張俊寶,中共黨員,樺甸市安監(jiān)局副局長(zhǎng),分管夾皮溝安全監(jiān)察中隊(duì)。在對(duì)有些安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)上不夠深入細(xì)致,監(jiān)督分管部門(mén)抓工作落實(shí)不到位,對(duì)屬下要求有時(shí)不夠嚴(yán)格,有些責(zé)任落得不實(shí)。建議依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》給予行政記過(guò)處分。
6.魏成華,中共黨員,樺甸市安監(jiān)局局長(zhǎng),負(fù)責(zé)該局全面工作。對(duì)基層干部的管理不嚴(yán)、要求不細(xì),對(duì)屬下安全監(jiān)管責(zé)任監(jiān)督落實(shí)不到位,對(duì)有的規(guī)定和要求督導(dǎo)落實(shí)不到位。建議依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》給予行政警告處分。
7.尹基成,中共黨員,樺甸市政府副市長(zhǎng),2011年8月分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)分管的市安監(jiān)局工作督促不夠,有些責(zé)任落得不實(shí),有些工作抓落實(shí)不夠,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》給予行政警告處分。
(四)對(duì)事故責(zé)任單位的處理意見(jiàn)。
1.吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司因違章指揮、違章作業(yè)引發(fā)重大生產(chǎn)安全事故,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第三款規(guī)定,由吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其給予罰款200萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。
2.吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司老牛槽區(qū)安全生產(chǎn)主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí),管理混亂,違章指揮、違章作業(yè);發(fā)生事故后,企業(yè)負(fù)責(zé)人嚴(yán)重遲報(bào),救援不力,在工人沒(méi)有配備必要的防護(hù)裝備情況下盲目組織下井施救;帶班礦長(zhǎng)沒(méi)有履行職責(zé),及時(shí)組織井下作業(yè)人員撤離,導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。企業(yè)的礦井提升系統(tǒng)、通風(fēng)系統(tǒng)等安全設(shè)施受不同程度的損壞,且沒(méi)有有效實(shí)施地下礦山安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”建設(shè),未按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第40條、《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》第19條規(guī)定,吊銷(xiāo)老牛槽區(qū)安全生產(chǎn)許可證,由吉林市人民政府對(duì)該礦實(shí)施關(guān)閉,由吉林省人民政府有關(guān)部門(mén)吊銷(xiāo)該礦有關(guān)證照。鑒于該礦資源儲(chǔ)量較大,在事故調(diào)查處理結(jié)束后,可實(shí)施采礦權(quán)轉(zhuǎn)讓?zhuān)坏糜稍V主開(kāi)采。
3. 吉林老金廠(chǎng)金礦股份有限公司發(fā)生重大火災(zāi)責(zé)任事故,暴露出在安全生產(chǎn)管理、安全投入、安全設(shè)施建設(shè)等方面存在諸多問(wèn)題,依據(jù)《安全生產(chǎn)許可證條例》第14 條規(guī)定,暫扣其所屬的大金牛區(qū)、小東溝區(qū)、東溝礦區(qū)的安全生產(chǎn)許可證,時(shí)限為6個(gè)月,由企業(yè)進(jìn)行整改,在暫扣期內(nèi)整改不合格,吊銷(xiāo)其安全生產(chǎn)許可證。
五、整改措施及建議
(一)嚴(yán)格井下動(dòng)火作業(yè)管理。企業(yè)在井下進(jìn)行動(dòng)火作業(yè),應(yīng)制定經(jīng)主管礦長(zhǎng)批準(zhǔn)的防火措施。在井筒內(nèi)進(jìn)行焊接時(shí),應(yīng)派專(zhuān)人監(jiān)護(hù),焊接完畢應(yīng)嚴(yán)格檢查清理。在木結(jié)構(gòu)井筒內(nèi)焊接時(shí),應(yīng)在作業(yè)部位的下方設(shè)置收集火星、焊渣的設(shè)施,并派專(zhuān)人噴水淋濕和及時(shí)撲滅火星。作業(yè)結(jié)束后,要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),確保安全。
(二)加強(qiáng)企業(yè)應(yīng)急管理。嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和處理?xiàng)l例》的規(guī)定,及時(shí)上報(bào)事故,確保外部救援及時(shí)有效。完善事故應(yīng)急救援預(yù)案,提高其針對(duì)性。加強(qiáng)應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急演練,建立健全并認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)施救制度,按要求配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備,提高應(yīng)急處置能力。
(三)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理。企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》的各項(xiàng)規(guī)定。建立健全并嚴(yán)格落實(shí)每個(gè)作業(yè)人員和其他下井人員出入礦井的登記和檢查制度。嚴(yán)厲查處違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的“三違”行為。加大隱患排查治理力度,做到排查不留死角、整治不留后患。加強(qiáng)通風(fēng)管理,完善通風(fēng)系統(tǒng)構(gòu)筑物,確保各作業(yè)面需風(fēng)量。加強(qiáng)防火安全管理,井下應(yīng)使用阻燃電纜和阻燃風(fēng)筒;嚴(yán)格落實(shí)井下禁煙規(guī)定,在井下嚴(yán)禁使用電爐,嚴(yán)禁使用燈泡進(jìn)行防潮、烘烤和采暖;井下各種油類(lèi),應(yīng)單獨(dú)存放于安全地點(diǎn),裝油鐵桶必須有嚴(yán)密的封蓋。
(四)嚴(yán)格落實(shí)《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》。帶班領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真履行職責(zé),加強(qiáng)對(duì)井下重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全檢查及檢查巡視,全面掌握井下安全生產(chǎn)情況;及時(shí)發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患和險(xiǎn)情,及時(shí)制止違章違紀(jì)行為,嚴(yán)禁違章指揮,嚴(yán)禁超能力組織生產(chǎn);遇到險(xiǎn)情時(shí),立即下達(dá)停產(chǎn)撤人命令,組織涉險(xiǎn)區(qū)域人員及時(shí)、有序撤離到安全地點(diǎn)。
(五)加強(qiáng)和改進(jìn)對(duì)企業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育。加強(qiáng)安全生產(chǎn)警示教育,提高企業(yè)主要負(fù)責(zé)人對(duì)安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識(shí)。把對(duì)企業(yè)責(zé)人、企業(yè)管理人員、安全員及特種作業(yè)人員的培訓(xùn)放在重中之重,創(chuàng)新培訓(xùn)方式方法,確保培訓(xùn)不走過(guò)場(chǎng)、不流于形式,提高培訓(xùn)質(zhì)量,未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)考核不合格,一律不得上崗作業(yè)。建立完善特種作業(yè)人員管理臺(tái)帳,嚴(yán)肅治理違規(guī)違章行為。
(六)切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。嚴(yán)格落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國(guó)發(fā)〔2010〕23號(hào))和《國(guó)務(wù)院關(guān)于堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2011〕40號(hào))的各項(xiàng)規(guī)定。建立完善安全管理機(jī)構(gòu)和安全管理人員,健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。嚴(yán)格按照規(guī)定提取安全生產(chǎn)費(fèi)用,專(zhuān)門(mén)用于完善和改進(jìn)企業(yè)或者項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件,按要求及時(shí)更新符合安全規(guī)定的工藝裝備。加快地下礦山安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”建設(shè),確保在國(guó)家規(guī)定的期限內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)完成。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)以及有關(guān)規(guī)定,為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品。依法為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)。
(七)切實(shí)加強(qiáng)政府和部門(mén)對(duì)安全生產(chǎn)的監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo),政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)要針對(duì)地方安全生產(chǎn)監(jiān)管對(duì)象多、范圍廣的特點(diǎn),深入調(diào)查研究,加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo),確保工作落實(shí)到位。要認(rèn)真落實(shí)上級(jí)文件要求,做到令行禁止,確保政令暢通。要切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng),在抓細(xì)抓實(shí)抓深入上下功夫,認(rèn)真解決存在的突出問(wèn)題。要有效落實(shí)監(jiān)管責(zé)任,尤其要明確職能交叉重疊部門(mén)間的責(zé)任,做到責(zé)任明晰、考核跟進(jìn)、追責(zé)到位。要扎實(shí)開(kāi)展監(jiān)督檢查工作,堅(jiān)持標(biāo)本兼治,綜合治理,抓實(shí)重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)部位和重點(diǎn)時(shí)段,緊扣關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié),確保安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作深入、細(xì)致、全面、徹底。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和中介機(jī)構(gòu)監(jiān)管。要加強(qiáng)基層安全生產(chǎn)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)、能力建設(shè)、裝備建設(shè),配齊配強(qiáng)專(zhuān)業(yè)執(zhí)法人員,提高監(jiān)管人員依法履職能力。