深圳市光明新區(qū)公明精藝星五金加工廠“4·29”較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2016年4月29日16時(shí)05分許,位于深圳市光明新區(qū)公明辦事處田寮社區(qū)第一工業(yè)區(qū)的深圳市光明新區(qū)公明精藝星五金加工廠(以下簡(jiǎn)稱(chēng)精藝星五金加工廠)發(fā)生爆炸事故。在《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))規(guī)定的事故發(fā)生后30日?qǐng)?bào)告期內(nèi),共有5人死亡,5人受傷。事故報(bào)告期后,經(jīng)全力搶救醫(yī)治無(wú)效死亡1人,截至8月19日,尚有3名傷員在醫(yī)院治療,病情基本穩(wěn)定。
事故發(fā)生后,省委、省政府和市委、市政府高度重視,省委副書(shū)記、市委書(shū)記興瑞,市長(zhǎng)許勤,市委副書(shū)記華楠,市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)張虎,市委常委、宣傳部長(zhǎng)小甘,副市長(zhǎng)慶生先后作出重要批示,要求組織力量積極處置,核清傷亡人數(shù)和傷員傷情,組織最強(qiáng)醫(yī)療力量救治,及時(shí)發(fā)布正確信息。興瑞、許勤、張虎、以環(huán)、慶生同志先后前往醫(yī)院看望傷員,慶生同志還趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援、善后處置及事故調(diào)查工作。省安監(jiān)局副局長(zhǎng)周永慶同志也連夜趕赴深圳市,指導(dǎo)傷員救治、事故調(diào)查和善后處置工作。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)市政府批準(zhǔn),我市成立了由市安委辦牽頭,市公安局、安監(jiān)局、監(jiān)察局、法制辦、總工會(huì)、公安消防監(jiān)管局有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的事故調(diào)查組開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí),邀請(qǐng)市檢察院派員參加,并聘請(qǐng)了國(guó)內(nèi)粉塵爆炸等方面的專(zhuān)家協(xié)助事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專(zhuān)家論證等,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí),針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定,深圳市光明新區(qū)公明精藝星五金加工廠“4·29”爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故單位情況。
1.事發(fā)單位基本概況。
精藝星五金加工廠營(yíng)業(yè)執(zhí)照辦理于2013年8月,經(jīng)營(yíng)者(個(gè)體工商戶(hù))王青,注冊(cè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為深圳市光明新區(qū)公明街道田寮社區(qū)第一工業(yè)區(qū)12棟(經(jīng)查,該注冊(cè)地址為虛構(gòu)),實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為田寮社區(qū)第一工業(yè)區(qū)西南角鐵皮房,注冊(cè)號(hào):440302809658849,經(jīng)營(yíng)范圍:五金加工。2005年左右,王青開(kāi)始在公明辦事處麒麟山工業(yè)區(qū)租賃廠房承接五金件拋光打磨業(yè)務(wù),2008年11月,搬遷至現(xiàn)址。
2.事發(fā)場(chǎng)所建設(shè)情況。
事發(fā)場(chǎng)所為田寮社區(qū)第一工業(yè)區(qū)西南角鐵皮房(系違法建筑),無(wú)任何報(bào)建手續(xù)。面積約為350平方米,單層建筑,墻體為磚混結(jié)構(gòu),屋頂為鐵皮覆蓋。經(jīng)查,該鐵皮房建成于上世紀(jì)90年代深圳市光明新區(qū)公明街道工業(yè)總公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)公明工業(yè)總公司)將該鐵皮房所在區(qū)域的相關(guān)廠房出租給深圳永福制衣有限公司(該企業(yè)2005年未年檢在《深圳商報(bào)》上被依法公告吊銷(xiāo))期間。
2000年11月26日至2007年12月31日,公明工業(yè)總公司將鐵皮房所在區(qū)域相關(guān)廠房出租給深圳怡比佳制衣有限公司(該企業(yè)2007年度未年檢,已被吊銷(xiāo))。2008年11月,王青單獨(dú)承租該鐵皮房后,根據(jù)拋光打磨工藝布局的需要,增加了磚槽除塵風(fēng)道、排風(fēng)管道、拋光打磨機(jī)、砂輪打磨機(jī)等設(shè)備設(shè)施。
3.事發(fā)場(chǎng)所租賃情況。
2008年11月以來(lái),深圳市安佳龍投資發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)安佳龍公司)分三次,先后與王青委托的員工吳金保(租賃期限2008年11月至2010年11月)、王廷華(租賃期限2010年11月至2013年1月)及王青(租賃期限2013年1月至2016年12月)簽訂租賃合同,將田寮第一工業(yè)區(qū)內(nèi)鐵皮房,出租給王青興辦加工廠使用,出租用途為生產(chǎn)廠房、辦公用房、倉(cāng)儲(chǔ)。
事發(fā)場(chǎng)所鐵皮房所在田寮社區(qū)第一工業(yè)區(qū)為公明工業(yè)總公司下屬物業(yè),于1990年建成投入使用至今,工業(yè)區(qū)占地面積13476.9平方米,建筑面積39213.52平方米,其中廠房面積20078.37平方米,宿舍18679.15平方米,配套設(shè)施456平方米。
2008年3月11日,公明工業(yè)總公司與安佳龍公司簽訂《工業(yè)廠房租賃合同》(公工租:200802號(hào)),將田寮社區(qū)第一工業(yè)區(qū)內(nèi)廠房7棟(TM2、TM3、TM4、TM5、TM6、TM7、TM8),宿舍6棟(TN2、TN3、TN4、TN5、TN6、TN7),食堂,配電設(shè)施75.6平方米,總面積30441.18平方米租賃給安佳龍公司,租賃期限為15年(2008年7月16日起至2023年7月15日止,2008年4月9日雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議,將租賃期改為2008年7月16日起至2018年7月15日止),廠房及宿舍月租金為每平方米9.5元。合同約定,安佳龍公司有權(quán)將廠房轉(zhuǎn)租或分租。
4.事發(fā)單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況。
精藝星五金加工廠員工流動(dòng)較為頻繁,事發(fā)前共有員工16人。精藝星五金加工廠主要從事五金件拋光打磨業(yè)務(wù),其生產(chǎn)加工過(guò)程為:從委托單位接收委托加工的五金件→經(jīng)營(yíng)者或其指定人員進(jìn)行分工派件→員工按要求進(jìn)行拋光打磨作業(yè)→由委托單位進(jìn)行品質(zhì)檢驗(yàn)→將完成加工五金件送返委托單位。近年來(lái),精藝星五金加工廠每年拋光打磨各類(lèi)金屬管材約80萬(wàn)支,主要客戶(hù)包括逢達(dá)聯(lián)科技(深圳)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)逢達(dá)聯(lián)公司),雙方建立長(zhǎng)期的加工承攬合同關(guān)系。其中,2016年以來(lái)直至事故發(fā)生,精藝星五金加工廠接受逢達(dá)聯(lián)公司委托,為其拋光打磨自行車(chē)鋁制管材約20萬(wàn)支。
5.事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員情況。
2016年4月29日16時(shí)許,精藝星五金加工廠員工楊軍、楊建、吳家軍、尹炎林、雷剛、龍光平、龍光發(fā)、雷安才、龍金橋、潘軍、潘會(huì)祥、鄭水清等12 人依次在廠房?jī)?nèi)北面由東向西1至3號(hào)砂帶機(jī)、西面由北向南4至10號(hào)砂帶機(jī)工位上進(jìn)行金屬管材拋光作業(yè)。
?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況。
?。?)安佳龍公司,精藝星五金加工廠生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出租方。成立于2007年7月9日,注冊(cè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所:深圳市寶安區(qū)9區(qū)泛華苑A棟301,法定代表人:鐘日新,公司類(lèi)型:有限責(zé)任公司,注冊(cè)號(hào):440306102821029,經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開(kāi)發(fā),投資(在合法取得土地使用權(quán)的范圍內(nèi)進(jìn)行房地產(chǎn)開(kāi)發(fā))、房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)、自有物業(yè)出租、物業(yè)管理。
?。?)公明工業(yè)總公司,精藝星五金加工廠生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所業(yè)主。成立于1993年8月,企業(yè)類(lèi)型:集體,注冊(cè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所:深圳市光明新區(qū)公明街道建設(shè)路經(jīng)濟(jì)發(fā)展大廈4樓,注冊(cè)號(hào):440301103806395,法定代表人:黃榜興。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
2016年4月29日下午,精藝星五金加工廠的12名員工分別在該廠在用的10臺(tái)拋光打磨設(shè)備上進(jìn)行金屬管材拋光作業(yè),拋光作業(yè)產(chǎn)生的粉塵,未經(jīng)除塵器處理,直接經(jīng)由10臺(tái)非粉塵防爆型的軸流風(fēng)機(jī)吸塵吹入矩形磚槽風(fēng)道,在風(fēng)道內(nèi)形成粉塵云,再由氣流正壓吹送至室外的沉淀池。
事故發(fā)生時(shí),由于2號(hào)軸流風(fēng)機(jī)的軸承室內(nèi)部積有鋁粉塵,產(chǎn)生異常摩擦阻力,導(dǎo)致軸流風(fēng)機(jī)出現(xiàn)持續(xù)滯轉(zhuǎn),電機(jī)持續(xù)負(fù)載,電機(jī)繞組溫度不斷升高,引燃了通過(guò)接線盒引出線進(jìn)入軸流風(fēng)機(jī)電機(jī)內(nèi)部繞組的鋁粉塵,產(chǎn)生的火花吹入矩形磚槽除塵風(fēng)道,引燃矩形磚槽除塵風(fēng)道內(nèi)的粉塵云,發(fā)生鋁粉塵初始爆炸及二次爆炸。
爆炸產(chǎn)生的沖擊波,主要向三個(gè)方面?zhèn)鞑U(kuò)散:
1.面向廠房頂部傳播擴(kuò)散的沖擊波,一部分造成廠房頂部的破壞,另外一部分從廠房頂部反射向下導(dǎo)致吊頂風(fēng)扇葉片折彎并致使1-7號(hào)機(jī)位工人受到不同程度的燒傷。
2.沿矩形磚槽方向傳播擴(kuò)散的沖擊波,導(dǎo)致3號(hào)機(jī)位置對(duì)應(yīng)的墻體炸裂產(chǎn)生裂縫,矩形磚槽木質(zhì)頂板部分脫落。
3.從矩形磚槽風(fēng)道各軸流風(fēng)機(jī)吸塵口向車(chē)間內(nèi)傳播擴(kuò)散的沖擊波,直接導(dǎo)致2、3號(hào)機(jī)位工人瞬間倒地并燒傷。
4.其余8-10號(hào)工位的工人受沖擊波影響較小,自行逃離。
另,經(jīng)查,深圳市銀隆通信工程有限公司工程隊(duì)工人事發(fā)時(shí)正在精藝星五金加工廠屋頂拉接電信光纖線路,與事故發(fā)生無(wú)關(guān)。
(二)救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況。
事故發(fā)生后,市相關(guān)部門(mén)啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案,市委宣傳部、市公安局、衛(wèi)計(jì)委、消防監(jiān)管局、交警局、安監(jiān)局、應(yīng)急辦等部門(mén)按照職責(zé)分工開(kāi)展應(yīng)急救援處置工作。副市長(zhǎng)慶生同志率相關(guān)部門(mén)及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援、人員疏散、交通疏導(dǎo)、外圍警戒、傷員救治等工作。
光明新區(qū)迅速響應(yīng),按照《光明新區(qū)突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案(2016年修訂稿)》及《光明新區(qū)火災(zāi)事故總體應(yīng)急預(yù)案(2016年修訂稿)》的相關(guān)規(guī)定開(kāi)展應(yīng)急處置工作。
1.信息報(bào)送情況。事故發(fā)生后,新區(qū)總值班室于16時(shí)26分左右開(kāi)始向新區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)、主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故情況,并于16時(shí)31分開(kāi)始,向市委值班室、市政府總值班室報(bào)告事故情況。
2.應(yīng)急響應(yīng)開(kāi)展情況。事故發(fā)生后,新區(qū)應(yīng)急指揮中心根據(jù)《光明新區(qū)突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案(2016年修訂稿)》啟動(dòng)了突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)。新區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)率新區(qū)總值班室、安監(jiān)局、公安分局等部門(mén)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急救援、醫(yī)療救治及善后處置工作。
3.領(lǐng)導(dǎo)批示落實(shí)情況。事故發(fā)生后,新區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)作出批示,要求公安、消防、安監(jiān)、辦事處、社區(qū)等單位迅速開(kāi)展救援工作,首要是搶救人員,全力滅火,并查找原因,做好周邊區(qū)域控制和人員疏散工作,切實(shí)把事故損失降到最低。認(rèn)真落實(shí)興瑞書(shū)記、許勤市長(zhǎng)的批示精神,全面開(kāi)展新區(qū)安全生產(chǎn)大排查大整治。
4.現(xiàn)場(chǎng)處置工作情況。事故發(fā)生后,新區(qū)各級(jí)各部門(mén)立即按照應(yīng)急預(yù)案要求迅速響應(yīng),全力開(kāi)展應(yīng)急救援工作。一是迅速成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部。新區(qū)成立了由安監(jiān)、公安、消防、應(yīng)急、公明辦事處等部門(mén)組成的現(xiàn)場(chǎng)指揮部,統(tǒng)一指揮現(xiàn)場(chǎng)救援、人員疏散、交通疏導(dǎo)、外圍警戒、傷員救治等工作。二是及時(shí)做好人員疏散和現(xiàn)場(chǎng)警戒工作。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)指揮部的部署,光明公安分局第一時(shí)間在事故現(xiàn)場(chǎng)及外圍設(shè)立了警戒線,保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng),防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入,將周邊人員疏散到安全地帶,安排警力在主要路口和重點(diǎn)部位值守,防止發(fā)生次生事故造成人員傷亡。同時(shí),公安部門(mén)迅速組織警力對(duì)周邊群眾進(jìn)行了走訪調(diào)查,及時(shí)掌握了該廠的有關(guān)情況和相關(guān)人員信息,及時(shí)控制了相關(guān)責(zé)任人;交警部門(mén)加強(qiáng)了事故現(xiàn)場(chǎng)周邊的交通疏導(dǎo),對(duì)沿途及光明新區(qū)人民醫(yī)院附近交通進(jìn)行管制,避免因事故救援造成交通擁堵,并在工業(yè)園入口設(shè)立指示標(biāo)志,引導(dǎo)搶險(xiǎn)救援車(chē)輛和人員進(jìn)入事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援工作。三是全力開(kāi)展事故救援。事故發(fā)生后,公明消防中隊(duì)第一時(shí)間出動(dòng)8輛消防車(chē)、42名消防官兵趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援,光明消防中隊(duì)出動(dòng)了2輛消防車(chē)、10名消防官兵進(jìn)行增援,公安消防大隊(duì)全勤指揮部也趕到現(xiàn)場(chǎng)指揮滅火救援行動(dòng)。由于現(xiàn)場(chǎng)被困人員多,消防大隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)指揮員果斷下令救人與滅火同時(shí)進(jìn)行的戰(zhàn)術(shù),迅速組織兩個(gè)內(nèi)攻搜救小組進(jìn)行內(nèi)部搜救,及時(shí)將被困的人員搶救出來(lái)。經(jīng)消防部門(mén)全力撲救,現(xiàn)場(chǎng)明火于16時(shí)40分許被撲滅。四是全力做好傷員救治工作。接報(bào)后,新區(qū)公共事業(yè)局第一時(shí)間協(xié)調(diào)轄區(qū)醫(yī)院出動(dòng)了6輛救護(hù)車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)待命,并及時(shí)將受傷人員送往醫(yī)院救治。新區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕到醫(yī)院了解傷員救治情況,并要求新區(qū)公共事業(yè)局和新區(qū)醫(yī)療單位要強(qiáng)化組織,全力做好傷員搶救工作,協(xié)調(diào)市二院專(zhuān)家到新區(qū)支援、指導(dǎo)傷員搶救工作。
綜上,該事故信息報(bào)送渠道通暢,信息流轉(zhuǎn)及時(shí),應(yīng)急響應(yīng)迅速,響應(yīng)程序正確,未發(fā)現(xiàn)救援指揮、作業(yè)人員失職、瀆職現(xiàn)象。
(三)善后處理情況。
光明新區(qū)及有關(guān)部門(mén)千方百計(jì)做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償?shù)裙ぷ?。按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個(gè)“一對(duì)一”的要求,對(duì)遇難者家屬、受傷人員及其家屬全力開(kāi)展善后工作,保持了社會(huì)穩(wěn)定。市衛(wèi)生計(jì)生委高度重視醫(yī)療救治工作,及時(shí)調(diào)派專(zhuān)家和救護(hù)車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)搶救傷員,并緊急調(diào)集國(guó)家、省、市各方醫(yī)療專(zhuān)家、器械、藥品投入救治工作。截至8月19日,尚有3名傷員在醫(yī)院治療,病情基本穩(wěn)定。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
事故車(chē)間未按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)置除塵系統(tǒng),未經(jīng)除塵器處理的鋁粉塵直接采用非粉塵防爆型電機(jī)的軸流風(fēng)機(jī),將鋁粉塵吸塵吹入矩形磚槽除塵風(fēng)道,在矩形磚槽除塵風(fēng)道內(nèi)形成粉塵云,軸流風(fēng)機(jī)電機(jī)持續(xù)負(fù)載電機(jī)繞組高溫引燃的火花吹入矩形磚槽除塵風(fēng)道,因而形成了粉塵爆炸危險(xiǎn)環(huán)境,具備了粉塵爆炸的五要素,引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括:可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。
1.可燃性粉塵。
事故車(chē)間打磨的鋁制品主要成分為90%的鋁,鎂、鐵等含量各為0.1-1%。打磨鋁制品產(chǎn)生的鋁粉塵經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)試,該粉塵為爆炸性粉塵。矩形磚槽除塵風(fēng)道內(nèi)粉塵的粉塵爆炸性:粉塵層最低著火溫度>400℃(5mm),粉塵層最小著火能量為50.15~107mj,粉塵云最低著火溫度640℃,粉塵云爆炸下限40g/m3<Cmin<80g/m3。
2.粉塵云。
事故車(chē)間的10臺(tái)砂帶機(jī)打磨鋁制品產(chǎn)生的鋁粉塵,經(jīng)由1號(hào)-10號(hào)軸流風(fēng)機(jī)吸塵吹入矩形磚槽除塵風(fēng)道,鋁粉塵在矩形磚槽除塵風(fēng)道內(nèi)形成粉塵氣流及粉塵云。
3.點(diǎn)火源。
(1)2號(hào)軸流風(fēng)機(jī)電機(jī)為非粉塵防爆型式設(shè)備,鋁粉塵從接線盒引出線孔進(jìn)入電機(jī)內(nèi)部繞組。
?。?)2號(hào)軸流風(fēng)機(jī)的軸承室內(nèi)部進(jìn)有鋁粉塵,軸承內(nèi)部有金屬剝離物掉落,出現(xiàn)異常磨擦阻力,軸流風(fēng)機(jī)出現(xiàn)持續(xù)滯轉(zhuǎn),電機(jī)持續(xù)過(guò)負(fù)載。
(3)2號(hào)軸流風(fēng)機(jī)的電機(jī)在持續(xù)負(fù)載狀況下,電機(jī)繞組產(chǎn)生高溫引燃進(jìn)入電機(jī)繞組的鋁粉塵,電機(jī)的三相繞組均已燒黑、絕緣材料炭化,電機(jī)后端蓋內(nèi)表面有四分之三燒黑。
?。?)2號(hào)軸流風(fēng)機(jī)電機(jī)持續(xù)負(fù)載電機(jī)繞組高溫引燃的火花吹入矩形磚槽除塵風(fēng)道。
4.助燃物(氧)。
軸流風(fēng)機(jī)將大量空氣吹入矩形磚槽除塵風(fēng)道內(nèi),矩形磚槽除塵風(fēng)道內(nèi)形成的氣流,支持了爆炸發(fā)生。
5.相對(duì)密閉的空間。
?。?)矩形磚槽除塵風(fēng)道的截面尺寸為:長(zhǎng):41.7 m、寬:1.4 m、高 2 m,風(fēng)道的總長(zhǎng)度為: 41.7m,容積116.76 m3。
?。?)矩形磚槽除塵風(fēng)道的內(nèi)部是有限空間,風(fēng)道結(jié)構(gòu):上蓋固定木板,兩側(cè)為磚墻。
?。ǘ╅g接原因。
1.精藝星五金加工廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全管理不到位,違法違規(guī)組織生產(chǎn),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
(1)生產(chǎn)車(chē)間不具備安全生產(chǎn)條件。發(fā)生事故的鐵皮房為違法建筑,未經(jīng)建設(shè)工程竣工驗(yàn)收、消防驗(yàn)收,未申請(qǐng)環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收,未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”程序,不滿足《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(GB50016-2006)和《粉塵防爆安全規(guī)程》(GB15577-2007)的要求。
?。?)生產(chǎn)車(chē)間未按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計(jì)、安裝、使用和維護(hù)通風(fēng)除塵系統(tǒng),未按《爆炸和火災(zāi)危險(xiǎn)環(huán)境電力裝置設(shè)計(jì)規(guī)范》(GB50058-1992)和《危險(xiǎn)場(chǎng)所電氣防爆安全規(guī)范》(AQ3009-2007)規(guī)定安裝、使用防爆電氣設(shè)備,未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動(dòng)保護(hù)用品。
?。?)主要負(fù)責(zé)人和管理人員不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力;未建立安全生產(chǎn)責(zé)任體系,未健全落實(shí)安全管理規(guī)章制度。
(4)未依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員;未落實(shí)從業(yè)人員安全生產(chǎn)三級(jí)培訓(xùn)、未對(duì)粉塵爆炸危險(xiǎn)崗位的員工應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)和業(yè)務(wù)培訓(xùn),造成員工對(duì)鋁粉塵存在爆炸危險(xiǎn)沒(méi)有認(rèn)知。
?。?)未依法建立隱患排查治理制度,未依法組織安全檢查和開(kāi)展日?;?qū)I(yè)性等隱患排查,無(wú)隱患排查治理臺(tái)賬,對(duì)鋁粉塵爆炸危險(xiǎn)未進(jìn)行辨識(shí),缺乏預(yù)防措施;對(duì)有關(guān)部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患未有效整改,導(dǎo)致安全隱患長(zhǎng)期存在。
?。?)未按照《粉塵防爆安全規(guī)程》(GB15577-2007)的要求建立定期清掃粉塵制度,未及時(shí)清掃除塵風(fēng)道內(nèi)的積塵。
2.安佳龍公司將不符合國(guó)家規(guī)定、不具備粉塵加工場(chǎng)所所需安全條件的鐵皮房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的精藝星五金加工廠;未對(duì)精藝星五金加工廠的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,未及時(shí)督促精藝星五金加工廠整改存在的安全隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
3.公明工業(yè)總公司將不符合國(guó)家規(guī)定、不具備安全生產(chǎn)條件的鐵皮房對(duì)外出租,且未及時(shí)制止安佳龍公司將鐵皮房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的精藝星五金加工廠。同時(shí),多次巡查發(fā)現(xiàn)安全隱患,但未及時(shí)督促精藝星五金加工廠落實(shí)整改,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。
公明工業(yè)總公司作為公明辦事處的下屬企業(yè),違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)將不具備安全生產(chǎn)條件的鐵皮房對(duì)外出租。根據(jù)《公明辦事處黨政領(lǐng)導(dǎo)干部及部門(mén)單位安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”職責(zé)規(guī)定》,“社區(qū)居委會(huì)、辦事處屬企業(yè)和工業(yè)園管理處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的安全隱患巡查工作,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)督促整改,協(xié)助相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)行整治”。公明工業(yè)總公司在田寮社區(qū)第一工業(yè)區(qū)設(shè)有管理處,負(fù)責(zé)日常的治安及安全生產(chǎn)管理工作。2009年至2016年,工業(yè)區(qū)管理處每年對(duì)精藝星五金加工廠開(kāi)展多次安全隱患排查,每次均發(fā)現(xiàn)多項(xiàng)安全隱患,但是沒(méi)有督促其整改到位。在2014年以來(lái)開(kāi)展的粉塵企業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理工作中,田寮社區(qū)第一工業(yè)區(qū)管理處也沒(méi)有將精藝星五金加工廠納入粉塵企業(yè)的臺(tái)帳,上報(bào)街道安監(jiān)部門(mén),工作嚴(yán)重失職。
4.政府有關(guān)部門(mén)監(jiān)管不到位。
(1)公明辦事處安監(jiān)辦對(duì)精藝星五金加工廠監(jiān)管不力,安監(jiān)辦工作人員因在檢查過(guò)程中收受現(xiàn)金賄賂而放棄職守。
公明辦事處安監(jiān)辦自2013年起每年對(duì)精藝星五金加工廠開(kāi)展安全生產(chǎn)督查及復(fù)查工作,每次檢查都發(fā)現(xiàn)存在多項(xiàng)安全隱患,特別是存在“粉塵車(chē)間未經(jīng)相關(guān)部門(mén)檢測(cè)”等嚴(yán)重安全隱患,安監(jiān)辦工作人員沒(méi)有督促該廠整改到位,也未將該廠納入粉塵企業(yè)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)治理。
2016年4月13日,公明辦事處安監(jiān)辦的安全生產(chǎn)督查人員袁澤鋒(督查組組長(zhǎng))等一行四人在對(duì)精藝星五金加工廠檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)該廠存在粉塵拋光車(chē)間未經(jīng)檢測(cè)的嚴(yán)重安全隱患,現(xiàn)場(chǎng)責(zé)令該廠立即停電停止生產(chǎn)作業(yè)。檢查結(jié)束后。袁澤峰向安監(jiān)辦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了檢查情況,并完成了查封精藝星五金加工廠的內(nèi)部審批手續(xù),準(zhǔn)備對(duì)精藝星五金加工廠進(jìn)行正式查封。
4月14日,精藝星五金加工廠經(jīng)營(yíng)者王青之妻李志平通過(guò)工業(yè)區(qū)物業(yè)管理處主任陳羅軒找到袁澤鋒,請(qǐng)求其給予關(guān)照,同意讓她接通電源恢復(fù)生產(chǎn),并給了袁澤鋒3000元的紅包。在收取3000元的紅包后,直至“4·29”爆炸事故發(fā)生,袁澤鋒都沒(méi)有提請(qǐng)安監(jiān)辦組織安排人員對(duì)該廠進(jìn)行正式查封。
?。?)光明市場(chǎng)監(jiān)督管理局市場(chǎng)監(jiān)管四科(現(xiàn)“監(jiān)督管理科”)履職不到位,未依法查處精藝星五金加工廠無(wú)證無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為。
公明安全管理委員會(huì)辦公室于2013年6月4日向光明市場(chǎng)監(jiān)督管理局市場(chǎng)監(jiān)管四科移送了在田寮社區(qū)第一工業(yè)區(qū)西南角鐵皮房從事五金件加工的精藝星五金加工廠涉嫌無(wú)證無(wú)照經(jīng)營(yíng),并存在安全隱患的信息(《關(guān)于移交重大無(wú)證照經(jīng)營(yíng)行為信息的函》(NO:2013MZF041))。精藝星五金加工廠無(wú)證無(wú)照經(jīng)營(yíng),且經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是違法建筑,理應(yīng)被查封,而光明市場(chǎng)監(jiān)督管理局市場(chǎng)監(jiān)管四科沒(méi)有按照《無(wú)照經(jīng)營(yíng)查處取締辦法》(國(guó)務(wù)院令第370號(hào))、《工商行政管理機(jī)關(guān)行政處罰程序規(guī)定》(工商總局第28號(hào)令)的規(guī)定在7個(gè)工作日內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)精藝星五金加工廠予以核查,導(dǎo)致該廠無(wú)證無(wú)照經(jīng)營(yíng)的違法行為沒(méi)有得到及時(shí)查處。2013年8月8日,精藝星五金加工廠老板王青申請(qǐng)辦理了營(yíng)業(yè)執(zhí)照,注冊(cè)經(jīng)營(yíng)地址為深圳市光明新區(qū)公明街道田寮社區(qū)第一工業(yè)區(qū)12棟(經(jīng)查,該地址為虛構(gòu)),實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所仍然是在田寮社區(qū)第一工業(yè)區(qū)西南角鐵皮房,直至“4·29”爆炸事故發(fā)生。2013年8月16日,光明市場(chǎng)監(jiān)督管理局市場(chǎng)監(jiān)管四科復(fù)函公明安全管理委員會(huì)辦公室,稱(chēng)“經(jīng)認(rèn)真檢查,精藝星五金加工廠已辦理了營(yíng)業(yè)執(zhí)照”。
?。?)光明新區(qū)安監(jiān)局對(duì)公明辦事處安監(jiān)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督促不力,對(duì)其未有效履行監(jiān)管職責(zé)的問(wèn)題失察。
粉塵防爆工作是工貿(mào)行業(yè)遏制重特大事故的重要行業(yè)領(lǐng)域,是納入國(guó)家安全監(jiān)管總局2014、2015和2016年專(zhuān)項(xiàng)整治的重要內(nèi)容。光明新區(qū)安監(jiān)局對(duì)防范粉塵爆炸的重要性認(rèn)識(shí)不到位,對(duì)轄區(qū)內(nèi)粉塵企業(yè)基礎(chǔ)情況掌握不夠準(zhǔn)確,措施不到位,對(duì)公明辦事處安監(jiān)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督促不力,對(duì)其未有效履行監(jiān)管職責(zé)的問(wèn)題失察。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該事故是一起因出租單位非法出租、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位違反安全生產(chǎn)規(guī)定,在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下組織生產(chǎn),政府有關(guān)部門(mén)安全監(jiān)管不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。