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走形式,釀惡果!5人死亡!這起噴爐灼燙事故本可以避免......

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該企業(yè)成立于2002年1月,主要產(chǎn)品和規(guī)模為年產(chǎn)9萬噸錳系列合金,現(xiàn)有主要生產(chǎn)設(shè)備為 1×16500KVA 礦熱爐。


據(jù)初步調(diào)查分析,事發(fā)當(dāng)日8時左右,正值當(dāng)班工人完成出料作業(yè)后進(jìn)行交接班之時,由于入爐原(輔)料、循環(huán)水冷卻系統(tǒng)、電極壓放操作等多方面原因,造成礦熱爐膛內(nèi)大量高溫熔融物塌料噴爐,在未設(shè)置任何出料作業(yè)安全防護(hù)措施的情況下,造成人員傷亡,加之該礦熱爐出料爐門正對配電室出入口,事發(fā)之時多名人員滯留于爐臺,導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。


經(jīng)查企業(yè)相關(guān)資料發(fā)現(xiàn),2018年3月,原西秀電冶廠副總經(jīng)理劉某平辭職,西秀電冶廠印發(fā)《關(guān)于安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組人員變動及其職責(zé)的通知》對企業(yè)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行調(diào)整,調(diào)整后簡某華任組長,黃某賢任副組長,并明確黃某賢為副總經(jīng)理級別的專職安全管理人員。2018年9月,西秀電冶廠安排簡某華、黃某華、田某忠3人報名參加安全培訓(xùn),簡某華未參加培訓(xùn)考核,田某忠經(jīng)考核不合格,黃某華經(jīng)培訓(xùn)考核取得金屬冶煉企業(yè)安全管理人員安全培訓(xùn)合格證,同月,黃某賢參加復(fù)訓(xùn)并經(jīng)考核合格,而簡某華和田某忠在事發(fā)時仍未取得金屬冶煉企業(yè)安全管理人員安全培訓(xùn)合格證。進(jìn)一步調(diào)查顯示,該企業(yè)于2017年10月10日發(fā)生一起礦熱爐噴爐灼燙事故,造成1人灼燙傷,灼燙傷面積達(dá)35%,但并未吸取一般事故教訓(xùn)并落實事故整改措施建議,仍然不重視生產(chǎn)工藝管理。企業(yè)存在未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、生產(chǎn)工藝管理失控,未開展生產(chǎn)工藝安全風(fēng)險辨識評估、現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)、管理人員違章指揮從業(yè)人員冒險作業(yè)等多項違法違規(guī)行為。


黃某賢,西秀電冶廠專職安全管理人員(副總經(jīng)理級別),分管企業(yè)安全生產(chǎn)工作。黃某賢安全生產(chǎn)意識不強(qiáng),不制止、不糾正并參與違章指揮違章冒險指導(dǎo)等行為,對本起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。黃某賢涉嫌犯重大責(zé)任事故罪,鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其法律責(zé)任,由黔東南州安監(jiān)局依法注銷其安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證書。


簡某華,西秀電冶廠總經(jīng)理(實際控制人),負(fù)責(zé)企業(yè)全面工作,是企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。簡某華履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位,未接受安全培訓(xùn)考核,未取得企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)合格證,未具備與本單位所從事的生產(chǎn)活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力;不重視企業(yè)生產(chǎn)工藝安全管理,未組織對企業(yè)生產(chǎn)工藝進(jìn)行風(fēng)險辨識評估,未組織制定企業(yè)生產(chǎn)工藝安全操作規(guī)程,未深入排查治理企業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患,對本起事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。


鄒某輝,西秀電冶廠法定代表人。鄒某輝不具備《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條規(guī)定的安全生產(chǎn)知識和管理能力,雖未直接參與西秀電冶廠的企業(yè)管理,但未履行西秀電冶廠法定代表人的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人法定職責(zé),對本起事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。


根據(jù)貴州省安委辦發(fā)出的事故通報

事故主要暴露出了以下問題

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思想認(rèn)識不到位

事故企業(yè)日常安全生產(chǎn)管理工作形同虛設(shè),存在松懈麻痹思想和僥幸心理,針對原(輔)料管理、循環(huán)冷卻水系統(tǒng)維護(hù)、電極系統(tǒng)壓放操作、出鐵作業(yè)安全防護(hù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全管理流于形式,相關(guān)高溫熔融金屬冶煉安全防護(hù)措施落實不到位。

冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)定》


第二十八條:企業(yè)在進(jìn)行高溫熔融金屬冶煉、保溫、運輸、吊運過程中,應(yīng)當(dāng)采取防止泄漏、噴濺、爆炸傷人的安全措施,其影響區(qū)域不得有非生產(chǎn)性積水。


第二十九條:企業(yè)對電爐、鑄造熔煉爐、保溫爐、傾翻爐、鑄機(jī)、流液槽、熔鹽電解槽等設(shè)備,應(yīng)當(dāng)設(shè)置熔融金屬緊急排放和儲存的設(shè)施,并在設(shè)備周圍設(shè)置攔擋圍堰,防止熔融金屬外流。



“雙控”體系不健全


事故企業(yè)未按《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)定》(原總局91號令)和《貴州省安全生產(chǎn)條例》相關(guān)要求建立健全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理(雙控)體系,相關(guān)重點領(lǐng)域安全風(fēng)險辨識、評估、分級和管控工作落實不到位,導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場安全管理出現(xiàn)盲區(qū)和死角。



《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)定》


第六條:企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制,落實從主要負(fù)責(zé)人到每一名從業(yè)人員的安全風(fēng)險管控和事故隱患排查治理責(zé)任制。


第十六條:企業(yè)應(yīng)當(dāng)對本企業(yè)存在的各類危險因素進(jìn)行辨識,在有較大危險因素的場所和設(shè)施、設(shè)備上,按照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求設(shè)置安全警示標(biāo)志,并定期進(jìn)行檢查維護(hù)。



教育培訓(xùn)走過場


從該事故基本情況分析,事故企業(yè)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)走過場,崗位作業(yè)人員未能真正掌握高溫熔融金屬冶煉崗位操作技能和安全防護(hù)知識,對于出料作業(yè)缺乏必要的安全防護(hù)設(shè)施和防范措施,造成事故傷亡擴(kuò)大。



《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)定》


第十一條:企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,了解有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī),熟悉本企業(yè)規(guī)章制度和安全技術(shù)操作規(guī)程,掌握本崗位安全操作技能,并建立培訓(xùn)檔案,記錄培訓(xùn)、考核等情況。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。


安全設(shè)計不規(guī)范


經(jīng)事故現(xiàn)場勘查,事故企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場礦熱爐冶煉系統(tǒng)相關(guān)設(shè)備設(shè)施設(shè)計和布置存在較大安全缺陷,礦熱爐爐口正對配電室觀察窗和出入口,致使相關(guān)作業(yè)人員處于其影響范圍內(nèi),客觀上存在較大安全風(fēng)險。



《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)定》


第十四條:金屬冶煉建設(shè)項目在可行性研究階段,建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)依法進(jìn)行安全評價。建設(shè)項目在初步設(shè)計階段,建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)委托具備國家規(guī)定資質(zhì)的設(shè)計單位對其安全設(shè)施進(jìn)行設(shè)計,并編制安全設(shè)施設(shè)計。建設(shè)項目竣工投入生產(chǎn)或者使用前,建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行安全設(shè)施竣工驗收。