2019年4月10日18時50分，四川省華鎣山煤業(yè)股份有限公司李子埡煤礦南二井(以下簡稱李子埡煤礦南二井)3103南采煤工作面發(fā)生煤壁垮塌伴隨瓦斯大量涌出較大事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失329萬元。事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部副部長、國家煤監(jiān)局局長黃玉治作出重要批示，國家煤監(jiān)局派出工作組趕赴李子埡煤礦南二井，四川煤監(jiān)局、省應(yīng)急管理廳有關(guān)負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)相關(guān)人員先后趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險救援工作。廣安市政府分管領(lǐng)導(dǎo)，鄰水縣黨委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速率有關(guān)部門人員趕赴事故現(xiàn)場，組織指導(dǎo)搶險救援和善后處理工作。四川華鎣山廣能(集團)有限責(zé)任公司(以下簡稱廣能公司)迅速組織開展搶險救援。經(jīng)過全力搜救，至4月17日11時54分，搜救出最后1名遇難礦工，救援工作結(jié)束。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《四川省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)四川煤礦安全監(jiān)察局等部門關(guān)于〈煤礦安全監(jiān)察條例〉實施意見的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號)等相關(guān)規(guī)定，四川煤監(jiān)局會同省應(yīng)急管理廳，四川煤監(jiān)局川東分局，廣安市監(jiān)察委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會等部門，成立了四川華鎣山煤業(yè)股份有限公司李子埡煤礦南二井“4.10”較大事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組下設(shè)綜合組、責(zé)任組、技術(shù)組，并聘請省內(nèi)外7名專家參與調(diào)查。事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報告。

　　一、事故單位基本情況

　　李子埡煤礦南二井隸屬于廣能公司，廣能公司是四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責(zé)任公司(以下簡稱川煤集團)的全資子公司。

　　(一)廣能公司概況

　　廣能公司前身為華鎣山礦務(wù)局，始建于1970年，隸屬煤炭工業(yè)部四川煤炭工業(yè)管理局。1998年，國家對煤炭工業(yè)管理體制改革，華鎣山礦務(wù)局下放至廣安市管理，2000年改制為國有獨資公司，2005年劃至四川省國資委管理，重組成為川煤集團下屬的全資子公司。廣能公司下屬22個二級單位，從事煤炭開采和洗選加工、煤礦技術(shù)服務(wù)、煤機研發(fā)制造、發(fā)供電、小貸、建筑等。煤炭開采為廣能公司主業(yè)，煤礦分布于四川和貴州兩省，共擁有8對礦井，主要煤種有焦肥煤、焦煤、焦瘦煤、瘦煤，總生產(chǎn)能力405萬t/a。安全生產(chǎn)許可證證號：(川)MK安許證字[2017]5116810006(企)A，有效期：2017年3月21日至2020年3月20日。

　　(二)李子埡煤礦南二井概況

　　1.礦井基本情況李子埡煤礦南二井位于四川省鄰水縣壇同鎮(zhèn)、椿木鄉(xiāng)，2004年4月6日開工建設(shè)，2015年6月正式投產(chǎn)。設(shè)計生產(chǎn)能力30萬t/a，核定生產(chǎn)能力30萬t/a。礦井開采龍?zhí)督MK1煤層，煤質(zhì)以瘦煤為主，煤層傾角43～75°、平均48°，煤層厚度0.53～3.0m、平均2.18m。礦井位于李子埡南井田龍王洞背斜東翼，走向長10.8km，平均傾斜寬0.6km，面積6.5km2。該礦為煤與瓦斯突出礦井，2018年礦井瓦斯涌出量測定：絕對瓦斯涌出量28.26m3/min，相對瓦斯涌出量43.78m3/t，絕對二氧化碳涌出量7.56m3/min，相對二氧化碳涌出量11.71m3/t。煤層自然發(fā)火傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質(zhì)類型為復(fù)雜，二級安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化礦井。采礦許可證證號：C5100002010051120065044，有效期：2010年5月19日至2026年5月19日。安全生產(chǎn)許可證證號：(川)MK安許證字〔2017〕5116231824A，有效期：2017年5月2日至2020年5月1日。營業(yè)執(zhí)照證號：統(tǒng)一社會信用代碼91511623MA64LPUM51，有效期限：長期。礦長：馬文峰，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：19151000102582，有效期：2019年4月2日至2022年4月2日。李子埡煤礦南二井建有完善的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，制定并實施完備的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，設(shè)置了專職安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備了安全生產(chǎn)管理人員。主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員均進行了相應(yīng)安全培訓(xùn)并經(jīng)過考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書; 從業(yè)人員按規(guī)定進行了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

　　2.礦井生產(chǎn)系統(tǒng)概況

　　(1)開拓系統(tǒng)

　　李子埡煤礦南二井位于華鎣山煤田中段南部龍王洞背斜東翼，采用平硐開拓，3個井筒分別為+281m主平硐、+600m進風(fēng)平硐和+515m回風(fēng)平硐，開采標(biāo)高為+290m-+700m，礦區(qū)范圍由38個拐點圈定。礦井布置2個采區(qū)，31采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)，32采區(qū)為接替準(zhǔn)備采區(qū)，31、32采區(qū)以F62逆斷層為界。31、32采區(qū)均沿傾斜方向劃分為三個區(qū)段，采用“區(qū)段下行式、區(qū)內(nèi)后退式”的開采順序。31采區(qū)現(xiàn)布置有2個采煤工作面(3103南采煤工作面和正在回撤的3102北采煤工作面)、1個掘進工作面(3103北運輸巷掘進工作面)，32采區(qū)布置2個巖巷掘進工作面(+290m水平南運輸大巷、+482m底抽巷提升上山上車場及繞道)。

　　(2)提升運輸系統(tǒng)原煤由工作面運輸巷和轉(zhuǎn)運巷皮帶輸送機運輸，煤倉裝煤，采用蓄電池機車牽引1t礦車串車運輸?shù)降孛婷簜}。運送人員，平巷采用蓄電池機車牽引人車，斜巷采用架空乘人裝置。

　　(3)通風(fēng)系統(tǒng)礦井采用中央分列抽出式通風(fēng)，+281m主平硐和+600m進風(fēng)平硐作為進風(fēng)井，+515m回風(fēng)平硐作為回風(fēng)井，采用機械抽出式通風(fēng)，主要通風(fēng)機型號為FBDCZⅡ-8-№24，電機功率2×220kW，一備一用。礦井總進風(fēng)量6485m3/min，總回風(fēng)量6532m3/min。

　　(4)供電系統(tǒng)礦井采用雙回路10kV電源供電，入井電壓10kV。井下+290m建有中央變電所。

　　(5)排水系統(tǒng)礦井涌水從+281m主平硐自流排出井外。

　　(6)瓦斯抽放系統(tǒng)礦井建有地面固定瓦斯抽采系統(tǒng)和井下移動瓦斯抽采系統(tǒng)。地面固定瓦斯抽采系統(tǒng)安設(shè)有2臺2BES50型水環(huán)式真空泵(電機功率250kW)，井下移動抽采系統(tǒng)安設(shè)有2臺2BES60型水環(huán)式真空泵(電機功率315kW)。

　　(7)安全避險系統(tǒng)礦井建立有ZSK-1型多媒體通訊系統(tǒng)、KJ90NB安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、KJ69N人員定位系統(tǒng)、供水施救、壓風(fēng)自救、緊急避險“六大系統(tǒng)”。

　　3.事故區(qū)域基本情況31采區(qū)采用跨上山布置，在其中、北部各布置了一套生產(chǎn)系統(tǒng)。31采區(qū)第一、二區(qū)段(3101、3102工作面)已回采完畢，正在回采第三區(qū)段(3103南采煤工作面)。該

　　區(qū)域煤層直接頂為灰黑色泥巖，厚度為14.5m，間夾砂質(zhì)泥巖、灰?guī)r，硬度系數(shù)3～12?；卷敒樯罨疑?guī)r，平均厚度15.05m，上部夾一層灰黑色泥巖，富含腕足類動物化石，硬度系數(shù)8～12。直接底厚度2.20m，灰黑色泥巖夾粘土巖，含植物碎片化石有黃鐵礦結(jié)核，遇水易泥化，硬度系數(shù)3～5?；镜缀穸?10.47m，灰色泥質(zhì)砂巖，透水性較弱，平均厚度3.0m，灰色鋁質(zhì)泥巖，含較多菱鐵質(zhì)顆粒，平均厚2.0m，淺灰色厚層狀灰?guī)r，結(jié)構(gòu)致密，貝殼狀斷口，顯晶質(zhì)，含有燧石結(jié)核，平均厚205.47m，硬度系數(shù)3～12。

　　4.事故工作面基本情況3103南采煤工作面東(下)臨井田邊界，西(上)臨3102采空區(qū)，南起3103南切眼，北臨3103北采煤工作面(未回采)。工作面走向長1172.8m，傾向長128～142m。煤層厚度0.53～3m、平均厚度2.3m。煤層中夾有軟分層，厚度0.1～1.2m，事故前工作面煤層軟分層厚度約1m。煤層平均傾角49°。3103南采煤工作面采用走向長壁綜合機械化后退式開采、全部垮落法管理頂板。由南向北推進，皮帶輸送機運輸至采區(qū)煤倉。2019年3月15日，工作面開始試采，3月25日經(jīng)廣能公司驗收后正式生產(chǎn)，采用“兩采一準(zhǔn)”(早班檢修，中、夜班生產(chǎn))。截止4月10日，回風(fēng)巷推進17 m、運輸巷推進27m，工作面已基本調(diào)整到真傾角開采。3103南采煤工作面采用80架ZJY5000/15/36D型掩護式液壓支架支護頂板(從運輸巷往回風(fēng)巷編號1～80#)，支架中心距1.75m。工作面下安全出口采用3架ZTHJ14300/16/28型橫式急傾斜端頭支架支護，上安全出口采用單體液壓支柱配合半圓木支護。距工作面煤壁20m范圍內(nèi)，運輸巷、回風(fēng)巷均用單體液壓支柱進行了加強支護。3103南采煤工作面采用“U”型通風(fēng)方式，上行通風(fēng)。4月2日礦井測定進風(fēng)巷風(fēng)量1320m3/min，回風(fēng)巷風(fēng)量1325m3/min，4月9日測定回風(fēng)巷平均瓦斯?jié)舛?.12%。3103南采煤工作面初采期間，采用水力致裂控制技術(shù)解決上隅角采空區(qū)懸頂問題，2019年3月27日至4月1日期間，在工作面上出口段共計實施了5次水力致裂。2019年3月，在工作面安裝了KJ216煤礦頂板動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)，目前進行了基本參數(shù)設(shè)置和軟件使用基本操作培訓(xùn)，系統(tǒng)終端設(shè)在煤礦生產(chǎn)技術(shù)科，至事故發(fā)生前該系統(tǒng)處于調(diào)試階段。

　　5.防突措施執(zhí)行情況礦井開采K1單一突出煤層，不具備保護層開采條件，采用預(yù)抽煤層瓦斯區(qū)域防突措施。煤及半煤巷掘進工作面條帶采取底板網(wǎng)格穿層鉆孔預(yù)抽瓦斯，并輔助實施水力壓裂增透措施;回采工作面采用順煤層長鉆孔預(yù)抽瓦斯措施。2017年3月在3103南工作面運輸巷和回風(fēng)巷施工順層瓦斯抽采鉆孔，其中運輸巷抽采鉆孔平均孔深91.8m(設(shè)計孔深90m)，總有效鉆孔個數(shù)420個，鉆孔間距1.2m，孔徑94mm，進尺為38571m;回風(fēng)巷抽采鉆孔平均孔深57.9m(設(shè)計孔深50m)，總有效鉆孔個數(shù)421個，鉆孔間距1.2m，孔徑94mm，進尺為24397m;總鉆孔841個、進尺62968m、噸煤鉆孔工程量0.33m。2018年11月進行區(qū)域防突措施效果檢驗，取煤樣實測最大殘余瓦斯含量為5.9511m3/t。2018年12月11日，廣能公司以華煤股通復(fù)〔2018〕142號文批復(fù)同意《3103南工作面走向0～500m段瓦斯抽采達標(biāo)評判報告》瓦斯抽采達標(biāo)的結(jié)論。《3103南采煤工作面防突專項設(shè)計》中，區(qū)域驗證臨界指標(biāo)分別為：鉆屑瓦斯解吸指標(biāo)Δh2≥16mmH2O、K1≥0.4 mL/(g?min1/2)、鉆屑量≥4.3kg/m。工作面于2019年3月起連續(xù)進行區(qū)域驗證6次，區(qū)域驗證和工作面突出危險性預(yù)測合并執(zhí)行。4月10日早班測定最大K1max值為0.31 mL/(g?min1/2)、△h2max值為12 mmH2O、鉆屑量Smax為3.6kg/m。該工作面自開采以來未出現(xiàn)區(qū)域驗證超標(biāo)情況，因而未實施局部防突措施。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2019年4月10日12時，采煤隊書記唐云軍組織中班17人(當(dāng)班18人，1名乳化泵司機提前入井)召開班前會，安排3103南采煤工作面正常生產(chǎn)作業(yè)，會上強調(diào)了當(dāng)班安全注意事項。13時，作業(yè)人員乘坐人車入井，采煤隊副隊長謝正才入井跟班，生產(chǎn)副礦長鄭小俊入井帶班。14時許，當(dāng)班人員到達3103南采煤工作面。14時20分，謝正才對工作環(huán)境安全確認(rèn)并報告調(diào)度室后下達割煤指令，割煤機司機何勇(負(fù)責(zé)下滾筒)、黃德權(quán)(負(fù)責(zé)上滾筒)開始割煤。17時50分，完成一個循環(huán)作業(yè)(割煤機返回靠上安全出口處)。18時20分，吃班中餐。餐后，割煤機司機何勇、黃德權(quán)未經(jīng)跟班副隊長謝正才許可即進入工作面操作割煤機由上向下割第二刀煤，當(dāng)割煤機運行到第45#支架處時，跟機滯后拉架的楊長學(xué)、陳昌明、何成良3人聽到煤壁方向突然傳出3聲“轟隆隆”響聲(第一聲較大，后兩聲較小)，隨后煤塵飛揚。楊長學(xué)、陳昌明、何成良3人立即向工作面回風(fēng)巷方向撤退，邊撤邊打開自救器戴上，并與在工作面上安全出口附近的謝正才和在回風(fēng)巷的魏明術(shù)、張定樹、蔣建春等人先后經(jīng)3103南回風(fēng)石門撤離至+405m南底板抽放巷新鮮風(fēng)流中，清點人員時，發(fā)現(xiàn)割煤機司機何勇、黃德權(quán)沒有出來。事故發(fā)生時，廖清六、盧大華、劉波、雷德旭、楊永彬等人正在工作面運輸巷作業(yè)。廖清六第一時間組織人員撤退至+290m南運輸大巷，發(fā)現(xiàn)距工作面下安全出口最近的盧大華沒有出來。10日18時51分，礦安全監(jiān)測中心值班員榮文彬發(fā)現(xiàn)3103南采煤工作面甲烷傳感器出現(xiàn)超限報警，工作面上隅角甲烷傳感器(T0)顯示為4.05%，工作面甲烷傳感器(T1)顯示為4.05%，回風(fēng)巷甲烷傳感器(T2)顯示為34.93%，隨即向礦調(diào)度室值班員劉學(xué)春進行了報告。

　　(二)事故應(yīng)急處置情況

　　礦調(diào)度室值班員劉學(xué)春立即電話通知3103南采煤工作面及運輸巷、回風(fēng)巷的作業(yè)人員撤至新鮮風(fēng)流中并設(shè)崗警戒，然后按程序向礦值班領(lǐng)導(dǎo)、駐礦救護中隊、其他礦級領(lǐng)導(dǎo)及部門負(fù)責(zé)人、廣能公司調(diào)度室等進行了匯報。礦長馬文峰接到情況報告后立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，成立了應(yīng)急救援指揮部，下達井下斷電撤人指令，召請礦山救護隊入井開展搶險救援工作。當(dāng)班全礦入井作業(yè)人員87人，4月10日21時02分安全升井84人，3103南采煤工作面3人失聯(lián)。10日18時53分，廣能公司救護大隊接到救援指令，先后派出6批救護隊員共42人到礦，開展入井偵察搜救和搶險救援工作。10日20時03分，第一支救護小隊到達3103南采煤工作面上安全出口，20時43分，在中央變電所設(shè)立井下救援指揮基地。11日16時28分，救援人員在3103機巷工作面下出口距1#超前支柱約40cm處發(fā)現(xiàn)1#遇難者盧大華。12日17時23分，在46#—47#支架之間發(fā)現(xiàn)2#遇難者何勇。17日9時56分，救援人員在1#支架與運輸巷端頭支架之間發(fā)現(xiàn)3#遇難者黃德權(quán)。隨著最后一名遇難人員運送出井，救援工作結(jié)束。在整個應(yīng)急救援過程中，領(lǐng)導(dǎo)重視、決策科學(xué)、措施得當(dāng)、保障有力，杜絕了次生事故。

　　(三)事故報告情況

　　4月10日18時52分，李子埡煤礦南二井調(diào)度室向廣能公司調(diào)度室報告3103南采煤工作面發(fā)生瓦斯超限三級報警。礦長馬文峰接到事故報告后，向廣能公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，但未向煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門報告。廣能公司于10日21時02分核實3人失聯(lián)后，于當(dāng)日22時31分分別向廣安市應(yīng)急管理局和四川煤監(jiān)局川東分局報告了事故情況。川東分局立即上報，并于11日20時43分續(xù)報死亡1人，失聯(lián)2人;12日20時33分續(xù)報死亡2人，失聯(lián)1人;17日11時54分續(xù)報死亡3人。

　　(四)善后處理情況

　　目前，3名遇難者善后工作已處理完畢，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。

　　三、事故基本要素和類別認(rèn)定

　　(一)事故現(xiàn)場勘查及垮塌煤量計算4月11日和4月18日進行了兩次現(xiàn)場勘查，發(fā)現(xiàn)3103南采煤工作面39#支架至64#支架之間煤壁垮塌，煤壁垮塌最大深度9.15m;最大高度2.4m，最低1.2m，平均高度1.8m。垮塌部位下部堆積大量煤矸，垮塌煤矸沿運輸巷最遠(yuǎn)堆積22.5m，堆積物主要為粉煤，未見分選現(xiàn)象。3103南采煤工作面及運輸巷內(nèi)傳感器、真空電磁啟動器、支護、皮帶、纜線、隔爆水袋、壓風(fēng)自救均為完好。專家組對比了4種計算方法，最終選擇依據(jù)煤炭堆積體積和實測散煤密度(0.94t/m3)，考慮運輸巷22.5m范圍內(nèi)原存煤因素，計算出垮塌煤量約470.6t。

　　(二)瓦斯涌出量計算根據(jù)+515m回風(fēng)井風(fēng)量和甲烷傳感器監(jiān)測數(shù)據(jù)，2019年4月10日19:07:41～21:33:37甲烷增量為8817.91m3;21:33:37～22:21:19甲烷增量為零;10日22:21:19～11日6:12:57甲烷增量為2949.36 m3;11日6:12:57～17:55:26甲烷增量為1960.72 m3;11日17:55:26以后，甲烷濃度恢復(fù)到正常值0.22%以下。據(jù)此，認(rèn)定此次事故瓦斯涌出量為13728 m3。

　　(三)事故基本要素認(rèn)定

　　1.事故工作面處于初次來壓期間。3103南采煤工作面從4月3日開始液壓支架礦壓監(jiān)測出現(xiàn)超壓報警，頂板壓力逐步增大。4月10日18:39:25開始，出現(xiàn)密集報警，18:46:00出現(xiàn)壓力數(shù)值急劇增大，至18:49:25因事故造成數(shù)據(jù)中斷。搶險救援期間多次傳出頂板斷裂聲響。

　　2.采煤機割煤過程中，作業(yè)人員未打開護幫板支護煤壁，事故后形成的空洞具有大傾角綜采面煤壁片幫特點。

　　3.3103南采煤工作面煤層原始瓦斯含量為19.8m3/t，執(zhí)行掘進條帶底板網(wǎng)格穿層鉆孔和順煤層長鉆孔預(yù)抽工作面瓦斯措施后，現(xiàn)場取樣進行煤層殘余瓦斯含量測定其最大殘余瓦斯含量5.9511m3/t，判定3103南采煤工作面K0+000m～K0+500m段預(yù)抽范圍內(nèi)的瓦斯抽采達標(biāo)。3103南采煤工作面自開采以來連續(xù)進行工作面突出危險性預(yù)測，未出現(xiàn)預(yù)測超標(biāo)情況。

　　4.無明顯瓦斯動力現(xiàn)象，煤炭無分選現(xiàn)象，噸煤瓦斯涌出量29.17 m3/t，小于30 m3/t的判定標(biāo)準(zhǔn)。事故后3103南采煤工作面運輸巷、回風(fēng)巷等處設(shè)施設(shè)備及支護等完好，工作面及其運輸巷和回風(fēng)巷多人成功逃生。

　　5.3名遇難者中2人被垮塌的煤矸全部掩埋，1人腹部以下被煤矸掩埋，主要死因均為窒息死亡。

　　(四)事故類別認(rèn)定調(diào)查認(rèn)定，此次事故為煤壁垮塌伴隨瓦斯大量涌出較大事故。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　3103南采煤工作面采空區(qū)頂板初次來壓，導(dǎo)致工作面煤壁突然破壞垮塌，部分垮塌煤炭具有一定的彈射效應(yīng)，垮塌和彈射煤炭在重力作用下經(jīng)大傾角機道和人行道下滑，撞擊、掩埋附近作業(yè)人員，堵塞工作面通道;垮塌煤炭殘余瓦斯解吸釋放，垮塌空洞周圍和采場四周煤體瓦斯涌出，加之垮塌煤炭堵塞進風(fēng)道使工作面及其進回風(fēng)道處于微風(fēng)狀態(tài)，瓦斯?jié)舛妊杆偕撸ぷ髅婕盎仫L(fēng)風(fēng)流瓦斯?jié)舛乳L時超限，進風(fēng)風(fēng)流瓦斯擴散回流。被垮塌煤炭掩埋的人員以及未被全身掩埋的人員窒息死亡。

　　(二)間接原因

　　1.頂板管理制度及措施落實不到位。一是3103南采煤工作面礦壓監(jiān)測系統(tǒng)無專人管理，當(dāng)系統(tǒng)出現(xiàn)頻繁報警時，未采取針對性措施。二是違反割煤時滯后采煤機5-10架打開護幫板支護煤壁的規(guī)定，事故當(dāng)班割第二刀煤期間未打開護幫板支護煤壁。三是違反割煤時下安全出口人員必須撤離至下安全出口1#端頭支架15m以外的規(guī)定，盧大華遇難地點距工作面下安全出口約13m。四是事故當(dāng)班采煤機司機未得到跟班副隊長許可即進入工作面割第二刀煤。

　　2.瓦斯治理存在缺陷。一是在單一突出煤層開采、不具備保護層開采條件下，3103南采煤工作面采用順煤層長鉆孔預(yù)抽煤層瓦斯作為區(qū)域防突措施，在平均厚度2.3m、軟分層厚度約1m的煤層中施鉆，且工作面長度達140m，鉆孔施工難度大，加之鉆孔未下套管，工作面中部區(qū)域瓦斯抽采效果受到影響。二是部分失效鉆孔無補救措施，3103南采煤工作面回風(fēng)巷52號鉆孔長度僅25.5m(設(shè)計50m)，無該處補打鉆孔記錄;事故搶險救援時發(fā)現(xiàn)40號鉆孔位置有鉆桿掉在鉆孔內(nèi)，但鉆孔竣工驗收臺賬中無40號鉆孔掉鉆桿和補打鉆孔記錄。三是未嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)域驗證孔應(yīng)盡可能布置在軟分層中的規(guī)定，區(qū)域驗證孔布孔隨意(未明

　　確鉆孔在煤層中與頂板或底板的距離)。

　　3.安全風(fēng)險辨識、管控不到位。一是煤礦誤判3103南采煤工作面頂板初次來壓步距。該工作面煤層直接頂厚度14.5m，基本頂厚度15.05m，煤礦實施的水力致裂控制技術(shù)措施，只起到直接頂及時放頂?shù)男Ч?，但煤礦誤認(rèn)為基本頂已斷裂、初次來壓已結(jié)束，于4月1日后中止了水力致裂強制放頂措施;結(jié)束了初采階段風(fēng)險管控措施，未安排礦管理人員定點跟班;4月10日中班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)未到3103南采煤工作面檢查。二是3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限報警后，煤礦未引起足夠重視，未嚴(yán)格落實頂板和瓦斯災(zāi)害防范措施。

　　4.安全教育培訓(xùn)不到位。一是職工安全意識淡薄，自保互保意識差，工作面作業(yè)人員未意識到不及時護幫的危害。二是未按規(guī)定對全礦人員進行頂板和瓦斯管理方面的專項安全培訓(xùn)，作業(yè)人員不熟悉頂板初次來壓預(yù)兆，執(zhí)行防治煤與瓦斯突出措施不嚴(yán)格。

　　5.廣能公司對李子埡煤礦南二井安全生產(chǎn)管理不力。一是對李子埡煤礦南二井未深入考察3103南采煤工作面頂板初次來壓步距及未采取針對性措施失察。二是李子埡煤礦南二井3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限報警后，未引起足夠重視，未嚴(yán)格督促李子埡煤礦南二井及時落實頂板和瓦斯災(zāi)害防范措施。三是組織開展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理不力，推進煤礦安全專項治理不深入。

　　(三)事故性質(zhì)調(diào)查認(rèn)定，此次事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　(一)對事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分及行政處罰人員

　　(1)馮雄，中共黨員，李子埡煤礦南二井采煤隊隊長。未嚴(yán)格督促作業(yè)人員割煤過程中使用護幫板護住工作面煤壁;對3103南采煤工作面初次來壓導(dǎo)致煤壁垮塌風(fēng)險管控不力，對3103南采煤工作面礦壓顯現(xiàn)存在異常情況檢查不到位;對職工培訓(xùn)教育不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號，下同)第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

　　(2)唐云軍，李子埡煤礦南二井采煤隊黨支部書記。未有效督促管控好3103南采煤工作面初次來壓導(dǎo)致煤壁垮塌風(fēng)險;對采煤隊職工安全培訓(xùn)教育不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

　　(3)謝正才，李子埡煤礦南二井采煤隊副隊長?，F(xiàn)場跟班管理不到位，割煤前未及時檢查工作面煤壁及頂板變化情況;未有效監(jiān)督3103南采煤工作面割煤后及時使用護幫板護住工作面煤壁;對3103南采煤工作面初采期間現(xiàn)場礦山壓力顯現(xiàn)檢查不到位，對現(xiàn)場作業(yè)人員違章行為未有效制止。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

　　(4)馮全科，李子埡煤礦南二井防突隊隊長。對3103南采煤工作面區(qū)域防突措施和區(qū)域驗證工作過程管控不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予降級處分。

　　(5)周鴿，中共黨員，李子埡煤礦南二井生產(chǎn)技術(shù)科科長。對3103南采煤工作面頂板初次來壓存在誤判;礦壓監(jiān)測報警后，未向有關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)匯報，未及時采取有效的防范措施;對采煤隊現(xiàn)場管控頂板安全技術(shù)措施落實情況檢查不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記大過處分。

　　(6)徐星，中共黨員，李子埡煤礦南二井采掘副總工程師。對3103南采煤工作面頂板初次來壓存在誤判;礦壓監(jiān)測系統(tǒng)安裝后，未落實專人管理;對采煤隊現(xiàn)場管控頂板安全技術(shù)措施落實情況檢查不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記過處分。

　　(7)秦榮，中共黨員，李子埡煤礦南二井通風(fēng)副總工程師、通防科科長。未根據(jù)煤層賦存條件選擇先進、適用的瓦斯抽采方法和工藝;對3103南采煤工作面區(qū)域防突措施和區(qū)域驗證工作監(jiān)督檢查不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記過處分。

　　(8)肖海，中共黨員，李子埡煤礦南二井安全副礦長。對3103南采煤工作面頂板初次來壓存在誤判;對采煤隊現(xiàn)場跟帶班制度落實情況監(jiān)督考核不到位;未有效監(jiān)督采煤隊落實3103南采煤工作面頂板風(fēng)險管控措施;現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，未有效制止違章作業(yè)行為;對瓦斯防治工作存在的問題失察;組織職工培訓(xùn)教育不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記大過處分。

　　(9)鄭小俊，中共黨員，李子埡煤礦南二井生產(chǎn)副礦長。對3103南采煤工作面頂板初次來壓存在誤判，事故當(dāng)班帶班未到3103南采煤工作面檢查;對3103南采煤工作面礦壓顯現(xiàn)異常相關(guān)安全管控措施落實情況檢查不到位;現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，未有效制止違章作業(yè)行為。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予降級處分。

　　(10)劉波，中共黨員，李子埡煤礦南二井總工程師。對3103南采煤工作面初采期間相關(guān)安全管控措施落實情況檢查不到位;礦壓監(jiān)測系統(tǒng)處于試運行階段，未采取有效措施進行礦壓管控;未組織分析研判3103南采煤工作面頂板初次來壓情況;對3103南采煤工作面區(qū)域防突措施和區(qū)域驗證工作監(jiān)督檢查不力;3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限報警后，督促落實頂板和瓦斯災(zāi)害防范措施不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予降級處分，免去其總工程師職務(wù)。

　　(11)馬文峰，李子埡煤礦南二井礦長，黨委副書記。未健全礦壓監(jiān)測管理制度，督促3103南采煤工作面礦壓監(jiān)測和頂板初次來壓分析研判工作不力;對3103南采煤工作面防突工作檢查不到位;對礦井開展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作督促檢查不力;對管理人員和職工的安全教育培訓(xùn)不力;3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限報警后，督促落實頂板和瓦斯災(zāi)害防范措施不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十八條第二款的規(guī)定，建議處上年度收入(106218.5元)40%的罰款;事故發(fā)生后未按規(guī)定及時向煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門報告，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十五條的規(guī)定，建議處上年度收入(106218.5元)60%的罰款。合并處罰，建議處上年度收入(106218.5元)100%的罰款106218.5元;依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予降級處分，免去其礦長、黨委副書記職務(wù)。

　　(12)韋清方，李子埡煤礦南二井黨委書記。督促、檢查礦井安全生產(chǎn)工作不夠到位，對管理人員和職工的培訓(xùn)教育不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十八條第二款的規(guī)定，建議處上年度收入(106218.5

　　元)40%的罰款42487元;依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　(13)王煥明，中共黨員，廣能公司生技部部長。未組織考察李子埡煤礦南二井3103南采煤工作面初次來壓步距，對3103南采煤工作面安全技術(shù)措施落實不到位失察。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記過處分。

　　(14)陳忠明，中共黨員，廣能公司副總工程師兼通防部部長。對李子埡煤礦南二井瓦斯抽采方法和工藝研究不夠，對存在的問題解決措施不力;對該礦區(qū)域防突措施和區(qū)域驗證工作監(jiān)督檢查不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記過處分。

　　(15)符明華，中共黨員，廣能公司安全副總工程師兼安全管理監(jiān)察局局長。未認(rèn)真組織開展安全專項整治，對李子埡煤礦南二井安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作檢查督促不夠。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予警告處分。

　　(16)王燦華，中共黨員，廣能公司副總經(jīng)理、總工程師。對李子埡煤礦南二井瓦斯治理工作和工作面初采期間的技術(shù)管理工作指導(dǎo)不力，督促檢查不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予警告處分。

　　(17)鄧壽明，中共黨員，廣能公司安全副總經(jīng)理。未有效督促李子埡煤礦南二井開展安全專項整治，對李子埡煤礦南二井隱患排查治理不到位和職工培訓(xùn)教育不力的問題失察。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予警告處分。

　　(18)胡彬，廣能公司總經(jīng)理，黨委委員。對廣能公司安全生產(chǎn)職能部門和李子埡煤礦南二井安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予警告處分。

　　(19)肖前昌，廣能公司董事長，黨委書記。對廣能公司安全生產(chǎn)職能部門和李子埡煤礦南二井安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予警告處分。

　　2.建議免于追究責(zé)任的人員

　　(1)盧大華，李子埡煤礦南二井采煤隊支護工。在割煤時違章站在機巷下出口15m范圍內(nèi)，被垮落的煤矸掩埋窒息死亡，對此次事故負(fù)有責(zé)任。鑒于盧大華已在事故中遇難，建議免于責(zé)任追究。

　　(2)何勇、黃德權(quán)，李子埡煤礦南二井采煤隊割煤機司機。割煤前未經(jīng)跟班隊長安全檢查確認(rèn)同意即啟動割煤機割煤，對此次事故負(fù)有責(zé)任。鑒于二人已在事故中遇難，建議免于責(zé)任追究。

　　(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.李子埡煤礦南二井，應(yīng)對此次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條的規(guī)定，建議處罰款64萬元。根據(jù)《四川省安全監(jiān)管局 四川煤監(jiān)局關(guān)于印發(fā)〈四川省煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級實施細(xì)則(試行)〉的通知》(川安監(jiān)〔2017〕28號)的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門撤銷李子埡煤礦南二井安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級。根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)〈對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法〉的通知》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)的規(guī)定，建議將李子埡煤礦南二井納入聯(lián)合懲戒對象。

　　2.建議責(zé)成廣能公司向川煤集團寫出深刻書面檢查。

　　六、事故防范及整改措施建議

　　(一)李子埡煤礦南二井

　　1.加強頂板安全技術(shù)管理。一是加大工作面頂板來壓與煤壁垮塌的關(guān)聯(lián)研究，依據(jù)可靠的地質(zhì)資料，深入考察工作面初次來壓垮落步距，制定并嚴(yán)格落實工作面初采期間安全技術(shù)措施。二是嚴(yán)格遵守作業(yè)規(guī)程和安全措施關(guān)于割煤流程的規(guī)定，每刀煤割煤前都必須經(jīng)跟班隊干安全確認(rèn)，按規(guī)定及時使用護幫板支護煤壁，工作面割煤時下出口人員必須撤到距下出口1#端頭支架15m以外，確保人員安全。三是健全《礦壓觀測制度》，落實采煤工作面礦壓超限的管控措施。

　　2.加強煤礦瓦斯治理工作。一是開展區(qū)域和局部突出預(yù)測敏感指標(biāo)及臨界值的研究考察，對K1煤層瓦斯壓力、瓦斯含量等基本參數(shù)進行全面、準(zhǔn)確的測定。二是加強與科研院所合作，針對煤層傾角大、含較厚軟分層且透氣性低的特點，選擇先進、適用的瓦斯抽采工藝和方法，確保瓦斯抽采效果。三是依法依規(guī)嚴(yán)格進行抽采達標(biāo)評判和防突措施效果檢驗。四是健全瓦斯治理有關(guān)的管理和考核獎懲制度，完善過程管控和技術(shù)檔案管理，確保兩個“四位一體”綜合防突措施全面落實到位。

　　3.加強安全風(fēng)險分級管控隱患排查治理工作。一是全方位、全過程對礦井開采工藝、瓦斯治理等方面存在的安全風(fēng)險進行系統(tǒng)排查梳理，全面辨識生產(chǎn)過程中存在的各類安全風(fēng)險，科學(xué)評定安全風(fēng)險等級，有效管控安全風(fēng)險。二是嚴(yán)格落實安全隱患自查、自改、自報制度，完善隱患排查治理體系，按照“五落實”的要求及時整改隱患。

　　4.扎實開展安全教育培訓(xùn)工作。一是結(jié)合煤礦特點，分工種開展職工安全教育培訓(xùn)工作，提高職工“應(yīng)知應(yīng)會”能力和安全操作技能。二是開展頂板和瓦斯管理專門培訓(xùn)工作，確保全礦職工熟知頂板來壓或煤與瓦斯突出預(yù)兆。三是定期開展應(yīng)急救援演練，增強職工自?；ケＲ庾R災(zāi)害應(yīng)對能力。

　　(二)廣能公司

　　1.牢固樹立安全生產(chǎn)“紅線”意識，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系。

　　2.開展采煤工作面遠(yuǎn)程操控技術(shù)研究，走智能化發(fā)展之路。

　　3.加強煤礦安全生產(chǎn)管理。一是加強對各煤礦采煤工作面頂板初次來壓等重點時段、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查和指導(dǎo)。二是加大礦井瓦斯治理技術(shù)審查和監(jiān)督檢查力度，督促所屬煤與瓦斯突出礦井嚴(yán)格落實兩個“四位一體”綜合防突措施。三是加大對煤礦安全風(fēng)險管控和隱患排查治理工作的監(jiān)督檢查力度，健全并落實重大風(fēng)險隱患跟蹤督辦制度。四是深入推進煤礦安全專項治理工作。