2020 年10 月10 日7 時03 分，山西陽城陽泰集團晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司(以下簡稱武甲煤礦)井下西軌道大巷2034m 處聯(lián)絡(luò)巷矸石倉施工過程中發(fā)生一起較大墜人事故，造成 3人死亡，直接經(jīng)濟損失約 411.254萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，以及《山西省人民政府安全生產(chǎn)委員會關(guān)于立即開展全省安全生產(chǎn)風險隱患排查治理專項行動的通知》(晉安發(fā)電〔2020〕2 號)提級調(diào)查的要求，2020 年 10 月 12 日，由山西煤礦安全監(jiān)察局牽頭，組織山西省應(yīng)急管理廳、晉城市人民政府、晉城市公安局、晉城市應(yīng)急管理局、晉城市總工會組成事故調(diào)查組，并邀請晉城市監(jiān)察委員會派員參加，對該起事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)鑒定組、管理調(diào)查組、綜合資料組和責任追究組，并聘請有關(guān)專家組成專家組協(xié)助事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，以及防范和整改措施。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)陽城縣陽泰集團實業(yè)有限公司概況

　　陽城縣陽泰集團實業(yè)有限公司(以下簡稱陽泰集團)位于晉城市陽城縣西河鄉(xiāng)郭河村，2005 年由陽城縣國有資本投資運營有限公司、陽城縣城鎮(zhèn)集體工業(yè)聯(lián)合社和山西煤炭運銷集團晉城陽城有限公司共同出資組建。公司注冊資本金 1.118 億元，陽城縣國有資本投資運營有限公司持股 59.5%，陽城縣城鎮(zhèn)集體工業(yè)聯(lián)合社持股 30.6%，山西煤炭運銷集團晉城陽城有限公司持股 9.9%。營業(yè)執(zhí)照由陽城縣市場監(jiān)督管理局頒發(fā)，統(tǒng)一社會信用代碼為 91140522781034771W，營業(yè)期限自 2005 年 10 月 18 日至長期。安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，編號為(晉)MK 安許證字〔2020〕DQ015Y3B2，有效期自 2020 年 11 月 2 日至 2023 年 11 月 1 日

　　陽泰集團現(xiàn)有生產(chǎn)礦井 12 座，所屬礦井開采 3#、9#、15#煤層，資源儲量共 7.98 億噸，井田面積共 81.11km2，總生產(chǎn)能力為 990 萬噸/年。公司設(shè)有黨委書記、董事長，黨委委員、總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全、機電等副總經(jīng)理、總工程師。職能部室設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)部、安全監(jiān)察部、調(diào)度指揮中心、防治水部(機電部、安標辦)、通風部、信息監(jiān)控中心等安全生產(chǎn)部室。

　　(二)武甲煤礦基本情況

　　1.礦井概況

　　武甲煤礦隸屬于陽泰集團，位于陽城縣芹池鎮(zhèn)武甲村，是山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤重組辦發(fā)〔2009〕42 號文件批復(fù)的單獨保留礦井。礦井生產(chǎn)能力為 120 萬噸/年，井田位于陽城縣西北部，距離陽城縣城約 30km，井田面積13.3401km2，批準開采3#、15#煤層，礦井地質(zhì)儲量 16106 萬噸，現(xiàn)開采 3#煤層，煤層平均厚度為 5m，可采儲量 4666.97 萬噸。煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為中等，3#煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵無爆炸危險性，無沖擊地壓危險。礦井開拓水平為+437m，劃分為 3 個采區(qū)，首采區(qū)為一采區(qū)。一采區(qū)布置有 2 個綜采工作面(3104 綜采工作面、3105 備用工作面)和 2 個綜掘工作面(3106 回風順槽掘進工作面和瓦斯治理巷掘進工作面)。

　　2.持證情況

　　武甲煤礦為證照齊全有效的生產(chǎn)礦井，采礦許可證由山西省自然資源廳頒發(fā)，證號為 C1400002009111210044532，有效期自 2020 年 8 月 13 日至 2022 年 8 月 13 日。安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，證號為(晉)MK 安許證字〔2020〕D172Y2B1，有效期自 2020 年 7 月 27 日至 2022 年 8 月 13 日。營業(yè)執(zhí)照由山西省市場監(jiān)督管理局頒發(fā)，統(tǒng)一社會信用代碼為91140000MA0GR4QY36，營業(yè)期限自 2010 年 11 月 17 日至 2041 年 6 月 6 日，經(jīng)營范圍為礦產(chǎn)資源開采、煤炭開采、煤炭洗選加工、瓦斯氣綜合利用項目籌建。

　　3.安全管理機構(gòu)設(shè)置情況

　　武甲煤礦配備有礦長、生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、機電副礦長、總工程師、通風區(qū)隊長、防治水助理、通風副總、地測副總，下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)科、安監(jiān)科、地測科、通風瓦斯科、調(diào)度室、監(jiān)控室等 16 個職能科室;設(shè)有綜采隊、綜掘隊、開拓隊、抽放隊、機電隊等 10 個隊組。

　　4.生產(chǎn)系統(tǒng)基本情況

　　(1)開拓開采系統(tǒng)

　　礦井采用斜立井綜合開拓方式，布置有主斜井、副斜井、回風立井三個井筒。礦井開采水平為+437m。3#煤層劃分為三個采區(qū)，一采區(qū)位于井田中部，目前井下采掘作業(yè)全部集中在一采區(qū)，該采區(qū)布置有 2 個綜采工作面和 2 個綜掘工作面。

　　(2)通風系統(tǒng)礦井通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。主斜井、副斜井進風，回風立井回風。主通風機型號為 FBCDZ-8-№ 26 ，一用一備，礦井總進風量 10437m3/min ，總回風量10204m3/min。

　　(3)提升運輸系統(tǒng)

　　礦井主斜井裝備 DTL100/35/2×355 型膠帶輸送機擔負礦井運煤任務(wù)，裝備 RJKY45-25/1500(B)架空乘人裝置擔負人員運送任務(wù);副斜井裝備 2JK-3×1.5/30 型提升機擔負礦井材料、設(shè)備提升任務(wù)。井下運煤系統(tǒng)采用 DTL100/80/2×160 膠帶輸送機運輸，輔助運輸采用 SQ-90/110B 型無極繩連續(xù)牽引車運輸。

　　(4)排水系統(tǒng)

　　礦井在副斜井井底車場處建有中央水倉，主副水倉有效容量為 1700m3。中央水泵房配備 3 臺 MD280-65×7 型礦用多級耐磨離心式水泵，1 臺工作 1 臺備用 1 臺檢修，排水管路沿副斜井敷設(shè)兩趟φ273 無縫鋼管至地面污水處理廠，擔負全礦井的排水任務(wù)。

　　(5)瓦斯抽采系統(tǒng)

　　礦井建有地面瓦斯永久抽采泵站，抽采系統(tǒng)采用高低負壓分源抽采。高負壓抽采系統(tǒng)裝備 2 臺 2BEC-90 型水環(huán)式真空泵， 1 用 1 備對本煤層進行瓦斯預(yù)抽。低負壓抽采系統(tǒng)裝備 2 臺 2BEC-52 型水環(huán)式真空泵，1 用 1 備，用于采空區(qū)瓦斯抽采。

　　(6)消防防塵系統(tǒng)

　　礦井消防防塵系統(tǒng)采用靜壓供水，地面建有 1 座消防水池容量為 2000m3，敷設(shè)有消防灑水管路至井下各消防及灑水使用點。

　　(7)供電系統(tǒng)

　　礦井采用雙回路供電，其中一回來自芹池 220kV 變電站，另一回來自武甲 110kV 變電站。地面工業(yè)廣場北建有 35kV 變電站，裝設(shè) SZ11-10000/35 型主變壓器兩臺，分列式運行，井下采用 10kV 高壓入井。

　　5.安全避險“六大系統(tǒng)”基本情況

　　(1)安全監(jiān)控系統(tǒng)

　　礦井采用 KJ340X 型安全監(jiān)控系統(tǒng)。地面安裝有監(jiān)控主機、 KJJ18 礦用本安環(huán)網(wǎng)交換機;井下安裝有 KJ340X-F 礦用分站、KDW660/18、KDG660、KDG1140 三種礦用隔爆兼本安型斷電饋電器、KXB28 礦用本安型聲光報警器及各種傳感器。

　　(2)井下人員定位系統(tǒng)

　　礦井裝備 KJ602 型井下人員定位系統(tǒng)，具有人員實時監(jiān)測、跟蹤定位、軌跡回放、考勤統(tǒng)計、報表查詢等功能。(3)通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)礦井裝備 KT391 型礦用調(diào)度通訊系統(tǒng)、KT323 型礦用無線通訊系統(tǒng)和 KTK113 型井下廣播系統(tǒng)。重要工作場所實現(xiàn)直通調(diào)度功能，本安手機接入設(shè)備與調(diào)度通訊系統(tǒng)對接，廣播系統(tǒng)具有網(wǎng)絡(luò)廣播、定時播放、語音實時廣播、遠程控制和報警等功能。

　　(4)壓風自救系統(tǒng)

　　礦井工業(yè)廣場設(shè)置固定式空壓機房，安裝 2 臺風冷 GA200/36.1/0.75 型螺桿式空氣壓縮機，一用一備。井下臨時避難硐室及采掘工作面設(shè)置 ZYJ 型壓風自救裝置。

　　(5)供水施救系統(tǒng)

　　地面建有容量為 2000m3 和 600m3 靜壓水池各一個，通過管路將水引入井下，各采掘作業(yè)地點采用 ZSJ 型供水施救裝置。

　　(6)緊急避險系統(tǒng)

　　井底車場西側(cè) 100m 處設(shè)置一個能容納 100 人的永久避難硐室，避難硐室裝備壓風、供氧、降溫、氣幕噴淋、監(jiān)控、有害氣體凈化等系統(tǒng)。采掘工作面設(shè)置臨時避難硐室。

　　(三)事故地點及相鄰區(qū)域基本情況

　　事故發(fā)生地點位于西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷矸石倉上口。

　　1.事故區(qū)域巷道情況

　　在礦井一采區(qū) 3#煤層底板下 15m 的巖層內(nèi)由東向西平行開拓三條大巷，由南向北依次是西軌道大巷、西膠帶大巷和西回風大巷(事故發(fā)生前均已施工到位)，大巷水平間距均為 30m。從巷道 1810m 處開始，煤層呈上坡走向，西軌道大巷和西回風大巷沿煤層走向布置，西膠帶大巷仍水平開拓。到 2034m 處，西軌道大巷和西回風大巷距 3#煤層底板 15.5m，西膠帶大巷距3#煤層底板為 31.9m。 三條大巷均為半圓拱形斷面，設(shè)計高度為 4.35m，寬度5.15m，采用錨網(wǎng)噴支護。在西軌道大巷 1810m 處、2034m 處分別布置一條聯(lián)絡(luò)巷，均與西回風大巷相通;在 2079m 處布置一條聯(lián)絡(luò)巷與西膠帶大巷相通，此聯(lián)絡(luò)巷為斜巷。

　　2.2034m 處聯(lián)絡(luò)巷施工情況

　　2020 年 5 月 7 日零點班，武甲煤礦開拓隊開始在西回風大巷 2034m 處施工聯(lián)絡(luò)巷(設(shè)計長度 60m，半圓拱斷面，巷高 5.15m，巷寬 4.3m)，施工至 5 月 18 日 8 點班時停止施工，此時聯(lián)絡(luò)巷已掘進 32m。6 月份礦方編制了《西軌道大巷開拓工作面(II)段補充規(guī)程》，主要用于指導(dǎo) 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷的后續(xù)施工以及西軌道大巷從西向東掘進期間的施工。為加快掘進進度，補充規(guī)程中對 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷巷道斷面進行了變更，將巷高由 5.15m變?yōu)?3.95m，底部抬高，巷寬 4.3m 保持不變。7 月 2 日 16 點班， 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷繼續(xù)施工，施工過程中，巷道底部抬高形成的臺階在綜掘機割巖、落巖過程中進行了回填，施工 28m 后聯(lián)絡(luò)巷施工到位，隨后由西向東掘進西軌道大巷，施工 4m 后于 7 月 7 日 16 點班停掘。

　　3.矸石倉設(shè)計情況

　　為解決煤與矸石分時段運輸問題，武甲煤礦決定在西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷中部施工一個矸石倉。2020 年 10 月 4 日，礦方會審?fù)ㄟ^了《山西陽城陽泰集團晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司矸石倉設(shè)計》(以下簡稱《矸石倉設(shè)計》)。矸石倉布置形式為垂直式，斷面為圓形，設(shè)計直徑為 7m，垂深為 12m。矸石倉上口位于聯(lián)絡(luò)巷距西軌道大巷 30m 處，矸石倉下口位于西膠帶大巷 2034m 處巷道頂部，下口處安裝放矸漏斗，漏斗嘴下面安裝膠帶輸送機。10 月 5 日，武甲煤礦會審?fù)ㄟ^了《山西陽城陽泰集團晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》(以下簡稱《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》)。作業(yè)規(guī)程確定的施工方法為：先用 ZFY1.2/30/150 型反井鉆機施工一個直徑 244mm 的正向?qū)Э?，再由下向上反鉆擴大為直徑 1200mm?！俄肥瘋}施工作業(yè)規(guī)程》中明確了安全技術(shù)措施：擴孔完畢，在矸石倉上口使用兩根鋼軌配合木板對孔口進行封閉，孔口封閉嚴實，周圍設(shè)置柵欄，懸掛警示標志，禁止人員進入。人員進入倉內(nèi)作業(yè)時必須佩戴安全帶，安全帶必須固定在牢固地點。

　　4.矸石倉施工及上口封口情況

　　2020 年 10 月 6 日，開拓隊在班前會上分別向 3 個隊組宣貫了《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》。6 日零點班安裝反井鉆機，8 點班開始施工 244mm 導(dǎo)向孔。7 日零點班導(dǎo)向孔打透，8 點班換反井鉆頭開始擴孔，孔徑為 1200mm。8 日 8 點班擴孔結(jié)束，將反井鉆頭下放到西膠帶大巷，拆除了反井鉆機操作臺并運至聯(lián)絡(luò)巷口，并將鉆機退至矸石倉旁邊。因為矸石倉上口巷道底部回填一層碎矸，反井鉆孔施工至碎矸層時，四周碎矸掉下，形成了一個圓形漏斗。

　　10 月 8 日 16 點班，開拓隊副隊長張智鋒組織當班工人完成了移鉆機和矸石倉上口的安全防護工作，利用架設(shè)鉆機的鋼軌及木板、金屬網(wǎng)片等棚住矸石倉上口，并在矸石倉南北兩側(cè)外圍安設(shè)柵欄，懸掛“禁止入內(nèi)”警示牌。封口作業(yè)完成后至事故發(fā)生前，開拓隊再沒有安排在矸石倉上口施工作業(yè)。10月 9 日零點班開拓隊運送放矸漏斗至矸石倉下口，8 點班安裝放矸漏斗，當班期間開拓隊隊長馬占紅還對矸石倉上口處的安全防護進行了檢查，認為防護完好。16 點班安裝完成放矸漏斗，清理了矸石倉下口碎矸，延伸膠帶輸送機。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2020 年 10 月 9 日 18 時左右，武甲煤礦生產(chǎn)副礦長張國鋒安排開拓隊班組長吉虎山，晚上上班時再去查看矸石倉上面的防護做的是否牢固。10 月 9 日 22 時 30 分，開拓隊隊長馬占紅在隊部主持召開10 月 10 日零點班班前會，開拓隊當班共出勤 24 人，另有安監(jiān)科兩名安檢工參加班前會，參會人員共計 26 人。馬占紅和副隊長李學(xué)社布置了工作任務(wù)。當班分兩組作業(yè)，第一組 12 人(含安檢工朱愛兵)，在西軌道大巷 11#聯(lián)絡(luò)巷以里和西膠帶大巷機尾斜巷清理巷道，由班組長吉虎山負責;第二組 14 人(含安檢工邢二兵)在 3105 進風順槽進材料、安裝膠帶機、處理膠帶邊毛線，由班組長上官建軍負責。9 日 23 時，作業(yè)人員開始入井。第一組 12 人行至西軌道大巷 11#聯(lián)絡(luò)巷口處，吉虎山將作業(yè)人員分成兩個小組，常晉鋒、蘇傳參、張文兵、焦向兵 4 人去西膠帶大巷機尾斜坡平整巷道，李學(xué)社巡查完后與 4 人同去。其余 7 人(吉虎山、郝海豐、楊軍鋒、原成定、張?zhí)?、上官海豐、朱愛兵)去西軌道大巷拆膠帶機。7 人行至西軌道大巷 1900m 處附近開始作業(yè)，一共拆除了約 70m 膠帶。10 日 6 時許，吉虎山再次分工，原成定、張?zhí)?、楊軍鋒、郝海豐在西軌道大巷風門以西分段整理材料、清理巷道，上官海豐在西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)拆綜掘機轉(zhuǎn)載機架上的托輥，安檢工朱愛兵也在該聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)。約 6 時 40 分，楊軍鋒和郝海豐正在碼放皮帶管架，吉虎山走過來，叫上郝海豐一起到達西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)，又喊上與上官海豐在一起的朱愛兵，隨后 3 人一起走到矸石倉上口柵欄前，郝海豐將柵欄打開，3 人一起入內(nèi)查看矸石倉情況。上官海豐在距矸石倉上口 14.6m 處拆轉(zhuǎn)載機架上的托輥，斷斷續(xù)續(xù)聽到 3 人說，下步擴倉時不知怎么施工，不知是炮采還是怎么干。大約 20 分鐘后，上官海豐聽到郝海豐說：“頭暈的，頭暈的”，上官海豐抬頭看到兩個身影彎身在矸石倉上口，瞬間掉下矸石倉，上官海豐就跑到柵欄處，看到矸石倉上口的木板錯開了一個口，看不見人，第一感覺 3 人都掉下去了。

　　(二)事故報告情況

　　10 月 10 日 7 時 10 分，開拓隊副隊長李學(xué)社在井下向調(diào)度室匯報，西軌道大巷 2034m 聯(lián)絡(luò)巷矸石倉發(fā)生人員墜入事故;當班調(diào)度員李亮夕接到匯報后，及時向正在召開調(diào)度會的生產(chǎn)副礦長張國鋒進行了匯報;7 時 34 分，張國鋒向礦長常小強電話匯報;7 時 35 分，張國鋒向陽泰集團董事長郭志雄電話匯報;8 時 32 分，張國鋒向陽城縣應(yīng)急管理局副局長陳永明電話匯報;

　　8 時 45 分，陳永明向晉城煤監(jiān)分局電話匯報。

　　(三)事故應(yīng)急處置情況

　　上官海豐發(fā)現(xiàn) 3 人掉入矸石倉后，趕緊跑出聯(lián)絡(luò)巷叫上在附近作業(yè)的楊軍鋒、張?zhí)?、原成定?jīng) 2079m 處聯(lián)絡(luò)巷往矸石倉下口跑。過了聯(lián)絡(luò)巷風門后，叫上在西膠帶大巷機尾作業(yè)的李學(xué)社等 5 人，一起到矸石倉下口施救。李學(xué)社、上官海豐、楊軍鋒、常晉鋒 4 人爬上矸石倉下口平臺，把放矸漏斗嘴放下，扒開矸石，將郝海豐、吉虎山、朱愛兵三人救出。第一個出來的是郝海豐，頭先出來，面朝下，帽子也掉了;第二個出來的是吉虎山，第三個出來的是朱愛兵(由于救援緊張，參與救援人員均未注意到后面兩個受傷者的出來狀態(tài))，隨后用風筒布和錨桿制成簡易擔架，將 3 人運出。7 時 10 分，李學(xué)社用西膠帶大巷 11#聯(lián)絡(luò)巷處的電話向礦調(diào)度室進行匯報。調(diào)度員李亮夕接到匯報后，立即通知正在開調(diào)度會的生產(chǎn)副礦長張國鋒等人，張國鋒立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案，安排李亮夕通知當班帶班礦長鐘龍興、科長王景波到現(xiàn)場搶救傷員，通知 3106 回風順槽和 3104 綜采工作面人員迅速參與救援，同時安排辦公室聯(lián)系 3 輛救護車到副井口待命。7 時 20 分左右 3 名傷員被運至副井底，7 時 40 分左右 3 名傷員被運至井口，由 3 輛救護車送往晉城大醫(yī)院進行搶救。郝海豐、吉虎山、朱愛兵 3 人經(jīng)搶救無效于當日死亡。

　　三、事故原因分析

　　10 月 13 日 9 時 22 分至 13 時 25 分，技術(shù)鑒定組與專家組相關(guān)人員對事故現(xiàn)場進行了勘查，并提交了《山西陽城陽泰集團晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司“10·10”較大墜人事故現(xiàn)場勘查報告》(以下簡稱《現(xiàn)場勘查報告》)，情況如下：

　　(一)事故現(xiàn)場勘查情況

　　1.西軌道大巷 11#聯(lián)絡(luò)巷至西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷口間的情況勘查人員行至西軌道大巷 1870m 處發(fā)現(xiàn) 2 部 FBD№7.1/2×45kW 型局部通風機，未連接風筒，風機前懸掛瓦斯檢查牌，顯示當班瓦斯?jié)舛葹?0.04%。行至 1898m 通過兩道風門。在巷道2000m 處設(shè)置有人員定位基站，2034m 處巷道南側(cè)有一部調(diào)度絞車(型號為 JQHS-50×12),調(diào)度絞車北側(cè)有一部斷開的膠帶輸送機，已拆除至西軌道大巷 2000m 附近。

　　2.西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷情況

　　沿西軌道大巷進入 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷，在聯(lián)絡(luò)巷口距左幫 1.1m 處有一部 EBZ-260 型掘進機，在掘進機右側(cè) 0.76m 處有一部 ZFY1.2/30/150 型反井鉆機主機，長 2.6m，寬 1.43m;在距主機右側(cè) 1m 處有一臺 ZLJ650 型探水鉆機，探水鉆機距巷道右?guī)?.2m。在距主機右側(cè)偏巷口方向 1.4m 處有一臺反井鉆機操作臺，2.2m，寬 1.0m。在西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)設(shè)置有三道金屬網(wǎng)做成的警戒柵欄，每道柵欄由兩片金屬網(wǎng)(規(guī)格 4000mm×1100mm)搭接，用鐵絲固定連接處，每道柵欄均掛有“禁止入內(nèi)”警示牌。第一道柵欄距聯(lián)絡(luò)巷巷口 16.55m，經(jīng)詢問，該柵欄為事故后保護現(xiàn)場所設(shè);第一道與第二道柵欄間距 10.75m，第二道與第三道柵欄設(shè)在矸石倉兩側(cè)，間距 6.7m。第三道柵欄往北 11.6m、18.6m 處分別構(gòu)筑有調(diào)節(jié)風門，風門上部墻體設(shè)有 50cm×50cm 的調(diào)節(jié)風窗。從西軌道大巷往里，在距第一道柵欄約 0.5m 靠近右側(cè)巖幫處疊放有兩架轉(zhuǎn)載機架，此處為目擊證人上官海豐所在位置，距離矸石倉中心 14.63m。進入第一道柵欄，在距第二道柵欄 1.5m 靠近巷道右側(cè)巖幫處堆放有膠帶、轉(zhuǎn)載機架和油桶，堆放長度8.6m。在距第二道柵欄約 4.6m 靠近左側(cè)巖幫處放置有一個直徑 244mm 的鉆頭、七根鉆桿和兩臺開關(guān)。

　　3. 矸石倉上口情況

　　西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷呈拱形斷面，巷道采用錨網(wǎng)噴支護，巷道中部高 4.33m，寬 5.85m。此處有一個矸石倉，矸石倉呈漏斗狀，西高東低，高差約 0.8m，漏斗上口為近似直徑 4.3m 的圓形，往下 2.15m 至 12.0m 為直徑 1.2m 的圓形鉆孔。漏斗段為碎矸，圓形鉆孔段為實體巖層，巖性為泥巖或砂質(zhì)泥巖。

　　矸石倉上口漏斗邊緣距聯(lián)絡(luò)巷口 28.05m，距聯(lián)絡(luò)巷東幫1.05m，距聯(lián)絡(luò)巷西幫 0.5m。在矸石倉上口碎矸上，南北向架設(shè)有兩根 8m 長的鋼軌(鋼軌規(guī)格為 30kg/m);鋼軌上面鋪有八塊長木板和兩塊短木板，木板上放置有三張大金屬網(wǎng)(規(guī)格 4000mm ×1100mm)和一張小金屬網(wǎng)(規(guī)格 2000mm×1100mm)。矸石倉上口由南向北第三塊木板與第四塊木板東端分別向南、北兩側(cè)錯開，形成一個“A”型缺口，缺口最寬處為 2.23m?！癆”型缺口的兩塊木板與東側(cè)巷道底板有高差，第三塊木板距底板 0.57m，第四塊木板距底板 0.64m。

　　4. 西膠帶大巷情況

　　矸石倉下口在西膠帶大巷 2034m 處，此處巷道高 4.6m，寬5.6m。下口安裝有放矸漏斗，漏斗四周與矸石倉有 30-50mm 的縫隙，漏斗嘴處于打開狀態(tài)。下方的膠帶輸送機上有一小堆矸石，約 0.3m3，輸送機兩側(cè)巷道底板上也堆有一些矸石。在矸石倉下口往東 13m 處有一個反井鉆機擴孔鉆頭，直徑 1200mm。

　　(二)事故原因分析

　　1.矸石倉上口設(shè)置了兩道柵欄和警示標志，符合《煤礦安全規(guī)程》第五十七條的規(guī)定：“采用反井鉆機掘鑿暗立井、煤倉及溜煤眼時，必須遵守下列規(guī)定：……(4)擴孔完畢，必須在上、下孔口外圍設(shè)置柵欄，防止人員進入”。武甲煤礦編制了《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》，規(guī)定矸石倉上口、下口設(shè)置柵欄。根據(jù)小組長燕云波和安全員石軍軍等人的調(diào)查取證筆錄，確認武甲煤礦于 10 月 8 日 16 點班利用架設(shè)鉆機的鋼軌及木板、金屬網(wǎng)片對已形成的漏斗口進行了棚蓋防護，在矸石倉上口兩側(cè)設(shè)置了柵欄，懸掛了“禁止進入”的警示標志。因此，武甲煤礦對于矸石倉的安全措施滿足《煤礦安全規(guī)程》第五十七條的要求。

　　2.人員違反《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》，進入懸掛“禁止入內(nèi)”

　　的柵欄防護區(qū)域內(nèi)查看矸石倉情況，未系安全帶，直接引發(fā)事故。

　　(1)人員進入懸掛“禁止入內(nèi)”的柵欄防護區(qū)域內(nèi)根據(jù)楊軍鋒和上官海豐的調(diào)查取證筆錄，2020 年 10 月 10 日6 時 40 分左右，吉虎山和郝海豐、朱愛兵 3 人一起進入矸石倉上口的柵欄內(nèi)查看矸石倉情況，至事故發(fā)生時在此處停留了約 20 分鐘。上官海豐斷斷續(xù)續(xù)聽到他們幾個人說，下步擴倉時不知怎么施工，不知是炮采還是怎么干。

　　(2)進入柵欄內(nèi)的人員未系安全帶

　　根據(jù)國家標準《GB/T 3608-2008 高處作業(yè)分級》，高處作業(yè)是指凡在墜落高度基準面 2m 以上(含 2m)有可能墜落的高處進行的作業(yè)。參照《煤礦安全規(guī)程》第五百二十條規(guī)定：“作業(yè)人員在 2m 及以上的高處作業(yè)時，必須系安全帶或者設(shè)置安全網(wǎng)。”武甲煤礦編制的《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》第三章第一節(jié)第二款第 3 條規(guī)定：“人員進入倉內(nèi)作業(yè)時，要在 1200mm 反向鉆孔上部孔口用鋼軌木板蓋好，同時作業(yè)人員必須系好安全帶，確保安全，發(fā)現(xiàn)問題立即處理”;第四章第十節(jié)第 2 條規(guī)定：“人員進入倉內(nèi)作業(yè)時必須佩戴安全帶，安全帶必須固定在牢固地點”。根據(jù)《現(xiàn)場勘查報告》，矸石倉上口區(qū)域內(nèi)未發(fā)現(xiàn)安全帶及其殘留物證的相關(guān)材料;受傷人員被救時身上未系安全帶;放矸漏斗放出的碎矸中也未發(fā)現(xiàn)安全帶。

　　3.西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷由北向南約 24m 至 33m 段底部回填碎矸，矸石倉施工后上口形成漏斗并逐漸變大，是引發(fā)墜落事故的危險因素。

　　(1)西軌道 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷由北向南約 24m 至 33m 段底部回填碎矸根據(jù)生產(chǎn)技術(shù)科副科長栗正軍的調(diào)查取證筆錄，西軌道 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷原設(shè)計高度 5.15m，2020 年 5 月聯(lián)絡(luò)巷由北向南掘進 25m 左右時，質(zhì)檢科人員發(fā)現(xiàn)巷道高度僅 3.95m，要求開拓隊達到設(shè)計高度，隨后開拓隊進行臥底，至 32.5m 左右時停止掘進。此后煤礦對 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷南段(西軌道大巷 II 段的一部分)巷道高度變更，設(shè)計高度由 5.15m 變?yōu)?3.95m。7 月開拓隊恢復(fù)掘進，對聯(lián)絡(luò)巷 25m 至 32.5m 區(qū)域進行了碎矸回填，巷道高度變?yōu)?.95m。

　　(2)反井鉆孔施工至碎矸層時形成漏斗，棚孔后漏斗直徑變大據(jù)姬紅兵、石軍軍、王軍鵬、燕云波、張智鋒的調(diào)查取證筆錄，10 月 8 日反井鉆孔施工至回填碎矸層時，碎矸從鉆孔落下，形成了一個漏斗，目測漏斗直徑約 1.7-2.0m。根據(jù)《現(xiàn)場勘查報告》，現(xiàn)場勘查時矸石倉上口漏斗直徑 4.3m、深 2.15m。以上情況說明，從 10 月 8 日退鉆、棚孔完工至 13 日事故現(xiàn)場勘查時，漏斗口直徑已由 1.7-2.0m 擴大到 4.3m。

　　4.排除人員缺氧窒息導(dǎo)致事故的可能

　　從通風系統(tǒng)來看，矸石倉上口的風流是經(jīng)西軌道大巷→西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷→西回風大巷;矸石倉下口的風流是經(jīng)西膠帶大巷→西軌道大巷 2079m 處聯(lián)絡(luò)巷→西軌道大巷→西軌道大巷 2094m 處聯(lián)絡(luò)巷→西回風大巷。

　　(1)人員在矸石倉上口查看情況時，處于全負壓風流內(nèi)。西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷計劃風量為 175m3/min，根據(jù)《武甲煤礦測風旬報表》，10 月 8 日矸石倉鉆透風量調(diào)節(jié)后，西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)矸石倉上風側(cè)實測風量為 216m3/min，CH4濃度為 0.04%，CO2 濃度為 0.04%。此后未進行風量調(diào)節(jié)。

　　(2)矸石倉下口放矸漏斗內(nèi)堆積少量碎矸，沒有封堵矸石倉內(nèi)的風流。根據(jù)現(xiàn)場勘查情況，矸石倉下口放矸漏斗與西膠帶大巷頂板間存在較大的縫隙，有風流漏入的條件;根據(jù)調(diào)查取證筆錄，救人時矸石倉下口漏斗存有少量的碎矸，不足以封堵矸石倉內(nèi)的風流。

　　(3)矸石倉位于 3#煤層底板巖層內(nèi)，未發(fā)現(xiàn) CH4、CO2 異常涌出。矸石倉位于 3#煤層底板內(nèi)，上口距離 3#煤層底板 15.5m，矸石倉上口為敞開的漏斗，下部位于實體泥巖或砂質(zhì)泥巖內(nèi)，沒有 CH4 和 CO2 異常賦存帶，不存在 CH4 和 CO2 異常涌出。

　　(4)現(xiàn)場勘查時，矸石倉風流由下向上，將鋼尺向上吹起?，F(xiàn)場勘查時用粉末測試風流方向，確認矸石倉內(nèi)的風流由下向上。測量上口漏斗尺寸時，矸石倉內(nèi)的風流將鋼尺向上吹起。因此，矸石倉內(nèi)不存在 CH4、CO2 等有毒有害氣體積聚的條件。

　　5.尸檢報告

　　據(jù)山西省陽城縣公安司法鑒定中心鑒定書(陽公司鑒法病字〔2020〕062 號、063 號、064 號)給出的鑒定意見，朱愛兵符合胸腔臟器損傷死亡，吉虎山、郝海豐符合顱腦損傷合并胸腔臟器損傷死亡，三人的心血中均未檢出 CO 成分，排除 CO 中毒死亡。

　　(三)事故類別

　　依據(jù)《煤炭工業(yè)企業(yè)職工傷亡事故報告和統(tǒng)計規(guī)定》(煤安字〔1995〕第 50 號)及《現(xiàn)場勘查報告》、《搶險救援報告》、《尸體檢驗報告》、事故調(diào)查取證筆錄，認定該起事故是一起人員從矸石倉上口跌落引起的其他類事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　根據(jù)《搶險救援報告》、《尸體檢驗報告》及相關(guān)人員的調(diào)查詢問筆錄，認定事故死亡人數(shù)為 3 人。事故共造成直接經(jīng)濟損失約 411.254 萬元。

　　五、事故發(fā)生前安全管理情況

　　(一)武甲煤礦對矸石倉施工開展專項安全風險辨識情況

　　按照武甲煤礦《關(guān)于推進煤礦安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制實施指南工作的通知》(武政字〔2020〕43號)的規(guī)定，每年一次的年度安全風險辨識工作由礦長組織相關(guān)人員實施，一月兩次的安全風險辨識工作由各分管副礦長按照專業(yè)分別牽頭相關(guān)科隊組織實施，其中技術(shù)方面的安全風險辨識工作由總工程師牽頭組織。

　　矸石倉施工前，武甲煤礦總工程師鐘龍興于 2020 年 9 月 24 日組織機電科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風瓦斯科、安監(jiān)科、地測科、開拓隊、機電隊、運輸隊、抽放隊、修配隊等科隊在礦辦公樓四樓會議室對矸石倉施工進行了專項安全風險辨識，辨識出 17 條風險因素，形成了《山西陽城陽泰集團晶鑫煤業(yè)武甲分公司矸石倉施工專項辨識評估報告》，用于指導(dǎo)《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》的編制。在開展安全風險辨識前，由于相關(guān)人員未查閱西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷施工的地質(zhì)資料及相關(guān)技術(shù)資料，也未到現(xiàn)場進行查看，故未能辨識出矸石倉施工地點巷道底板不實，有浮矸的風險。

　　(二)武甲煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班情況

　　經(jīng)查武甲煤礦礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井記錄臺賬、人員定位信息等資料，2020 年 1 月至 10 月 10 日，武甲煤礦礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井沒有空班情況。施工 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷和矸石倉期間，每班的帶班礦領(lǐng)導(dǎo)都到該作業(yè)地點進行了安全巡查。10 月 10 日零點班，礦總工程師鐘龍興為當班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)。鐘龍興 10 月 9 日 23 時 23 分乘坐人車入井;23 時 45 分到達井下永久避難硐室與 16 點班帶班領(lǐng)導(dǎo)賈軍龍進行交接班;交接班后鐘龍興于 10 月 10 日 0 時 43 分到達 3104 綜采工作面，3時 46 分到達 3106 回風順槽掘進工作面，5 時 06 分到達瓦斯治理巷作業(yè)地點進行了安全巡查。7 時 11 分在 3105 備用工作面進風順槽安全巡查時接到礦調(diào)度室李亮夕電話，告知西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷矸石倉發(fā)生事故，3 人掉進矸石倉里，便立即趕往事故地點;7 時 21 分鐘龍興到達事故地點后，發(fā)現(xiàn)傷員已離開;7 時 48 分趕至副斜井井底車場，發(fā)現(xiàn)傷員已出井。7 時 51 分到達永久避難硐室，安排井下各作業(yè)地點做好停產(chǎn)相關(guān)工作; 9 時 36 分同井下作業(yè)人員一起出井。

　　(三)武甲煤礦隱患排查情況

　　武甲煤礦事故隱患排查治理制度規(guī)定：礦長每月至少親自組織參加一次事故隱患排查，各分管副礦長每半月組織開展一次本分管區(qū)域范圍內(nèi)的事故隱患排查。經(jīng)查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，礦長及分管副礦長共組織參加隱患排查 59 次，排查各類隱患問題 698 條。具體統(tǒng)計情況如下：礦長組織參加 11 次隱患排查，排查各類隱患問題 161 條;安全副礦長組織參加 18 次隱患排查，排查各類隱患問題 179 條;生產(chǎn)副礦長組織參加隱患排查 17 次，排查各類隱患問題 149條;總工程師組織參加隱患排查 16 次，排查各類隱患問題 88 條;機電副礦長組織參加隱患排查 15 次，排查各類隱患問題 121 條，對查出的問題均按“五落實”要求進行整改。以上檢查次數(shù)符合有關(guān)規(guī)定要求(除去春節(jié)和兩會期間停產(chǎn)放假時間)。

　　(四)陽泰集團監(jiān)督檢查情況

　　按照陽泰集團陽泰字〔2020〕41 號文件規(guī)定：掛牌責任領(lǐng)導(dǎo)要嚴格執(zhí)行省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)煤礦安全生產(chǎn)掛牌責任制實施方案的通知》(晉政辦發(fā)〔2012〕37 號)規(guī)定，每月至少要到 1 個掛牌礦井下井檢查指導(dǎo) 1 次;各掛牌責任部室對所包礦井的全面檢查每月不少于 2 次。經(jīng)查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，陽泰集團共對武甲煤礦進行了 42 次安全檢查(分別為：1 月份 1 次、2 月份 5 次、3月份 3 次、4 月份 4 次、5 月份 5 次、6 月份 6 次、7 月 6 次、8月5 次、9 月 6 次、10 月 1 次)，共檢查一般隱患問題 237 條。其中集團安全掛牌責任領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)副總經(jīng)理孟社旗檢查 9 次，檢查一般隱患 31 條;集團包礦部室生產(chǎn)技術(shù)部安全檢查 37 次，檢查一般隱患 156 條，對查出的問題均按“五落實”要求進行整改。以上檢查次數(shù)符合有關(guān)規(guī)定要求。

　　2020 年 7 月 27 日，根據(jù)《陽城縣安全生產(chǎn)委員會關(guān)于進一步鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機制建設(shè)的通知》(陽安發(fā)〔2020〕號)的文件要求，陽泰集團制定了《陽城縣陽泰集團實業(yè)有限公司關(guān)于進一步鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機制建設(shè)的通知》(陽泰字〔2020〕388 號)文件，將鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機制建設(shè)分兩個階段進行。第一階段為自查自改“回頭看”階段(2020 年 8 月底前);第二階段為監(jiān)督檢查全覆蓋階段(202010 月底前)。受武甲煤礦事故和其它所屬礦井停產(chǎn)復(fù)產(chǎn)影響，目前第二階段的各項工作正在進行。

　　六、事故發(fā)生前地方安全監(jiān)管情況

　　陽城縣應(yīng)急管理局根據(jù)《陽城縣應(yīng)急管理局關(guān)于印發(fā) 2020年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃的通知》(陽應(yīng)急發(fā)〔2020〕2 號)，在不同季度組織開展聯(lián)合檢查和專項檢查;根據(jù)《陽城縣應(yīng)急管理局陽城縣地方煤礦安全監(jiān)督管理局關(guān)于明確 2020 年度煤礦安全監(jiān)管職責的通知》(陽應(yīng)急函〔2020〕28 號)要求，對全縣地方監(jiān)管的正常生產(chǎn)建設(shè)礦井做到每月全覆蓋。陽城縣煤礦安全監(jiān)管五人小組按照《陽城縣煤礦安全監(jiān)管五人小組管理細則》(試行)要求，每周對包保的煤礦全面巡回檢查 1 次。經(jīng)查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，陽城縣應(yīng)急管理局對武甲煤業(yè)進行了 10 次安全檢查，發(fā)現(xiàn)存在隱患和問題共計 75 條，所提問題及隱患均已整改完畢。2020 年 9 月 21 日至 2020 年 10月10 日，煤礦安全監(jiān)管五人小組(五人小組最近一次調(diào)整時間為 9 月 21 日)對武甲煤礦共計檢查 3 次(9 月 22 日、9 月 29日、10 月 8 日)，累計查處隱患和問題 21 條，所提問題及隱患均已整改完畢。以上檢查次數(shù)都符合有關(guān)規(guī)定要求。

　　七、事故原因和性質(zhì)

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　吉虎山、朱愛兵、郝海豐三人違反《山西陽城陽泰集團晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》，進入懸掛“禁止入內(nèi)”的柵欄內(nèi)查看矸石倉情況，且未系安全帶，不慎跌入矸石倉，墜落受傷致死。

　　2.間接原因

　　(1)武甲煤礦開展安全風險辨識工作不嚴不細，雖然在矸石倉施工前也進行了風險辨識，并辨識出 17 個風險點，但在開展安全風險辨識前，由于相關(guān)人員未查閱聯(lián)絡(luò)巷施工地點的地質(zhì)資料及相關(guān)技術(shù)資料，也未到現(xiàn)場進行查看，故未能辨識出矸石倉施工地點巷道底板不實，有浮矸，可能導(dǎo)致矸石倉上口擴大的風險。

　　(2)武甲煤礦井下現(xiàn)場安全管理不到位，尤其是對矸石倉施工等零星工程的安全管理不重視，作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施在現(xiàn)場得不到貫徹和有效落實。

　　(3)武甲煤礦對井下零星工程的安全風險辨識不清，對矸石倉的施工沒有引起高度重視，對《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》的審核把關(guān)不嚴。

　　(4)武甲煤礦對職工的安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差。

　　(5)武甲煤礦制定的安全生產(chǎn)責任制不科學(xué)，操作性不強;對安檢工的日常管理不合理，安檢工長期固定在同一個隊組，由礦調(diào)度室負責考勤和管理，不能充分發(fā)揮安檢工的監(jiān)督檢查作用。

　　(6)陽泰集團履行安全生產(chǎn)主體責任不實，安全管理存在漏洞，安全監(jiān)察部專業(yè)檢查人員配備不足，對所屬礦井安全檢查實行部室包礦制不科學(xué)，不能有效發(fā)揮各業(yè)務(wù)部室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用;對武甲煤礦開展安全風險辨識工作檢查指導(dǎo)不到位。

　　(7)陽城縣應(yīng)急管理局及煤礦安全監(jiān)管五人小組對武甲煤礦安全生產(chǎn)動態(tài)掌握不清，沒有及時掌握武甲煤礦井下變化的風險點，安全監(jiān)管不到位。

　　(二)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　八、責任劃分與處理建議

　　(一)建議追究刑事責任人員

　　1.吉虎山，男，漢族，1976 年 8 月出生，群眾，武甲煤礦開拓隊班組長，事故發(fā)生地點當班班組長。作為開拓隊當班的直接領(lǐng)導(dǎo)者，是本作業(yè)區(qū)域的生產(chǎn)第一責任人，違規(guī)安排工人擅自打開懸掛有“禁止進入”標志的柵欄，進入矸石倉附近，且本人也未佩戴安全帶，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負直接責任。建議追究刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

　　2.朱愛兵，男，漢族，1974 年 4 月出生，群眾，武甲煤礦安監(jiān)科安檢工，事故發(fā)生地點當班安檢工(證號：140522197404066515)。作為井下開拓隊當班安檢工，是本作業(yè)區(qū)域的安全第一責任人，不僅未對進入矸石倉處的工人違章行為進行制止，且本人也未佩戴安全帶，進入矸石倉附近，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負直接責任。建議追究刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

　　(二)建議給予黨紀政務(wù)處分及行政處罰人員

　　3.李學(xué)社，男，漢族，1973 年 5 月出生，群眾，武甲煤礦開拓隊副隊長，事故當班跟班副隊長，負責當班安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止矸石倉上口現(xiàn)場作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)撤職處分。

　　4.馬占紅，男，漢族，1968 年 2 月出生，群眾，武甲煤礦開拓隊隊長，本隊安全生產(chǎn)第一責任人，負責本隊全面工作。對浮矸引起矸石倉上口口徑擴大的情況未引起重視，安全管理有漏洞，對職工安全教育培訓(xùn)不到位，對事故的發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)撤職處分。

　　5.栗正軍，男，漢族，1984 年 4 月出生，群眾，武甲煤礦生產(chǎn)技術(shù)科副科長，負責編制、會審、貫徹施工組織設(shè)計及作業(yè)規(guī)程。作為《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》的具體編制人，編制的《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》中安全技術(shù)措施不詳細，對矸石倉施工地點巷道底板不實的安全風險認識不足，對事故的發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)撤職處分。

　　6.賈軍龍，男，漢族，1973 年 10 月出生，中共黨員，武甲煤礦防治水助理兼生產(chǎn)技術(shù)科科長，全面負責生產(chǎn)技術(shù)科管理工作。對矸石倉施工作業(yè)重視不夠，動態(tài)掌握不清，安全生產(chǎn)管理有漏洞，對《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴，對事故的發(fā)生負主要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)撤職處分。

　　7.原松勝，男，漢族，1979 年 10 月出生，中共黨員，武甲煤礦安監(jiān)科科長，負責礦井安全監(jiān)督檢查工作。對矸石倉施工作業(yè)重視不夠，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，對《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴，對安檢工要求不嚴，對事故的發(fā)生負主要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)撤職處分。

　　8.鐘龍興，男，漢族，1964 年 4 月出生，中共黨員，武甲煤礦總工程師，負責礦井生產(chǎn)技術(shù)管理工作，事故當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。作為總工程師，對矸石倉施工地點巷道底板不實的安全風險辨識不清，對《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴;作為事故當班入井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，帶班期間對矸石倉作業(yè)現(xiàn)場安全巡查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止工人的違章行為，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)降級處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　9.張國鋒，男，漢族，1975 年 4 月出生，中共黨員，武甲煤礦生產(chǎn)副礦長，負責礦井生產(chǎn)安全工作。在得知矸石倉上口口徑變大，且有浮矸的情況后，重視不夠，安排部署現(xiàn)場查看工作不嚴不細;井下現(xiàn)場安全管理有漏洞，對職工安全教育不到位，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)降級處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　10.張育斌，男，漢族，1976 年 7 月出生，中共黨員，武甲煤礦安全副礦長，分管礦井安全生產(chǎn)工作。對矸石倉施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理重視不夠，對《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴;對安檢工的日常管理不合理，教育培訓(xùn)不夠，不能充分發(fā)揮安檢工的現(xiàn)場監(jiān)督檢查作用，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)記大過處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 5000 元的罰款。

　　11.上官豐軍，男，漢族，1984 年 8 月出生，群眾，武甲煤礦機電副礦長，分管全礦機電運輸工作，矸石倉上口封口作業(yè)當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。在帶班下井期間對矸石倉上口封口情況了解掌握不夠，對矸石倉上口的浮矸沒有引起重視，也未采取任何措施，現(xiàn)場管理落實不到位，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)記大過處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 5000 元的罰款。

　　12.常小強，男，漢族，1972 年 12 月出生，中共黨員，陽泰集團晶鑫煤業(yè)股份有限公司黨委書記兼武甲煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人，負責礦井全面工作。對礦井安全風險辨識工作不嚴不細，對安全生產(chǎn)責任制的制定不科學(xué)，對職工安全教育不到位，對矸石倉施工作業(yè)未引起足夠重視，安全管理不到位，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，自受處分之日起，五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省煤礦礦長安全生產(chǎn)考核記分辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2019〕47 號)文件要求，給予常小強記 12 分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　13.李海兵，男，漢族，1975 年 6 月出生，群眾，陽泰集團派駐武甲煤礦安監(jiān)員，負責對武甲煤礦進行安全監(jiān)督檢查工作。對武甲煤礦井下矸石倉施工重視不夠，施工期間未到現(xiàn)場檢查，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 3000 元的罰款。由陽泰集團調(diào)離李海兵的駐礦安監(jiān)員崗位。

　　14.原東亮，男，漢族，1974 年 11 月出生，中共黨員，陽泰集團生產(chǎn)技術(shù)部負責人，主持生產(chǎn)技術(shù)部工作，武甲煤礦包礦部室負責人。對武甲煤礦井下矸石倉施工情況掌握不清;安全監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)降級處分。

　　15.孟社旗，男，漢族，1965 年 7 月出生，中共黨員，陽泰集團生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管集團煤炭生產(chǎn)工作。武甲煤礦包礦領(lǐng)導(dǎo)。對所包武甲煤礦安全生產(chǎn)動態(tài)掌握不清，對武甲煤礦安全風險辨識工作檢查指導(dǎo)不力，監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)記大過處分。

　　16.張雄社，男，漢族，1962 年 11 月出生，中共黨員，陽泰集團安全副總經(jīng)理，分管集團安全生產(chǎn)工作。對武甲煤礦安全監(jiān)督檢查不到位，對武甲煤礦安全風險辨識工作檢查指導(dǎo)不力，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)記大過處分。

　　17.譚國林，男，漢族，1970 年 12 月出生，中共黨員，陽泰集團總經(jīng)理，負責集團的安全生產(chǎn)和經(jīng)營管理工作。安全管理不到位，對武甲煤礦安全風險辨識工作指導(dǎo)不力;對所屬礦井安全檢查實行部室包礦的制度制定不科學(xué)，對公司業(yè)務(wù)部室的專業(yè)人員配備不足，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)記大過處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　18.郭志雄，男，漢族，1966 年 12 月出生，中共黨員，陽泰集團黨委書記、董事長，負責集團全面工作，安全生產(chǎn)第一責任人，武甲煤礦掛牌責任人。安全管理不到位，對武甲煤礦安全風險辨識工作指導(dǎo)不力;對所屬礦井安全檢查實行部室包礦的制度制定不科學(xué)，對公司業(yè)務(wù)部室的專業(yè)人員配備不足，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)記大過處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　19.李鯤鵬，男，漢族，1976 年 9 月出生，群眾，陽城縣應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)管五人小組第五組成員，武甲煤礦包保責任人，行使政府安全監(jiān)管職權(quán)。安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正武甲煤礦矸石倉施工安全風險辨識不清的問題，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)記大過處分。

　　20.齊衛(wèi)東，男，漢族，1982 年 7 月出生，群眾，陽城縣應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)管五人小組第五組組長，負責對武甲煤礦等 5 座煤礦行使政府安全監(jiān)管職權(quán)。安全監(jiān)管不細致不到位，對武甲煤礦安全生產(chǎn)動態(tài)和安全風險辨識工作掌握不清，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)記過處分。

　　21.劉偉，男，漢族，1977 年 7 月出生，中共黨員，陽城縣應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)督管理股一網(wǎng)格負責人，負責監(jiān)管區(qū)域內(nèi)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督工作。對武甲煤礦風險辨識掌握不清，安全監(jiān)督檢查不到位，對轄區(qū)煤礦安全風險辨識工作檢查指導(dǎo)不力，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。

　　22.靳郭龍，男，漢族，1972 年 10 月出生，中共黨員，陽城縣應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察大隊大隊長兼煤礦安全監(jiān)督管理股股長(副科級)，負責煤礦安全監(jiān)督管理股全面工作。安全監(jiān)督檢查不到位，對轄區(qū)煤礦安全風險辨識工作檢查指導(dǎo)不力，對事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，責令靳郭龍作出書面檢查。

　　(二)對武甲煤礦的處理建議

　　1.2020 年 10 月 10 日，晉城煤監(jiān)分局接到事故報告后，依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》(晉政辦發(fā)〔2012〕34 號)要求，責令武甲煤礦實行整頓恢復(fù)機制，整頓期限為 6 個月。整頓結(jié)束后，履行復(fù)產(chǎn)驗收程序，驗收合格后方可復(fù)產(chǎn)。

　　2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，暫扣武甲煤礦的《安全生產(chǎn)許可證》。

　　3.武甲煤礦發(fā)生一起較大責任事故，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項之規(guī)定，對該礦處人民幣 90 萬元的罰款。

　　九、防范和整改措施及建議

　　為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找生產(chǎn)安全漏洞，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：

　　(一)武甲煤礦要嚴格落實風險防控主體責任。建立健全煤礦安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，按照要求開展安全風險辨識評估，制定并落實風險防控措施。強化源頭管控，從根本上消除事故隱患，真正把安全風險管控挺在隱患前面，把風險隱患化解消除在萌芽之時、成災(zāi)之前，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故。

　　(二)武甲煤礦要重視井下所有作業(yè)點的日常安全管理，在煤倉、溜煤(矸)眼等單項工程設(shè)計和作業(yè)前，應(yīng)組織設(shè)計、施工、安全等部門進行現(xiàn)場勘查和技術(shù)交底;全面掌握施工地點的地質(zhì)條件和相關(guān)技術(shù)資料，充分對施工過程中可能遇到的各種安全風險進行辨識管控，同時制定詳細完善、切實可行的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，并嚴格審核把關(guān)，真正做到超前防范，有效指導(dǎo)現(xiàn)場施工。

　　(三)武甲煤礦要加強對井下作業(yè)現(xiàn)場的管理力度，嚴格落實安全管控措施，確保安全管理制度、作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場得到有效落實。堅決杜絕現(xiàn)場作業(yè)人員違章指揮和違章作業(yè)，做到有令必行、有禁必止。特別要加強對煤倉、溜煤(矸)眼等單項工程的監(jiān)督管理，重點監(jiān)督檢查管控措施的執(zhí)行落實情況和管控效果，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)處理，確保安全風險管控措施落實到位。

　　(四)武甲煤礦要制定科學(xué)的安全生產(chǎn)責任制，并嚴格遵照執(zhí)行;合理安排安檢工的檢查地點，加大對井下違章行為的查處力度，真正發(fā)揮安檢工的現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查作用;認真抓好事故隱患排查治理工作，定期組織隱患排查。

　　(五)武甲煤礦要認真汲取本次事故教訓(xùn)，加強對職工的安全教育培訓(xùn)，做好崗位風險排查，增強職工自保互保意識，不斷規(guī)范從業(yè)人員的作業(yè)行為，做到“不安全不作業(yè)，不安全不操作”。

　　(六)陽泰集團要認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，要全面理順公司及所屬礦井各級安全管理體制，配齊配全各業(yè)務(wù)部室管理人員，科學(xué)合理劃分各業(yè)務(wù)部室的職能，真正起到業(yè)務(wù)指導(dǎo)安全的作用;要按照人崗相宜的原則，為所屬礦井選擇配備懂專業(yè)負責任的干部;要全面掌握所屬礦井各個作業(yè)點存在的安全風險，加大對各礦井安全風險辨識工作的檢查指導(dǎo)力度，進一步鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機制的建設(shè)。

　　(七)陽泰集團要立即組織對所屬礦井開展一次全方位的安全風險辨識和隱患排查工作，做到橫向到邊，縱向到底，不留死角，不留盲區(qū);特別要關(guān)注臨時作業(yè)等非常規(guī)作業(yè)地點，全面摸清數(shù)量及分布情況。同時要加大對所屬各礦井的管控力度，及時掌握所屬礦井的安全生產(chǎn)動態(tài)，并重點對瓦斯抽采、水害防治、頂板管理等方面加強安全管理。

　　(八)陽城縣應(yīng)急管理局要按照國家煤監(jiān)局《關(guān)于全面深入開展煤礦安全生產(chǎn)大排查的通知》及山西省有關(guān)安排部署，認真貫徹執(zhí)行《山西省加強煤礦安全生產(chǎn)工作的特別規(guī)定》，全面深入開展煤礦安全生產(chǎn)大排查，并督促煤礦企業(yè)認真進行全面的自查自改;要將本次事故通報全縣各煤礦企業(yè)，深刻汲取本次事故教訓(xùn)，督促煤礦企業(yè)進一步加強雙重預(yù)防機制工作，特別是安全風險辨識工作;要加強對煤礦企業(yè)的日常安全監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時督促整改，重大隱患要掛牌督辦，嚴防類似事故再次發(fā)生。