2019年12月14日15時08分，四川芙蓉集團實業(yè)有限責任公司杉木樹煤礦(以下簡稱杉木樹煤礦)發(fā)生一起較大水害事故，導致5人死亡，直接經(jīng)濟損失1244.4萬元。事故造成重大人員涉險，329人被緊急撤離升井(其中涉險73人)，13人經(jīng)88小時艱苦救援脫險。

　　事故發(fā)生后，國務委員王勇、應急管理部黨委書記黃明、省委書記彭清華先后作出批示，要求有關(guān)方面要組織專業(yè)力量科學施策，抓緊時間全力搜救被困失聯(lián)人員。省委副書記、省長尹力，副省長王鳳朝親臨現(xiàn)場組織指揮救援;應急管理部副部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治，國家煤礦安監(jiān)局副局長宋元明率工作組連夜從北京趕赴事故現(xiàn)場指導救援工作。應急管理廳、四川煤礦安全監(jiān)察局和宜賓市、珙縣兩級黨委政府主要領(lǐng)導，省國資委分管領(lǐng)導率相關(guān)負責人迅速趕赴事故現(xiàn)場?，F(xiàn)場救援指揮部先后調(diào)集省內(nèi)外礦山救護、鉆探、排水等14支專業(yè)隊270人，企業(yè)組織參與輔助救援2517人次，全力開展搶險救援。截至12月18日7時56分，搜救出5名遇難礦工，13名被困礦工成功獲救升井，救援工作結(jié)束。

　　這起事故雖然不夠重大事故等級，但性質(zhì)嚴重、影響較大，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)省政府領(lǐng)導同意，由四川煤礦安全監(jiān)察局牽頭直接調(diào)查，于12月18日會同應急管理廳、省國資委、宜賓市政府及公安、工會等部門，成立了四川芙蓉集團實業(yè)有限責任公司杉木樹煤礦“12·14”較大事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，邀請省紀委監(jiān)委參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組下設綜合組、管理組、責任組、技術(shù)組和應急評估組，聘請省內(nèi)外地質(zhì)、采礦、地震等方面專家參與，并委托中煤科工集團西安研究院防治水專家、四川煤田地質(zhì)工程勘察設計研究院開展技術(shù)鑒定工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

　　調(diào)查認定，杉木樹煤礦“12·14”較大水害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　一、事故有關(guān)單位及事故區(qū)域概況

　　(一)四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責任公司

　　四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責任公司(以下簡稱川煤集團)，是四川省委、省政府為加快全省大中型煤礦建設，優(yōu)化調(diào)整煤炭工業(yè)結(jié)構(gòu)，促進煤炭工業(yè)健康發(fā)展，以省內(nèi)國有重點煤礦為基礎(chǔ)，于2005年8月28日組建的大型國有企業(yè)，注冊資本30億元?，F(xiàn)有攀煤、芙蓉、廣能、達竹、廣旺等5個煤業(yè)二級公司，煤炭生產(chǎn)礦井21對，核定生產(chǎn)能力1463萬噸/年。

　　川煤集團安全生產(chǎn)許可證證號：(川)MK安許證字〔2019〕5101050001(企)A，有效期至2022年11月10日。

　　川煤集團配備有董事長、黨委書記，總經(jīng)理、黨委副書記、副董事長，分管生產(chǎn)安全副總經(jīng)理，總工程師等，設有安全監(jiān)督局、生產(chǎn)技術(shù)部等部門。

　　(二)四川芙蓉集團實業(yè)有限責任公司

　　四川芙蓉集團實業(yè)有限責任公司(以下簡稱芙蓉公司)，是川煤集團的下屬子公司，國有重點煤礦企業(yè)。其前身是成立于1970年12月7日的原芙蓉礦務局，為原煤炭部所屬國有重點大二型煤炭生產(chǎn)企業(yè)。公司辦公地點位于宜賓市敘州區(qū)高峰路。公司下轄杉木樹煤礦、新維煤礦、敘永煤礦、威鑫煤礦4對礦井，總核定生產(chǎn)能力為246萬噸/年，現(xiàn)有職工6000余人。

　　芙蓉公司安全生產(chǎn)許可證證號為：(川)MK安許證字〔2019〕5115260007(企)A，有效期至2022年11月26日。

　　芙蓉公司配備有董事長、黨委書記，總經(jīng)理、黨委副書記，紀委書記，工會主席，分管生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管安全副總經(jīng)理、總工程師。設有安監(jiān)部、生技部、通風防災部、技術(shù)中心等部門，生技部下設有地測防治水辦公室。2019年10月在技術(shù)中心設立了物探所，配備1臺YCS512型礦用瞬變電磁儀。

　　(三)杉木樹煤礦

　　杉木樹煤礦位于珙縣北西部，行政區(qū)劃屬珙縣巡場鎮(zhèn)、高縣騰龍鎮(zhèn)，1965年建礦，1972年簡易投產(chǎn)，隸屬于芙蓉公司，核定生產(chǎn)能力為120萬噸/年，礦井證照齊全有效，安全生產(chǎn)標準化等級為二級。礦井井田面積18.4km2，由60個拐點坐標圈閉，開采標高為+450m～-100m，許可開采B3+4、B4煤層。煤與瓦斯突出礦井。井田呈一向斜構(gòu)造，其軸線呈北東-南西走向，煤層傾角變化較大，北西翼一般為15°～30°，南東翼一般為30°～60°。

　　礦井采用平硐+暗斜井開拓，設有8個進風井，2個回風井，分區(qū)抽出式通風，進風井分別為：+444.4m南平硐、+443.4m北平硐、+446.9m排水平硐、+478.8m主斜井、+620.5m白果嘴排矸斜井、+495mN24進風斜井、+603m白果嘴風井、+553m北東風井;回風井分別為：+539.7m南東回風井，+418.8m黃沙包回風井。礦井劃分為兩個水平(+450m水平、+250m水平)，目前生產(chǎn)水平為+250m水平。礦井現(xiàn)有2個生產(chǎn)采區(qū)(30采區(qū)、N26采區(qū))，布置有2個綜采工作面，6個掘進工作面。

　　礦井采用雙回路供電，兩趟電源分別來自巡場110kV變電站35kV不同的母線段。

　　礦井安設有KJ90X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)(融合有KJ251A人員定位系統(tǒng)、KT455型井下應急廣播系統(tǒng))和KTJ103型調(diào)度通訊系統(tǒng)，建有壓風自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)，礦井在+116m石門建有可容納80人的緊急避險硐室。

　　杉木樹煤礦水文地質(zhì)類型劃分為中等，水患危險性等級Ⅲ級(較危險級)。礦井主要水患類型有廢棄老窯老空水、相鄰礦井采(老)空水、地表水、裂隙水和本礦采空區(qū)水等。礦井采用兩級機械排水，+450m水平以上礦井涌水通過平硐水溝自排至地面水處理廠。礦井在+250m水平設有二個主要水倉：+250m主水倉安設有6臺MD500-57×5型排水泵，三趟排水管路，其中兩趟管徑為φ325mm、一趟管徑為φ426mm，水倉總?cè)萘繛?0500m3，最大排水能力2373.7m3/h;+260m西翼水泵房安設有6臺MD580-60×5型排水泵，兩趟排水管路，管徑均為φ426mm，水倉總?cè)萘繛?000m3，最大排水能力2269.6m3/h。+250m水平以下建有2個采區(qū)水泵房：S30采區(qū)+54m水泵房安設3臺MD500-57×5型和1臺MD155-30×9型排水泵，兩趟排水管路，其中一趟管徑為φ426mm、一趟管徑為φ325mm，水倉總?cè)萘繛?000m3;N26采區(qū)+0m水泵房安設4臺MD580-60×6型排水泵，兩趟排水管路，管徑為φ457mm，水倉總?cè)萘繛?000m3。

　　杉木樹煤礦配有7名礦級領(lǐng)導，有安全、通風、采掘、機電、地測防治水副總工程師各1名，下設安監(jiān)部、調(diào)度室、生產(chǎn)技術(shù)部、地測防治水部、機電運輸部、通風防災部6個職能科室。煤礦設立了由礦長為主要負責人的防治水領(lǐng)導機構(gòu)，總工程師具體負責防治水技術(shù)管理工作，地測防治水部負責礦井防治水具體工作。

　　(四)相鄰煤礦情況

　　據(jù)技術(shù)報告分析，此次事故透水通道來自于杉木樹煤礦N26邊界探煤上山絞車房頂部透水點南側(cè)(上部)相鄰煤礦的采(老)空區(qū)，與透水點直接相鄰的煤礦有2個，即：高縣得狼煤業(yè)有限公司(原高縣白廟鄉(xiāng)得狼村兩河口煤礦，以下簡稱兩河口煤礦)和高縣椰雅煤業(yè)有限公司(原高縣友誼煤礦，以下簡稱友誼煤礦)。

　　1.兩河口煤礦。兩河口煤礦屬保留礦井，私營企業(yè)，生產(chǎn)能力15萬噸/年，《工商營業(yè)執(zhí)照》編號91511525740043102Y，有效期2011年8月26日至長期，《采礦許可證》編號C5100002010121120091257，有效期2015年12月3日至2025年12月3日，《安全生產(chǎn)許可證》編號(川)MK安許證字〔2019〕5115250615B，有效期2019年1月14日至2020年8月15日。礦井采用平硐開拓，主井標高+484m、副井標高+543.8m，干溝灣風井+579m，石炭灣風井+664.8m，主要開采C5及B3+4煤層，許可開采標高+613m～+470m。

　　該礦法定代表人：2017年2月28日前為楊奎，2017年2月28至2018年12月11日為惠慶坤，2018年12月11日至今為郭勝。

　　2.友誼煤礦。友誼煤礦屬長停礦井(2014年12月封閉井口)，私營企業(yè)，生產(chǎn)能力9萬噸/年，《工商營業(yè)執(zhí)照》編號91511525MA62A38R4T,有效期1996年10月7日至2050年12月31日，《采礦許可證》編號C5100002010121120091297,有效期2016年9月11日至2017年9月11日，《安全生產(chǎn)許可證》編號5115251413A，有效期2013年3月10日至2015年8月06日(已過期)。礦井采用平硐+暗斜井開拓，主井標高+388m，副井標高+378m，主要開采C5及B3+4煤層，許可開采標高+550m～+300m。

　　該礦法定代表人：2013年5月8日前為惠義兵，2013年5月8日至2016年2月3日為閔家泉，2016年2月3日至今為何小偉。

　　(五)事故區(qū)域概況

　　此次事故發(fā)生地點為杉木樹煤礦N26采區(qū)，過水通道為N26采區(qū)邊界探煤上山。該上山主要用途為N2611-1采煤工作面施工期間的通風和運輸服務，巷道凈斷面7.4m2，巷道長度140m，半煤巖巷，傾角約27°。該上山于2013年6月開始施工，2013年7月施工完成，起坡點標高為+302m，上部絞車房(頂板)標高為+351.5m。該上山東、西兩側(cè)均為采區(qū)隔離煤柱，隔離煤柱以西50m布置有N2611-1采煤工作面，開采B4上煤層(作為突出煤層B3+4的保護層開采，對應相鄰煤礦的C5煤層編號，下同)，開采時間為2017年8月至2018年11月。2017年8月14日，在N26采區(qū)邊界探煤上山起坡點附近構(gòu)筑了編號為N26-YM-29的永久密閉(2019年6月14日啟封施工抽采瓦斯鉆孔，并于同年8月3日再次封閉，未發(fā)現(xiàn)透水征兆)。

　　此次透水事故，來自相鄰煤礦采(老)空水瞬間突破杉木樹煤礦N26邊界探煤上山絞車房頂部南側(cè)煤柱涌入杉木樹煤礦N26邊界探煤上山，沖毀該上山下口N26-YM-29密閉后，分別涌入N26采區(qū)及+250m運輸大巷等作業(yè)區(qū)域，先后波及N26邊界探煤上山B4上聯(lián)絡巷、N26矸倉、N26煤倉、N26煤矸倉聯(lián)巷、N26東B4上煤層探煤上山、N26集中運煤巷、N2681風巷、N26軸部運輸巷、N26+260m邊界石門、N24+260m邊界石門、N26+103m回風上山、N26+82m石門、N2612-2機巷、N26+250m運輸巷、30采區(qū)+186m石門區(qū)域、N3032工作面、N3012機巷、30采區(qū)+198m石門、S3031采煤工作面、30采區(qū)+96m石門、+54m水倉掘進工作面、30區(qū)集中排水巷、30采區(qū)上車場、+250m運輸大巷等區(qū)域，造成N2611矸倉、煤倉、N26集中運煤巷、N26軸部運輸巷等地點作業(yè)人員中的5名人員溺水死亡，N2681風巷13名人員被困。

　　N2681風巷為掘進工作面，長度1060m，巷道最高點標高為+136.5m，此高點以西為獨頭下山(812m)，以東存在一個U型槽巷道，最低點標高+118m。透水發(fā)生后，U型槽巷道快速充水阻斷了受困人員的逃生路線，與此同時，在水壓作用下，獨頭巷道形成壓縮空氣柱，為13名被困人員提供了生存空間。

　　圖1事故波及區(qū)域示意圖

　　二、事故發(fā)生、報告及搶險救援經(jīng)過

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　杉木樹煤礦實行三班制作業(yè)，早班7:00-15:00，中班15:00-23:00，夜班23:00-次日7:00。事故發(fā)生時正值交接班，早班327人中已出井127人，中班入井147人，實際在井下347人。

　　2019年12月14日早班，杉木樹煤礦各生產(chǎn)作業(yè)隊5時30分左右分別召開班前會后進班，地測副總工程師歐道剛?cè)刖畮О?，全礦早班入井共327人。其中，到N26采區(qū)91人，人員分布情況是：N2681風巷掘進十隊安裝皮帶13人，N2611-3工作面機、風巷及石門采煤一隊、維修二隊32人，N26采區(qū)煤倉聯(lián)絡巷掘進三隊3人，+82m石門維修二隊清理臨時水倉6人，N26+103m回風上山掘進六隊5人，N2612-2機巷掘進八隊11人，N26軸部運輸巷電鉗工3人，N26集中運輸巷安裝隊回撤皮帶7人，N2611-1矸倉上口清理維護6人，+250m大巷輔助工種5人。

　　12月14日15時08分，N26采區(qū)邊界探煤上山N26-YM-29永久密閉突然被水沖毀，大量涌水潰入N26采區(qū)。15時20分， N26采區(qū)采煤一隊皮帶司機楊仁根發(fā)現(xiàn)“排水巷風門打不開，水追著來了”。在N26集中運煤巷矸倉附近作業(yè)的楊義富聽到“嘩啦嘩啦”的流水聲，他抬頭看到水迎面沖來，就喊“林發(fā)均快跑”，沒跑幾米，水就淹到了他們胸部位置。15時26分，在2612-2掘進工作面作業(yè)的丁啟才班組也發(fā)現(xiàn)N26軸部2#煤倉下口有大量水流出，位于下側(cè)的泵站開關(guān)被淹了部分。15時36分，運輸隊機車司機何小兵發(fā)現(xiàn)+250m運輸大巷距主斜井下口約2900m處有0.6m左右的積水。

　　(二)事故報告及應急救援簡要經(jīng)過

　　12月14日15時20分至15時36分，杉木樹煤礦調(diào)度室先后接到井下N26采區(qū)多處異常涌水的情況報告。礦調(diào)度值班人員于15時43分向礦長袁修竹報告。礦長袁修竹于15時48分下令撤出井下所有人員。截至12月14日17時59分，全礦井安全撤離作業(yè)人員329人，18人失聯(lián)。

　　12月14日15時52分、15 時58分、16時12分，礦長袁修竹分別電話向芙蓉公司、宜賓市應急管理局、四川煤監(jiān)局川南分局報告事故信息，有關(guān)部門立即逐級上報。

　　應急管理部、國家煤礦安監(jiān)局、省委省政府、應急管理廳、省國資委、四川煤監(jiān)局、屬地黨委政府等領(lǐng)導先后趕到事故礦井。為加強事故救援的領(lǐng)導，保證救援工作有序開展，迅速成立了以王鳳朝副省長為組長的事故現(xiàn)場應急救援領(lǐng)導小組，并成立了以宜賓市委副書記、市長杜紫平為指揮長、芙蓉公司總經(jīng)理俞學平為救援技術(shù)總負責人的現(xiàn)場應急救援指揮部，下設9個專業(yè)組，分工合作，全力以赴開展救援工作?，F(xiàn)場應急救援指揮部先后調(diào)集省內(nèi)外礦山救護隊、鉆探、排水等14支專業(yè)隊270人，迅速趕往杉木樹煤礦開展搶險救災，調(diào)集了省市縣三級醫(yī)療救護人員285名，當?shù)毓矙C關(guān)出動警力800余人次，礦井輔助救援工人2517人次，動用各種救援裝備、車輛1000多臺件，并協(xié)調(diào)省內(nèi)外11名救援、水文、地質(zhì)、鉆探等專家現(xiàn)場提供技術(shù)支援。采取了全面?zhèn)刹焖丫?、徹底截水分流、安裝專業(yè)搶險排水泵抽排水、持續(xù)保障被困人員區(qū)域壓縮空氣和飲用水供給等系列綜合救援措施，克服井下供電、排水、通風、運輸?shù)认到y(tǒng)遭到破壞，水文地質(zhì)條件復雜、涌水量大、井下巷道淤積、堵塞等困難，經(jīng)過各方88個多小時的連續(xù)奮戰(zhàn)，共安設各種型號排水泵及設施30臺套，安裝敷設電纜3100m、排水管道4650m、風筒1250m，抽排水13.6萬m3，清理出救援通道2600m，清淤500m3，先后搜救出5名遇難礦工，被困的13名礦工成功獲救并全部安全升井。

　　(三)應急救援評估結(jié)論

　　在此次事故的應急處置過程中，屬地政府和企業(yè)均較好地履行了《生產(chǎn)安全事故應急條例》明確的應急處置職責。

　　宜賓市、珙縣兩級黨委政府響應快速，在應急管理部、國家煤礦安監(jiān)局和省委省政府的領(lǐng)導下，堅持安全救援、科學救援，依法依規(guī)調(diào)動了礦山救援隊伍，保證了救災力量充足;全面研判事故發(fā)展趨勢以及可能造成的危害，制定的救援方案和安全技術(shù)措施科學有效，救災風險管控到位;全力維護好了事故現(xiàn)場秩序，做好了遇難人員善后和遇險礦工救治工作;依法及時發(fā)布了有關(guān)事故情況和應急救援工作信息，充分發(fā)揮了屬地政府在搶險救援中的組織領(lǐng)導作用。

　　川煤集團、芙蓉公司和杉木樹煤礦均啟動一級響應，主要領(lǐng)導堅守一線、靠前指揮，相關(guān)負責人帶領(lǐng)救援力量深入井下全面?zhèn)刹焖丫龋辶藶暮厩闆r和被困人員地點，并及時采取了科學有效的施救措施，全力搶險救援被困人員，控制了災害的進一步擴大;服從指揮部的統(tǒng)一指揮，積極主動支持配合指揮部工作，為救災提供了及時的技術(shù)資料、人力物力等保障。企業(yè)的先期積極自救和后期的全力配合，為成功救出13名被困礦工創(chuàng)造了條件、贏得了時間。

　　礦山救援隊伍嚴格遵守了《礦山救護規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行指揮部命令堅決，隊伍聯(lián)合作戰(zhàn)協(xié)調(diào)配合到位，制定的行動計劃科學嚴謹，災區(qū)作戰(zhàn)有力有序，避免了疲勞作戰(zhàn)和次生災害的發(fā)生;主動向指揮部提出合理化救援建議，確保了救援方案及時科學調(diào)整，加快了救援進度，實現(xiàn)了科學救援、安全救援，發(fā)揮了專業(yè)救援隊伍主力軍作用。

　　(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故共造成5人死亡、13人送醫(yī)觀察治療。目前死者善后工作已處理完畢，送醫(yī)觀察治療人員均已出院，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。

　　據(jù)宜賓市公安局物證鑒定所《法醫(yī)學尸表檢驗意見書》，付美然、楊義富、呂永超、周下明、張彬5名死者均為溺水死亡。

　　依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失1244.4萬元(截至2019年12月30日)。事故造成杉木樹煤礦長期停產(chǎn)，間接經(jīng)濟損失巨大。

　　圖2　遇難人員分布圖

　　三、事故直接原因

　　事故的直接原因是：相鄰煤礦越界開采，杉木樹煤礦防范措施不到位，來自相鄰煤礦的采(老)空水在動水壓力作用下瞬間突破杉木樹煤礦N26邊界探煤上山絞車房頂部邊界煤柱，沖毀該上山下口N26-YM-29密閉，涌入礦井N26采區(qū)，造成5名作業(yè)人員溺水死亡和13名作業(yè)人員被困。

　　(一)相鄰煤礦越界進入杉木樹煤礦范圍

　　2013年杉木樹煤礦發(fā)現(xiàn)周邊小煤礦越界開采，即兩河口煤礦存在越界開采行為，布置有下山越界進入杉木樹煤礦礦界范圍，越界巷道有C5煤層探煤下山、B3+4煤層北一下山、北二下山及順B3+4煤層+342.9m煤巷等,越界開采走向長1200m，越界最低標高(B3+4煤層)至+342.9m;友誼煤礦存在越界開采行為，越界煤層巷道進入杉木樹煤礦礦界范圍內(nèi)，越界最低標高(C5煤層)至+251.4m。

　　杉木樹煤礦將情況報告了當?shù)卣?，請求協(xié)助解決由于小煤礦的開采破壞，造成杉木樹煤礦在被破壞區(qū)域無法進行正常開采，形成的積水區(qū)域?qū)ι寄緲涿旱V的安全生產(chǎn)構(gòu)成了較大的威脅等問題。高縣人民政府原安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局收文后聘請有資質(zhì)的中介機構(gòu)對問題進行了現(xiàn)場實測，確定部分礦井有越界開采現(xiàn)象。除已關(guān)閉的小煤礦外，其余礦井已全部退回合法礦區(qū)范圍，并設立了永久密閉墻。同時指出由于歷史原因形成的越界采空區(qū)、巷道等區(qū)域，相關(guān)煤礦已進行永久封閉不再排水，特別是低洼區(qū)域可能存在積水，對杉木樹煤礦形成的水害威脅要引起高度重視和警惕。2017年杉木樹煤礦對N26采區(qū)原設計進行了修改，避讓周邊相鄰煤礦越界開采形成的水患威脅，將N26采區(qū)東翼由原設計的5個區(qū)段縮減到1個區(qū)段開采(最下面一個區(qū)段，沿向斜軸部布置)。

　　(二)技術(shù)鑒定(物探)存在采空富水區(qū)

　　2020年6月，杉木樹煤礦“12·14”事故調(diào)查組依法聘請有資質(zhì)的機構(gòu)對相關(guān)區(qū)域進行技術(shù)探查發(fā)現(xiàn)：根據(jù)物探成果，結(jié)合本次施工的驗證鉆孔的揭露情況，圈定了C5煤層主要采空富水區(qū)的分布情況，解釋了3個采空富水區(qū)(見圖3)。Ⅰ號采空富水區(qū)位于工作區(qū)西北部，距離透水點約130m，距透水事故后發(fā)現(xiàn)的相鄰煤礦巷道約45m，總體沿走向(北東-南西向)分布，沿走向長約180m，沿傾向?qū)捈s70m，最低標高+320m，最高標高+372m;Ⅱ號采空富水區(qū)位于工作區(qū)中部，總體沿傾向分布，傾向上長約180m，最低標高+343m，最高標高+451m，與東北面的Ⅲ號采空區(qū)有聯(lián)通導水趨勢;Ⅲ號采空富水區(qū)位于工作區(qū)中部，Ⅱ號采空富水區(qū)的東側(cè)，總體沿傾向分布，傾向上長約120m，走向上寬約40m，最低標高+329m，最高標高+407m。綜合分析3個采空富水區(qū)水力聯(lián)系，Ⅰ號采空富水區(qū)離透水點較遠，但最高標高高于透水點標高，透水點往I號采空富水區(qū)的方向存在一條巷道，距離I號采空富水區(qū)的距離約為45m，水流方向自西南向東北，I號采空富水區(qū)與透水點存在潛在的水力聯(lián)系;Ⅱ號采空富水區(qū)和Ⅲ號采空富水區(qū)距離透水點最近，整體積水標高比透水點高，與透水點也存在潛在的水力聯(lián)系。

　　上述3個采空富水區(qū)與相關(guān)物證對比印證：Ⅰ號采空富水區(qū)與友誼煤礦B3+4煤層+340m巷道形成的越界范圍基本吻合;Ⅱ號采空富水區(qū)位于兩河口煤礦B3+4煤層北一下山、北二下山及兩下山之間圈定的越界范圍內(nèi);Ⅲ號采空富水區(qū)位于兩河口煤礦C5煤層越界探煤下山(最低標高+320m)與杉木樹煤礦N26邊界探煤上山絞車房頂部透水點之間，緊鄰透水點且經(jīng)鉆探驗證，Ⅲ號采空富水區(qū)為C5煤層采空區(qū)。

　　圖3　物探平面解釋成果與周邊煤礦關(guān)系平面圖

　　(三)動用大量不明儲量

　　兩河口煤礦、友誼煤礦2013年以來的煤炭計量與法定礦權(quán)內(nèi)的動用儲量不符。根據(jù)高縣人民政府礦產(chǎn)品檢查總站《礦產(chǎn)品檢查站產(chǎn)量數(shù)據(jù)》和高縣自然資源和規(guī)劃局提供的第三方機構(gòu)儲量核實報告：兩河口煤礦2013年至2018年，儲量核實報告載明礦權(quán)范圍內(nèi)共動用儲量7.41萬噸，同期礦產(chǎn)品檢查站計量數(shù)據(jù)為21.1萬噸;2019年動用儲量8.56萬噸，實際生產(chǎn)原煤116846噸(宜賓市應急管理局調(diào)查核實數(shù)據(jù))。友誼煤礦2013年儲量核實報告載明礦權(quán)范圍內(nèi)動用儲量2.4萬噸，同期礦產(chǎn)品檢查站計量數(shù)據(jù)為4.2萬噸。

　　(四)杉木樹煤礦邊界煤柱破壞

　　杉木樹煤礦N26邊界探煤上山絞車房及N2611-1風巷形成后，N26邊界探煤上山絞車房頂部南側(cè)煤壁(此次事故透水點)與杉木樹煤礦南翼礦界平面距離110m(煤柱)。杉木樹煤礦“12·14”較大水害事故現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)N2611-1風巷N26-YM-3密閉設施、密閉檢查牌板、密閉前柵欄完好無損，杉木樹煤礦井下沒有其他方向、地點的采空區(qū)、巷道與N26邊界探煤上山有貫穿連通、透水的痕跡，只有N26邊界探煤上山絞車房頂部南側(cè)透水點處邊界煤柱被破壞，現(xiàn)場勘查實測煤柱僅1.5m(傾斜長度)。

　　圖4　透水點現(xiàn)場照片(杉木樹煤礦側(cè))

　　(五)動水壓力作用

　　2020年3月17日中國煤科西安研究院防治水專家對《杉木樹煤礦“12·14”較大事故透水位置現(xiàn)場勘查分析報告》的評審意見為：事故透水點處的邊界煤柱并非在采空區(qū)積水浸泡及靜水壓力作用下發(fā)生破壞，而是因受到來自相鄰礦井內(nèi)部、具有巨大動能的水流沖擊，在動水壓力作用下被瞬間突破而發(fā)生透水事故。

　　圖5　透水點上部巷道照片(相鄰煤礦側(cè))

　　(六)透水水量測算

　　根據(jù)專家組測算，截至12月18日救援工作結(jié)束時，此次事故透水水量為18.6萬m3。

　　(七)事故類別認定

　　經(jīng)調(diào)查分析認定，該起事故為水害事故。

　　四、事故間接原因

　　(一)杉木樹煤礦

　　1.對周邊相鄰煤礦越界開采動態(tài)掌握不準，越界邊界不清，對相鄰煤礦越界開采形成的采(老)空水的復雜性、嚴重性和危害性認識不足。

　　(1)違背礦井水文地質(zhì)類型劃分“就高不就低”原則，將礦井水文地質(zhì)類型劃分為中等。2016年7月首次編制的《杉木樹煤礦礦井水患現(xiàn)狀調(diào)查報告》中，預測礦井后期涌水量已超過600m3/h，礦井水文地質(zhì)類型應當劃分為復雜卻劃分為中等類型。根據(jù)礦井2019年11月1日至2019年12月13日(透水事故前)+250m水平中央水泵房和西翼水泵房水泵運行時間、排水量統(tǒng)計計算，礦井平均涌水量為1094m3/h、最大涌水量1210m3/h(2019年11月20日)，礦井水文地質(zhì)類型應當劃分為復雜類型，且礦井周邊存在大量相鄰煤礦采(老)空水，采(老)空水范圍、積水量均未查清楚，礦井水文地質(zhì)類型也應當劃分為復雜類型。而2019年6月編制的《芙蓉公司杉木樹煤礦礦井水患現(xiàn)狀調(diào)查報告》，對礦井涌水量、周邊采(老)空水等因素分析、定性不準，仍將礦井水文地質(zhì)類型劃分為中等。

　　(2)杉木樹煤礦雖然每月開展一次水害隱患排查工作，但重點部位僅放在本礦采掘工作面，未查清周邊煤礦采(老)空水威脅情況，未收集周邊煤礦系統(tǒng)真實完整的采掘工程平面圖及有關(guān)資料。

　　(3)杉木樹煤礦N26采區(qū)與上部煤礦采用留設防隔水煤(巖)柱隔離采(老)空水，未對其安全狀態(tài)進行監(jiān)測，對相鄰煤礦越界開采動態(tài)掌握不準，越界邊界不清，對相鄰煤礦越界開采形成的采(老)空水的復雜性、嚴重性和危害程度認識不足。

　　(4)杉木樹煤礦礦井水文地質(zhì)工作不足，對礦井防治水工作重視不夠。煤礦不能提供2017年N26邊界探煤上山、N2611-1風巷等地點的掘進地質(zhì)說明書、作業(yè)規(guī)程、探放水設計以及探放水的物探、鉆探相關(guān)紙質(zhì)原始資料。2010年全省已全面推行礦井水患現(xiàn)狀調(diào)查工作，而杉木樹煤礦能夠提供最早的礦井水患現(xiàn)狀調(diào)查報告是2016年7月編制的;2017年5月9日編制的《芙蓉公司杉木樹煤礦N26采區(qū)地質(zhì)說明書》載明：“在N26采區(qū)南北翼有小煤礦下山內(nèi)裝有大量的水，對N26開拓、開采有一定影響”。而杉木樹煤礦2017年6月編制的《N26采區(qū)設計修改說明書》中卻無針對性的防治相鄰煤礦采(老)空水的相關(guān)設計內(nèi)容。

　　2.安全生產(chǎn)責任及防治水制度措施不落實。

　　(1)安全生產(chǎn)責任不落實。杉木樹煤礦成立了安全工作領(lǐng)導小組，但2019年“4·17”瓦斯超限涉險事故后，其領(lǐng)導小組多名主要成員離崗后未及時調(diào)整安全工作領(lǐng)導小組成員。

　　(2)水害防治制度不健全不落實?！睹旱V防治水細則》2018年9月1日實施后，未對水害防治制度進行修訂補充完善，未建立重大水患應急處置制度。地測防治水部起草的《杉木樹煤礦地測防治水管理制度補充匯編(修訂版)》未印發(fā)，僅作為應付檢查的資料。

　　(3)礦井水害防治崗位責任制不落實。礦井配備地測防治水主任工程師，未制定該崗位水害防治工作職責;總工程師未組織召開地測防治水專題會，未按礦安全風險分級管控工作體系的要求組織召開本系統(tǒng)安全風險分級管控工作會。

　　(4)礦井地測防治水專業(yè)技術(shù)管理不到位，人員變動頻繁。礦井防治水相關(guān)工作交接、銜接不到位，部分防治水技術(shù)資料遺失。2016年6月以來，地測副總工程師、地測防治水部部長更換4任;2016年7月至2017年2月期間，未設地測防治水部，由生產(chǎn)部下設地測組負責地測防治水工作。地測防治水部門負責人、副總工程師專業(yè)技術(shù)資質(zhì)不符合相關(guān)規(guī)定，地測副總工程師歐道剛、地測防治水部部長陳俊樹均無地質(zhì)專業(yè)相關(guān)學歷。

　　3.對安全監(jiān)管監(jiān)察部門提出的問題和隱患整改不徹底。

　　杉木樹煤礦2019年“4·17”瓦斯超限涉險事故后，監(jiān)管監(jiān)察部門要求舉一反三，超前研判風險，但煤礦就事論事，僅針對指出的具體瓦斯問題進行整改，未舉一反三查明周邊礦井采(老)空水對本礦構(gòu)成的威脅。2019年5月18日，安全監(jiān)管監(jiān)察部門指出該礦周邊關(guān)閉煤礦調(diào)查報告內(nèi)容不全，對此，該礦僅組織人員對周邊區(qū)域的地方煤礦進行了走訪調(diào)查，分析編制了一份調(diào)查報告就算完成整改，而該報告并沒有查清周邊礦井采(老)空水等情況，未根據(jù)老空區(qū)查明程度制定進一步探查和防治措施。2019年9月2日至16日，該礦組織人員走訪調(diào)查，分析編制的調(diào)查報告與5月份的報告內(nèi)容基本相同。2019年11月26日，監(jiān)管監(jiān)察部門再次指出該礦周邊小煤礦調(diào)查報告未繪制相對位置關(guān)系圖，該礦制定了整改方案和整改措施，但截至事故發(fā)生時未完成整改。

　　4.安全培訓沒有針對性。

　　2018年5月印發(fā)的《杉木樹煤礦安全教育培訓管理制度》(芙杉礦〔2018〕137號)未按《煤礦安全培訓規(guī)定》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第92號)補充完善。培訓檔案中僅對特種作業(yè)人員和管理人員建立了一人一檔培訓檔案，其他人員的培訓檔案尚未完全建立。礦井防治水專項培訓流于形式，由各基層單位自行組織，其培訓檔案中，沒有培訓時間、培訓課時及授課老師、學員名冊及考勤情況、綜合考評報告，只有考試試卷。事故當班監(jiān)控值班人員、調(diào)度人員及部分安全生產(chǎn)管理人員對水情判定不準，對水害威脅認識不足，安全生產(chǎn)意識和能力不足。

　　5.生產(chǎn)安全調(diào)度撤人處置不果斷。

　　生產(chǎn)安全調(diào)度人員應對災變能力不足，事故發(fā)生的15時08分至15時30分期間，監(jiān)控系統(tǒng)、工業(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)、供電系統(tǒng)先后發(fā)現(xiàn)多處報警，顯示多處信號斷線、設備斷電、數(shù)據(jù)異常，調(diào)度室短時間內(nèi)接到多處匯報有斷電、跳閘、出現(xiàn)水情等情況，均未引起足夠重視，僅同意現(xiàn)場要求撤人的作業(yè)點撤人，未果斷采取緊急情況停產(chǎn)撤人措施，直到15時43分才向礦長報告，至15時48分礦長下令全井撤人，延誤18分鐘。安排全井全面撤人時，啟動應急廣播系統(tǒng)已不起作用，只能用電話逐處通知撤人。

　　(二)芙蓉公司

　　1.對防治水責任落實不到位。

　　芙蓉公司未編制防治水中長期規(guī)劃(5年)和年度計劃;《芙蓉公司礦井水害防治崗位責任制》規(guī)定的崗位職責與實際配備的人員不一致，未配備地測副總工程師、地測主任工程師;未能采取有力措施督促杉木樹煤礦落實防治水責任。

　　2.對重大危險源管控不力。

　　芙蓉公司對杉木樹煤礦相鄰煤礦越界開采形成的采(老)空水的復雜性、嚴重性和危害性認識不足，未及時督促杉木樹煤礦完善相關(guān)工作并準確掌握周邊煤礦越界開采動態(tài)。

　　3.督促落實事故隱患排查治理制度不力。

　　芙蓉公司對杉木樹煤礦存在的風險點排查不全、對相鄰煤礦情況不清、未及時掌握相鄰礦井采掘動態(tài)、未對水害防治制度進行修訂完善、未對留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)進行監(jiān)測等隱患，督促整改不力。

　　4.對杉木樹煤礦培訓工作督促不力。

　　對杉木樹煤礦在建立培訓檔案、提升培訓質(zhì)量、增強生產(chǎn)安全調(diào)度人員應對災變能力等方面存在的問題，督促檢查不力。

　　(三)川煤集團

　　川煤集團落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任有差距，執(zhí)行煤礦風險管控、隱患排查治理制度不到位，對各級管理人員形式主義、官僚主義作風治理不力，對芙蓉公司和杉木樹煤礦管控防治水重大風險督促不力。

　　(四)地方政府及相關(guān)監(jiān)管部門

　　省國資委安全發(fā)展底線思維有不足，貫徹落實《中共中央 國務院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》(中發(fā)〔2016〕32號)關(guān)于“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全和誰主管誰負責”的要求有差距。

　　宜賓市政府貫徹落實《中共中央 國務院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》(中發(fā)〔2016〕32號)關(guān)于“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求有差距。

　　宜賓市應急管理局作為煤礦安全監(jiān)管部門，督促杉木樹煤礦安全風險管控和隱患排查治理不夠到位。

　　高縣煤炭資源管理部門對煤礦越界開采監(jiān)管不力。

　　高縣煤礦安全監(jiān)管部門對煤礦隱蔽致災因素普查重視不夠，開展煤礦“打非治違”不力。

　　(五)地震影響

　　根據(jù)四川省地震預報研究中心《四川宜賓長寧6.0級地震對杉木樹煤礦“12·14”透水事故影響分析》：杉木樹煤礦位于長寧6.0級地震的余震影響區(qū)內(nèi)，主震和較強余震會引發(fā)的區(qū)域構(gòu)造應力作用于杉木樹煤礦區(qū)的采掘應力場，產(chǎn)生局部范圍變形加速可導致災害，仍持續(xù)不斷的長寧余震可能對杉木樹煤礦的隔水煤柱產(chǎn)生次生裂隙或強度降低的影響。

　　五、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議

　　(一)對有關(guān)責任單位的處理建議

　　1.移送司法機關(guān)處理建議。

　　相鄰煤礦越界開采形成的采(老)空積水是導致杉木樹煤礦“12·14”較大水害事故的直接原因。高縣得狼煤業(yè)有限公司(兩河口煤礦)和高縣椰雅煤業(yè)有限公司(友誼煤礦)涉嫌違犯《中華人民共和國刑法》第三十條、第三百四十三條的規(guī)定。依據(jù)《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)〈安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條的規(guī)定，建議移送公安機關(guān)依法處理。

　　2.對事故發(fā)生單位的處理建議。

　　杉木樹煤礦發(fā)生較大水害事故，對事故負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第(二)項和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第(一)項規(guī)定，建議給予杉木樹煤礦行政處罰69萬元。

　　根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)〈對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法〉的通知》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)的規(guī)定，建議將杉木樹煤礦納入聯(lián)合懲戒對象。

　　根據(jù)《四川省煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系考核定級實施細則(試行)》(川應急函〔2020〕366號)的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)標準化主管部門撤銷杉木樹煤礦安全生產(chǎn)標準化等級。

　　3.建議責成川煤集團向省國資委作出深刻檢查，并限期整改。

　　(二)對事故發(fā)生單位相關(guān)責任人員的處理建議

　　事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的國有企業(yè)有關(guān)人員涉嫌工作失職或職務違法問題線索，按照中共中央辦公廳印發(fā)的《執(zhí)法機關(guān)和司法機關(guān)向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送問題線索工作辦法》(廳字〔2019〕50號)的規(guī)定，建議移送省紀委監(jiān)委處理。

　　1.杉木樹煤礦層面。

　　(1)袁修竹，杉木樹煤礦原黨委副書記、礦長，本單位防治水工作的第一責任人。對本礦防治水工作監(jiān)督檢查不力，安全生產(chǎn)責任及防治水制度措施落實不夠，未督促查清周邊相鄰煤礦采(老)空水威脅情況，未督促根據(jù)本礦實際水文地質(zhì)情況劃分礦井水文地質(zhì)類型，對留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)情況不清，對安全監(jiān)管監(jiān)察部門提出的問題和隱患整改不徹底。對上述問題應負主要領(lǐng)導責任。2019年12月24日芙蓉公司已免去其杉木樹煤礦黨委副書記、礦長職務(芙蓉委〔2019〕98號、芙蓉人〔2019〕77號)，建議依規(guī)依紀處理。鑒于在整個救援過程中，袁修竹積極作為，表現(xiàn)突出，建議減輕處理。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)第三十八條第二款的規(guī)定，建議處上年度收入40%的罰款48587元。

　　(2)王銀彬，杉木樹煤礦黨委副書記(主持黨委工作)，對全礦井職工安全思想教育負總責。防治水崗位責任落實不到位，對《煤礦防治水細則》貫徹落實不到位，對安全培訓缺乏針對性等問題檢查不力。對上述問題應負主要領(lǐng)導責任，建議依規(guī)依紀處理。鑒于在整個救援過程中，王銀彬積極作為，建議從輕處理。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)第三十八條第二款的規(guī)定，建議處上年度收入40%的罰款36476元。

　　(3)楊松，杉木樹煤礦黨委委員、總工程師(2019年4月19日任現(xiàn)職)，負責防治水的技術(shù)管理工作。組織礦井防治水檢查和防治水安全隱患排查不力，牽頭編制的水害防治制度、崗位責任制不健全不落實，未督促查清周邊相鄰煤礦采(老)空水威脅情況，未督促根據(jù)本礦實際水文地質(zhì)情況劃分礦井水文地質(zhì)類型，對留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)情況不清，未督促規(guī)范生產(chǎn)技術(shù)檔案管理。對上述問題應負重要責任，建議依規(guī)依紀處理。鑒于在整個救援過程中，楊松積極作為，建議從輕處理。

　　(4)饒孜，芙蓉公司新維煤業(yè)董事長、總經(jīng)理、黨委副書記。2018年7月至2019年4月任杉木樹煤礦總工程師期間，負責防治水的技術(shù)管理工作，組織礦井防治水檢查和防治水安全隱患排查不力，在健全落實水害防治制度、崗位責任制方面存在不足，未督促查清周邊相鄰煤礦采(老)空水威脅情況，對留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)情況不清，生產(chǎn)技術(shù)檔案管理不規(guī)范。對上述問題應負重要責任，建議依規(guī)依紀處理。

　　(5)陳俊樹，中共黨員，杉木樹煤礦地測防治水部部長(2019年11月任現(xiàn)職)，負責防治水日常工作。對礦井防治水檢查不力，排查防治水安全隱患不到位，組織編制的水害防治制度、崗位責任制不健全不落實，未查清周邊相鄰煤礦采(老)空水威脅情況，對留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)檢查不力，生產(chǎn)技術(shù)檔案管理不規(guī)范。對上述問題應負重要責任，建議依規(guī)依紀處理。鑒于在整個救援過程中，陳俊樹積極作為，建議從輕處理。

　　(6)鄧強，杉木樹煤礦地測防治水部主任工程師(2019年9月任現(xiàn)職)。對杉木樹煤礦存在的水害風險點排查不全、對周邊相鄰煤礦情況不清、未及時掌握相鄰礦井采掘動態(tài)、未對水害防治制度進行修訂完善、未對留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)進行監(jiān)測等問題檢查不力。對上述問題應負重要責任，建議依規(guī)依紀處理。鑒于在整個救援過程中，鄧強積極作為，建議從輕處理。

　　2.芙蓉公司層面。

　　(7)徐家雷，芙蓉公司董事長、黨委書記，本單位防治水工作的第一責任人。未督促編制公司防治水中長期規(guī)劃(5年)和年度計劃，對安全生產(chǎn)責任及防治水制度、措施的落實督促不到位，對安全監(jiān)管監(jiān)察部門提出的問題和隱患整改情況督促檢查不到位。對上述問題應負重要領(lǐng)導責任，建議依規(guī)依紀處理。鑒于在整個救援過程中，徐家雷積極作為，建議從輕處理。

　　(8)俞學平，芙蓉公司黨委副書記、總經(jīng)理，本單位防治水工作的第一責任人。未督促編制公司防治水中長期規(guī)劃(5年)和年度計劃，對安全生產(chǎn)責任及防治水制度、措施的落實督促不到位，對安全監(jiān)管監(jiān)察部門提出的問題和隱患整改情況督促檢查不到位。對上述問題應負重要領(lǐng)導責任，建議依規(guī)依紀處理。鑒于在整個救援過程中，俞學平積極作為，表現(xiàn)突出，建議減輕處理。

　　(9)邱邦漢，芙蓉公司黨委委員、分管安全副總經(jīng)理、代總工程師，負責防治水的技術(shù)管理工作。對防治水崗位責任落實不到位，未督促相關(guān)部門組織編制公司防治水中長期規(guī)劃(5年)和年度計劃;對芙蓉公司層面的水害防治相關(guān)制度審查把關(guān)不細，缺乏針對性;對杉木樹煤礦安全生產(chǎn)責任及防治水制度、措施的落實督促檢查不到位，對安全監(jiān)管監(jiān)察部門提出的問題和隱患整改情況督促檢查不到位;對杉木樹煤礦周邊相鄰煤礦情況不清、未及時掌握相鄰礦井采掘動態(tài)、水害防治制度未進行修訂完善、留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)未進行監(jiān)測等問題督促檢查不到位。對上述問題應負重要領(lǐng)導責任，建議依規(guī)依紀處理。鑒于在整個救援過程中，邱邦漢積極作為，建議從輕處理。

　　(10)彭智澤，中共黨員，芙蓉公司生產(chǎn)技術(shù)部副部長兼地測辦主任，對芙蓉公司防治水具體工作負責，全面管理和指導公司防治水工作。防治水崗位責任落實不到位，未編制公司防治水中長期規(guī)劃(5年)和年度計劃;芙蓉公司層面的水害防治相關(guān)制度缺乏針對性;對杉木樹煤礦周邊相鄰煤礦情況不清、水害防治制度未進行修訂完善、留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)未進行監(jiān)測等問題檢查不力。對上述問題應負重要責任，建議依規(guī)依紀處理。鑒于在整個救援過程中，彭智澤積極作為，建議從輕處理。

　　3.川煤集團層面。

　　(11)景宏年，川煤集團董事長、黨委書記，對川煤集團公司安全生產(chǎn)工作全面負責。對芙蓉公司安全生產(chǎn)責任及防治水制度、措施的落實督促檢查不力。對上述問題應負重要領(lǐng)導責任，建議依規(guī)依紀處理或問責。

　　(12)劉萬波，川煤集團總經(jīng)理、黨委副書記、副董事長，對川煤集團公司安全生產(chǎn)工作全面負責。對芙蓉公司安全生產(chǎn)責任及防治水制度、措施的落實督促檢查不到位。對上述問題應負重要領(lǐng)導責任，建議依規(guī)依紀處理或問責。

　　(13)曹善華，中共黨員，川煤集團總工程師，對川煤集團公司技術(shù)管理工作全面負責。對芙蓉公司安全生產(chǎn)責任及防治水制度措施不落實、芙蓉公司未編制防治水中長期規(guī)劃(5年)和年度計劃、生產(chǎn)技術(shù)檔案管理不規(guī)范、對杉木樹煤礦留設的防隔水(巖)煤柱安全狀態(tài)不清等問題檢查不力。對上述問題應負重要領(lǐng)導責任，建議依規(guī)依紀處理或問責。

　　(14)雷才國，中共黨員，川煤集團生產(chǎn)技術(shù)部部長。對芙蓉公司防治水制度措施不落實、生產(chǎn)技術(shù)檔案管理不規(guī)范、杉木樹煤礦留設的防隔水煤(巖)柱安全狀態(tài)不清等問題檢查不力。對上述問題應負重要責任，建議依規(guī)依紀處理。

　　(15)湯曉東，中共黨員，川煤集團安全監(jiān)督局局長。對安全監(jiān)管監(jiān)察部門提出的問題和隱患整改情況檢查不力。對上述問題應負重要責任，建議依規(guī)依紀處理。

　　4.建議給予行政處罰人員。

　　(16)歐道剛，中共黨員，杉木樹煤礦地測副總工程師，協(xié)助總工程師負責防治水技術(shù)管理工作。2019年11月任現(xiàn)職后未及時發(fā)現(xiàn)礦井未健全水害防治管理制度，未建立重大水患應急處置制度，未組織防治水專項檢查，對安全監(jiān)管監(jiān)察部門2019年11月26日指出周邊小煤礦調(diào)查報告未繪制相對位置關(guān)系圖的隱患整改不及時。對上述問題負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議處罰款7000元。

　　(17)唐明，生產(chǎn)調(diào)度部副部長(事故當班調(diào)度值班主任)，負責值班期間的調(diào)度指揮領(lǐng)導工作。在“12·14”事故發(fā)生時應急處置、調(diào)度指揮存在不足，災情判定不準。對上述問題負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議處罰款6000元。

　　(18)張德國，中共黨員，杉木樹煤礦調(diào)度室主任，負責杉木樹煤礦調(diào)度安全生產(chǎn)指揮管理。對生產(chǎn)安全調(diào)度人員應對災變能力檢查不力。對上述問題負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議處罰款5000元。

　　(19)蒲光勇，中共黨員，杉木樹煤礦副礦長，分管生產(chǎn)工作，分管生產(chǎn)調(diào)度部(調(diào)度室)。對生產(chǎn)安全調(diào)度人員應對災變能力檢查不力。對上述問題負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議處罰款5000元。

　　(20)陳永，中共黨員，杉木樹煤礦副礦長，分管安全工作，防治水工作監(jiān)督責任人。督促建立健全防治水管理制度不力，對安全監(jiān)管監(jiān)察部門多次提出的問題和隱患沒有認真督促整改，對職工教育培訓不力。對上述問題負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議處罰款5000元。

　　(21)袁崧人，中共黨員，芙蓉公司生產(chǎn)技術(shù)部地測辦副主管，負責公司防治水日常管理工作。對煤礦查清周邊煤礦真實采掘活動情況及對留設的防隔水煤(巖)柱隔離老空水進行安全狀態(tài)監(jiān)測情況檢查督促不力。對上述問題負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議處罰款6000元。

　　(22)文德才，中共黨員，芙蓉公司采掘副總工程師兼生產(chǎn)部長，負責芙蓉公司生產(chǎn)技術(shù)部全面工作。對公司防治水工作檢查督促不力。對上述問題負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議處罰款5000元。

　　(23)杜維毅，中共黨員，芙蓉公司安全監(jiān)督管理部部長(2019年7月5日任現(xiàn)職)，對公司防治水工作負安全監(jiān)督檢查責任。對杉木樹煤礦防治水工作監(jiān)督檢查不力。對上述問題負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議處罰款4000元。

　　(24)謝家鵬，中共黨員，芙蓉公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理，負責監(jiān)督檢查芙蓉公司防治水安全工作。對杉木樹煤礦防治水工作檢查不力。對上述問題負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，建議處罰款4000元。

　　(三)對相關(guān)監(jiān)管部門人員的處理建議

　　對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府有關(guān)部門的公職人員涉嫌工作失職或職務違法問題線索，按照中共中央辦公廳印發(fā)的《執(zhí)法機關(guān)和司法機關(guān)向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送問題線索工作辦法》(廳字〔2019〕50號)的規(guī)定，建議移送省紀委監(jiān)委。對有關(guān)人員的黨紀政務處分和有關(guān)單位的處理意見，由省紀委監(jiān)委提出。

　　(四)其他建議

　　建議責成省國資委和宜賓市政府分別向省政府作出深刻檢查，認真總結(jié)和吸取事故教訓，進一步加強和改進煤礦安全生產(chǎn)工作。

　　六、事故防范措施建議

　　(一)推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展

　　深入貫徹落實《中共中央 國務院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》(中發(fā)〔2016〕32號)和我省實施意見，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全和誰主管誰負責”，牢固樹立安全生產(chǎn)的觀念，正確處理安全和發(fā)展的關(guān)系，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價這條紅線。

　　(二)深化煤礦“打非治違”行動

　　煤礦安全監(jiān)管部門與煤炭資源管理部門要密切配合，加強對國有重點煤礦周邊相鄰煤礦開采范圍監(jiān)管，組織開展隱蔽致災因素普查，督促落實隱患整改。持續(xù)深化煤礦“打非治違”專項行動，對“五假五超三瞞三不”(假整改、假密閉、假數(shù)據(jù)、假圖紙、假報告;超能力、超強度、超定員、超層越界、證照超期;隱瞞作業(yè)地點、隱瞞作業(yè)人數(shù)、隱瞞事故或遲報謊報事故;不具備法定辦礦條件、不按規(guī)定復工復產(chǎn)、不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令)等違法違規(guī)行為，堅持露頭就打，重拳出擊，嚴格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰、追究法律責任“四個一律”執(zhí)法措施。

　　(三)全面落實煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

　　川煤集團、芙蓉公司和杉木樹煤礦要牢固樹立安全“紅線”意識，強化底線思維，完善和落實從根本上消除事故隱患的安全生產(chǎn)主體責任，不斷完善安全生產(chǎn)制度，落實礦井水害、瓦斯等重大災害治理措施，完善煤礦主要負責人是安全生產(chǎn)第一責任人和總工程師負技術(shù)管理主要責任的管理體系，各級管理人員和職工要認真履行崗位職責，對履行責任不到位的要嚴肅追究責任。

　　(四)切實加強煤礦水害防治工作

　　煤礦企業(yè)要嚴格貫徹落實《煤礦防治水細則》，健全防治水機構(gòu)，配足防治水相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，健全和完善防治水各項管理制定，制定“一礦一策、一面一策”防治水方案。認真推行老空水防治“四步工作法”(查全、探清、放凈、驗準)和分區(qū)管理，準確標定水患區(qū)域“四線”，按規(guī)定留設各類保安煤柱，嚴格落實“三專兩探一撤”措施。強化煤礦防治水基礎(chǔ)管理，做好采掘工作面水情水患預測預報，地測部門負責探放水設計和“兩單”(探放水通知單和允許掘進通知單)發(fā)送，探放水、掘進隊必須嚴格按照“兩單”施工作業(yè)，地測、安監(jiān)部門、生產(chǎn)技術(shù)部門必須現(xiàn)場檢查驗收，確保探放水措施落實到位。

　　(五)扎實開展煤礦安全隱患大排查

　　煤礦企業(yè)要按規(guī)定全面開展隱蔽致災地質(zhì)因素普查和礦井水患現(xiàn)狀調(diào)查，查明礦井水文地質(zhì)條件。受采(老)空水威脅的礦井必須進行礦井水文地質(zhì)補充勘探和調(diào)查，查明礦區(qū)范圍及周邊采(老)空水的位置和水量，掌握本礦及相鄰礦井200m范圍以內(nèi)的采掘動態(tài)。發(fā)現(xiàn)重大水害隱患要制定專門防治方案和措施，落實治理責任、措施、資金、時限和預案，確保治理到位。

　　(六)強化職工教育培訓工作

　　煤礦企業(yè)要制定年度防治水技術(shù)培訓計劃，所有地測防治水技術(shù)人員每三年必須進行一次業(yè)務培訓，加強職工防治水知識教育和培訓，特別對礦井主要水患類型、防治技術(shù)、透水預兆等方面知識做到應知應會，按規(guī)定開展具有針對性的水災應急演練，確保較大水害事故發(fā)生后，井下人員及時、有序、安全撤離。

　　四川芙蓉集團實業(yè)有限責任公司杉木樹煤礦“12·14”較大事故調(diào)查組

　　四川芙蓉集團實業(yè)有限責任公司杉木樹煤礦“12·14”較大水害事故調(diào)查報告