2017年1月4日4時許，吉林省通化市輝南縣聚德康安老院發(fā)生較大火災事故。國務委員王勇，國家安監(jiān)總局黨組書記、局長楊煥寧，省委書記巴音朝魯、代省長劉國中、副省長隋忠誠、副省長胡家福等領導高度重視，分別作出重要批示，要求做好事故處置、善后處理等工作，查明火災原因、嚴肅追究責任，進一步加強養(yǎng)老服務機構安全工作。省公安、安監(jiān)、民政等部門陸續(xù)派出工作組趕赴輝南，指導相關工作。市委書記金育輝、代市長劉化文、副市長田錫軍、副市長孫景龍等領導第一時間趕赴現(xiàn)場，指導應急救援和善后處置工作。通化市公安、安監(jiān)、民政、消防等部門第一時間成立工作組趕赴現(xiàn)場，迅速貫徹落實國家、省、市各級領導重要批示精神和有關工作要求，指導、協(xié)助輝南縣政府做好事故救援和善后處理等工作。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)，通化市政府于1月6日成立輝南縣聚德康安老院“1·04” 較大火災事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，組長由市政府副市長孫景龍擔任，成員由市安監(jiān)、公安、監(jiān)察、總工會、民政、消防等部門有關人員組成，并邀請通化市人民檢察院派員參加。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等具體情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

　　調(diào)查認定，輝南縣聚德康安老院“1·04”火災事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故單位情況

　　1.單位概況。聚德康安老院位于輝南縣朝陽鎮(zhèn)富強街五委二組西前進街與電信胡同交匯東行100米處，負責人為邢春玲、劉翠霞，系二人共同出資成立的民辦養(yǎng)老機構，自2013年3月1日開始經(jīng)營。事故發(fā)生時，該養(yǎng)老院居住39名老人(一層7人、二層17人、三層15人)，全部是行動不便或者失去自理能力的人員。

　　2.資質(zhì)情況。聚德康安老院除衛(wèi)生和食品手續(xù)外，未取得《養(yǎng)老機構設立許可證》等相關證照。

　　3.建筑情況。聚德康安老院建筑結構為磚混，共三層，建筑高度9米，耐火等級為二級，建筑面積480平方米，設有室內(nèi)樓梯一部、室外樓梯一部。共有房間12間，每層4間，發(fā)生火災事故的房間為二樓東側第一個房間，室內(nèi)用石膏板和木質(zhì)骨架做隔斷，房門為木門，外樓梯與樓連接部設有防火門。該養(yǎng)老院設有煙霧報警器，每個房間均設有煙霧傳感器和1個消防水桶(40到50斤水)，樓道口設有應急燈和安全指示牌(2015年7月安裝)。每個樓層配備兩個8公斤ABC干粉滅火器。

　　(二)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2017年1月4日凌晨3時55分，該養(yǎng)老院值班負責人邢春玲、護工王嫚聽到火災自動報警控制器報警后，便起床一同從一樓開始尋找火源，二人趕到二樓后，發(fā)現(xiàn)東側第一個房間內(nèi)西北角床下著火，邢春玲將該床上老人于英奎抱到西南角的床邊地上后，到一樓將總電源關閉，此時王嫚與隨后趕到的護工紀俊蘭、葉叢義、翟春鳳一起參與救火。邢春玲返回火災現(xiàn)場途中，拿起一、二樓中間的兩個滅火器參與滅火，并讓王嫚和紀俊蘭把養(yǎng)老院的其他4個滅火器都拿來滅火，6個滅火器用完后火勢仍未得到有效控制，在此期間，邢春玲讓王嫚撥打電話報警。4時15分，輝南縣消防大隊趕到事故現(xiàn)場。

　　發(fā)生火災事故的房間內(nèi)共有7名老人，每張床下都有尿不濕、尿墊等可燃物，其中6張床上有充氣氣墊，24小時通電，十分鐘自動充氣一次，電取自墻上的電源插座。當晚有1名負責人和4名護工值班。

　　(三)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　過火面積約28.44平方米，事故造成7人死亡，直接經(jīng)濟損失213.452萬元。

　　二、事故直接原因

　　起火原因系聚德康安老院2層東側第一個房間西北角床鋪下方(由南向北數(shù)第二張床鋪)墻壁電源插座與充氣氣墊插頭接觸故障引燃周圍可燃物。認定的依據(jù)有四個方面：

　　(一)排除人為縱火。依據(jù)輝南縣公安局出具的排除人為縱火的情況說明，排除人為縱火。

　　(二)排除遺留火種。養(yǎng)老院護理員1月3日晚離開起火房間后未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場遺留火種，現(xiàn)場煙熏程度較輕，且安裝有感煙探頭，無陰燃起火情況。現(xiàn)場內(nèi)無香爐等用火設備。因此排除遺留火種可能。

　　(三)排除內(nèi)部人員用火。經(jīng)查，養(yǎng)老院對打火機、火柴進行集中管理，起火房間內(nèi)人員無火種、火源，因此排除內(nèi)部人員用火可能。

　　(四)認定為電氣故障引起火災。經(jīng)公安部沈陽火災物證中心鑒定，起火點充氣氣墊插頭和插座簧片熔痕均為電熱作用熔痕，沿該插座向上形成了V字形過煙過火痕跡，插座下方墻壁有炸裂脫落痕跡，上面還有插座外殼熔化粘連物，室內(nèi)其他插座周圍無此痕跡。由此認定起火點充氣氣墊插頭與電源插座電氣故障，引燃床下可燃物。

　　三、事故應急救援處置情況

　　(一)事故信息接報及響應情況

　　1月4日4時10分，輝南縣消防大隊接到報警后，立即派出4輛水罐消防車、1輛搶險救援車、18名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場，同時報告縣公安局指揮中心，縣公安局指揮中心立即指揮轄區(qū)派出所和巡、特警大隊出動警力趕往現(xiàn)場進行處置。

　　事故發(fā)生后，輝南縣委書記張繼順、縣長李長久、副縣長車明輝等縣領導第一時間趕赴現(xiàn)場，立即啟動應急響應，組織民政、公安、消防、衛(wèi)生、安監(jiān)等部門開展滅火救援工作，并及時向上級黨委、政府和有關部門報告事故情況。

　　(二)事故現(xiàn)場應急處置情況

　　4時15分，縣消防大隊趕到現(xiàn)場，立即對現(xiàn)場火情進行偵查，發(fā)現(xiàn)起火點位于二樓東側第一個房間，火勢正處于猛烈燃燒階段，39名老人全部被困于各樓層房間內(nèi)。指揮部立即成立3個搜救組，2個滅火組同時展開搜救、滅火工作。4時27分，明火被撲滅，經(jīng)現(xiàn)場搜救確認，起火房間內(nèi)7名老人不幸遇難，其余房間32名老人成功獲救?？h衛(wèi)計委緊急調(diào)配12輛救護車、31名醫(yī)護人員，將營救出的32名老人全部轉(zhuǎn)移至縣醫(yī)院。

　　(三)善后處理情況。

　　按照國家和省、市有關領導同志的批示精神和工作要求，輝南縣委、縣政府全力做好善后處理工作。

　　對于獲救的32名老人，縣委、縣政府將其轉(zhuǎn)移到縣醫(yī)院后，分別安排到5個診療區(qū)。經(jīng)全面檢查，32名老人身體狀況平穩(wěn)、情緒穩(wěn)定，無人因火災受傷或營救造成二次傷害。至1月10日，32名獲救老人已全部由家屬接回自主安置。

　　對于7名遇難老人，縣委、縣政府立即成立了事故應急處理工作組，由專人全力做好家屬情緒撫慰、善后處置溝通協(xié)調(diào)等工作。1月8日，7名遇難者遺體全部火化，善后處理工作結束。

　　四、有關責任單位存在的主要問題

　　(一)事故單位存在的主要問題

　　聚德康安老院是事故發(fā)生的主體責任單位。邢春玲、劉翠霞為事故單位的主要負責人。

　　1.非法經(jīng)營。該養(yǎng)老院自2013年3月1日開始經(jīng)營，一直未取得《養(yǎng)老機構設立許可證》等相關證照。違反《老年人權益保障法》第四十四條“設立養(yǎng)老機構應當向縣級以上人民政府民政部門申請行政許可”、《養(yǎng)老機構設立許可辦法》(民政部令第48號)第十四條“養(yǎng)老機構應當取得許可并依法登記。未獲得許可和依法登記前，養(yǎng)老機構不得以任何名義收取費用、收住老年人”等法律法規(guī)。

　　2.安全管理混亂。該養(yǎng)老院多數(shù)床位下方，堆放尿不濕、紙尿褲等可燃物，存在大量安全隱患。起火部位的床上有被褥和防褥瘡氣墊(工作時充滿壓縮空氣)等物品，附近存有尿不濕、紙尿褲、衣物、紙殼箱、涼席等大量可燃物，是火災迅速蔓延、造成大量人員死亡的主要原因。違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患”等法律法規(guī)。

　　3.安全培訓不到位。該養(yǎng)老院工作人員不能熟練操作使用火災報警控制器，聽到火災報警控制器報警后，無法根據(jù)顯示的“點位”準確判斷出起火房間，值班負責人和工作人員逐個樓層、逐個房間尋找起火部位，耽誤了疏散救人和撲救火災的最佳時機。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”等法律法規(guī)。

　　4.未按規(guī)定制定應急預案并組織演練。該養(yǎng)老院消防安全制度不健全，消防安全教育只停留在口頭上，沒有制定應急預案，未開展過應急演練。發(fā)現(xiàn)起火房間后，未在第一時間正確救援、組織疏散。違反《安全生產(chǎn)法》第七十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當制定本單位生產(chǎn)安全事故應急救援預案，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應急救援預案相銜接，并定期組織演練”、《機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》(公安部令第61號)第四十條“消防安全重點單位應當按照滅火和應急疏散預案，至少每半年進行一次演練，并結合實際，不斷完善預案。其他單位應當結合本單位實際，參照制定相應的應急方案，至少每年組織一次演練”等法律法規(guī)。

　　5.護理人員嚴重不足?！都质∶褶k養(yǎng)老機構管理暫行辦法》第十五條規(guī)定，“養(yǎng)老機構的每名工作人員護理不能自理的老人不得超過3人”。該養(yǎng)老院居住的39名老人，全部行動不便或不能自理，但該養(yǎng)老院實有工作人員7名(含2名負責人)，與規(guī)定不符。養(yǎng)老院當晚值班人員5人(4女1男)，火災發(fā)生后，組織疏散救人能力不強。

　　6.房間內(nèi)居住老人過多?！都质○B(yǎng)老機構設立許可實施辦法》第六條規(guī)定，“老年人單人間居室使用面積不小于10平方米，雙人間不小于16平方米，三人以上居室每張床位的使用面積不小于6平方米”。該養(yǎng)老院起火房間面積約為28平方米，擺放8張床位，居住7名失能老人，人員密度嚴重超出規(guī)定。

　　(二)輝南縣政府及有關部門存在的主要問題

　　1.輝南縣民政局未正確履行部門監(jiān)管職責?！栋踩a(chǎn)法》第六十條規(guī)定“對未依法取得批準或者驗收合格的單位擅自從事有關活動的，負責行政審批的部門發(fā)現(xiàn)或者接到舉報后應當立即予以取締，并依法予以處理”，《老年人權益保障法》第七十八條規(guī)定“未經(jīng)許可設立養(yǎng)老機構的，由縣級以上人民政府民政部門責令改正;符合法律、法規(guī)規(guī)定的養(yǎng)老機構條件的，依法補辦相關手續(xù);逾期達不到法定條件的，責令停辦并妥善安置收住的老年人”。輝南縣民政局未按照規(guī)定及時采取有效措施，對非法經(jīng)營的民辦養(yǎng)老機構予以整改、取締。在多次到聚德康安老院進行檢查過程中，沒有采取有效措施督促該養(yǎng)老院及時整改隱患。

　　2.輝南縣社區(qū)管理服務中心未正確履行屬地監(jiān)管職責。未嚴格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》第八條“鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府以及街道辦事處、開發(fā)區(qū)管理機構等地方人民政府的派出機關應當按照職責，加強對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，協(xié)助上級人民政府有關部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責”。輝南縣社區(qū)管理服務中心在本單位受朝陽鎮(zhèn)政府委托對城區(qū)經(jīng)營性單位實施安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、日常監(jiān)管工作中，貫徹落實國家有關法規(guī)政策不力，對聚德康安老院的屬地監(jiān)管職責推諉扯皮、失控漏管。

　　3.輝南縣朝陽鎮(zhèn)政府未正確履行屬地監(jiān)管職責。未嚴格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》第八條“鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府以及街道辦事處、開發(fā)區(qū)管理機構等地方人民政府的派出機關應當按照職責，加強對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，協(xié)助上級人民政府有關部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責”。朝陽鎮(zhèn)政府對社區(qū)管理服務中心受委托行使安全生產(chǎn)監(jiān)管職責工作監(jiān)督管理不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正社區(qū)管理服務中心存在的失控漏管問題。

　　4.輝南縣公安局富興派出所未正確履行專業(yè)監(jiān)管職責。未嚴格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》第六十二條第三款“對檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患，應當責令立即排除”、《消防法》第六十條“單位違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，責令改正，處五千元以上五萬元以下罰款”第七款“對火災隱患經(jīng)公安機關消防機構通知后不及時采取措施消除的”等法律法規(guī)。富興派出所在發(fā)現(xiàn)聚德康安老院存在消防安全隱患問題后，未督促該養(yǎng)老院進行有效整改，未按規(guī)定對該養(yǎng)老院進行處罰。

　　5.輝南縣消防大隊未正確履行督促指導職責。未嚴格執(zhí)行《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》(公安部令第107號)第四條“上級公安機關消防機構應當對下級公安機關消防機構實施消防監(jiān)督檢查的情況進行指導和監(jiān)督。公安機關消防機構應當與公安派出所共同做好轄區(qū)消防監(jiān)督工作，并對公安派出所開展日常消防監(jiān)督檢查工作進行指導，定期對公安派出所民警進行消防監(jiān)督業(yè)務培訓”?？h消防大隊對富興派出所履行培訓指導職責后，未進一步指導、督促落實。

　　6.輝南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局未正確履行綜合監(jiān)管職責。對本級政府有關部門和下級政府未嚴格落實安全監(jiān)管職責的問題沒有及時督促、糾正，未正確履行指導協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查、巡查考核等綜合監(jiān)管職責。

　　7.輝南縣委、縣政府對有關單位未正確履行職責的問題失察。未及時研究、有效解決轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機構非法經(jīng)營的突出問題，未有效督促各有關單位嚴格落實安全責任、履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責。

　　五、對有關責任人員和單位的處理意見

　　根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依法對輝南縣聚德康安老院予以取締，2名養(yǎng)老院負責人已由司法機關采取刑事強制措施。同時依據(jù)有關法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，擬對26名責任人員分別采取由司法機關處理、給予黨政紀處分、問責等方式進行處理，其中建議由司法機關處理2人、建議給予黨政紀處分20人、建議實施問責4人。

　　(一)事故單位追究刑事責任(2人)

　　1.邢春玲，輝南縣聚德康安老院負責人。無視國家法律法規(guī)，在未依法取得行政審批的情況下，與劉翠霞共同非法經(jīng)營養(yǎng)老院，對事故發(fā)生負有主要責任，其行為涉嫌刑事犯罪，于1月4日被刑事拘留，1月17日被批準逮捕。

　　2.劉翠霞，輝南縣聚德康安老院負責人。無視國家法律法規(guī)，在未依法取得行政審批的情況下，與邢春玲共同非法經(jīng)營養(yǎng)老院，對事故發(fā)生負有主要責任，其行為涉嫌刑事犯罪，于1月4日被刑事拘留，1月17日被批準逮捕。

　　(二)建議移交司法機關依法處理(2人)

　　3.馬麗紅，輝南縣民政局保障救濟科科長，負責保障救濟科全面工作，對轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機構負有安全監(jiān)管職責。在多次對聚德康安老院等非法經(jīng)營、不符合安全標準的民辦養(yǎng)老機構進行安全檢查中，沒有按照規(guī)定落實整改、取締措施，沒有及時采取有效措施督促該養(yǎng)老院整改安全隱患，負直接責任，建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　4.姜立仁，任輝南縣民政局副局長，分管保障救濟科(該科負責養(yǎng)老機構設立許可的發(fā)放和養(yǎng)老機構監(jiān)管工作)，對轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機構負有安全監(jiān)管職責。未按照規(guī)定及時采取有效措施，對非法經(jīng)營的民辦養(yǎng)老機構予以整改、取締，在多次帶隊到聚德康安老院進行檢查過程中，沒有采取有效措施督促該養(yǎng)老院及時整改安全隱患，工作流于形式，負直接責任，建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　(三)建議給予黨政紀處分(20人)

　　輝南縣民政局(3人)

　　5.邱俊植，輝南縣民政局保障救濟科副科長，負責養(yǎng)老機構安全監(jiān)督檢查工作。貫徹落實國家有關法律法規(guī)和政策不力，未采取有效措施加強養(yǎng)老機構的監(jiān)管，對聚德康安老院等非法經(jīng)營、不符合安全標準的民辦養(yǎng)老機構，沒有及時采取整改、取締措施，負直接責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

　　6.佟麗帥，輝南縣民政局社會事務科科長，聚德康安老院安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責任人。貫徹落實國家有關法律法規(guī)和政策不力，雖對聚德康安老院進行了相應的安全監(jiān)管，但未有效督促該養(yǎng)老院做好安全隱患整改工作，負直接責任，建議給予行政記過處分。

　　7.石巖，輝南縣民政局黨委書記、局長。貫徹落實國家有關法律法規(guī)和政策不力，未采取有效措施加強養(yǎng)老機構的安全監(jiān)管，對聚德康安老院等非法經(jīng)營、不符合安全標準的民辦養(yǎng)老機構，沒有及時采取整改、取締措施，負主要領導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分、免去其局長職務。

　　輝南縣社區(qū)管理服務中心(1人)

　　8.初麗紅，輝南縣社區(qū)管理服務中心黨委副書記、主任(正科級)。在本單位受朝陽鎮(zhèn)政府委托對城區(qū)經(jīng)營性單位實施安全監(jiān)管、督促整改隱患工作中，貫徹落實國家有關法規(guī)政策不力，對聚德康安老院的屬地監(jiān)管職責推諉扯皮、失控漏管，負主要領導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分、免去其社區(qū)管理服務中心主任職務。

　　輝南縣朝陽鎮(zhèn)黨委、政府(3人)

　　9.高強，輝南縣朝陽鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)工作。未正確履行職責，落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任不力，對社區(qū)管理服務中心受鎮(zhèn)政府委托行使安全生產(chǎn)監(jiān)管職責指導、監(jiān)督、管理不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正社區(qū)管理服務中心存在的失控漏管問題，負重要領導責任，建議給予行政記過處分。

　　10.王輝宇，輝南縣朝陽鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，對轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作負總責，未正確履行職責，落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任不力，對社區(qū)管理服務中心受鎮(zhèn)政府委托行使安全生產(chǎn)監(jiān)管職責監(jiān)督管理不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正社區(qū)管理服務中心存在的失控漏管問題，負重要領導責任，建議給予行政警告處分。

　　11.馮彥勝，輝南縣朝陽鎮(zhèn)黨委書記。未正確履行職責，落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任不力，對社區(qū)管理服務中心受鎮(zhèn)政府委托行使安全生產(chǎn)監(jiān)管職責監(jiān)督管理不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正社區(qū)管理服務中心存在的失控漏管問題，負重要領導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分、免去其書記職務。

　　輝南縣公安局(5人)

　　12.徐建國，輝南縣公安局富興派出所民警，負責聚德康安老院消防安全管理工作。在發(fā)現(xiàn)該養(yǎng)老院存在消防安全隱患問題后，未依據(jù)相關規(guī)定向所領導提出處罰建議，工作玩忽職守，負直接責任，建議給予行政撤職處分。

　　13.趙福剛，輝南縣公安局富興派出所副所長，負責富興派出所基層消防管理工作。在發(fā)現(xiàn)聚德康安老院存在消防安全隱患問題后，沒有督促民警對問題進行整改并處罰到位，負直接責任，建議給予行政撤職處分。

　　14.張峰， 輝南縣公安局富興派出所所長，負責派出所全面工作。未協(xié)調(diào)好相關部門和指導好本單位督促該養(yǎng)老院對隱患進行整改，未按相關規(guī)定對該安老院進行處罰，負主要領導責任，建議給予行政降級處分、免去其所長職務。

　　15.楊萬寶，輝南縣公安局戶政管理大隊大隊長，負責組織、協(xié)調(diào)和指導派出所消防安全管理工作。未采取有力措施指導富興派出所督促聚德康安老院整改消防安全隱患，并依據(jù)相關規(guī)定進行處罰，負主要領導責任，建議給予行政降級處分。

　　16.袁龍，輝南縣公安局政工監(jiān)督室主任，分管戶政管理大隊、協(xié)調(diào)消防大隊工作。未有效監(jiān)督下級部門督促聚德康安老院整改消防安全隱患，并依據(jù)相關規(guī)定進行處罰，負主要領導責任，建議給予行政降級處分。

　　輝南縣消防大隊(2人)

　　17.敖云燦，輝南縣消防大隊監(jiān)督員(專業(yè)技術11級)。在負責對富興派出所進行消防監(jiān)督業(yè)務指導期間，工作失職，建議給予記大過處分。

　　18.單志剛，輝南縣消防大隊大隊長(副團職)，負責全縣日常消防監(jiān)督管理工作。指導轄區(qū)派出所開展消防監(jiān)督工作不力，對監(jiān)督員履行崗位職責情況檢查督促不力，建議給予記過處分、免去大隊長職務。

　　輝南縣政府(2人)

　　19.郭曉曼，輝南縣政府副縣長，分管民政工作。貫徹落實國家有關法律法規(guī)和政策要求不力，對分管部門及有關人員未認真履行職責問題失察，負重要領導責任，建議給予行政警告處分。

　　20.車明輝，輝南縣政府副縣長、縣公安局局長，負責公安局全面工作。對分管部門及有關人員未認真履行職責問題失察，負重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

　　通化市消防支隊(2人)

　　21.吳剛，通化市消防支隊防火監(jiān)督處處長(副團職)，負責全市日常消防監(jiān)督管理工作。對輝南縣消防大隊工作指導不力，監(jiān)督失職失察，建議給予記過處分。

　　22.申勁松，通化市消防支隊副支隊長(副團職)，分管防火監(jiān)督工作。對輝南縣消防大隊工作監(jiān)督失職失察，建議給予嚴重警告處分。

　　通化市公安局(2人)

　　23.張志剛，通化市公安局戶政管理支隊支隊長，負責組織、協(xié)調(diào)和指導全市派出所消防安全管理工作。未正確履行職責，對輝南縣公安局承擔的消防安全工作指導檢查、督促整改不力，負重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

　　24.李濤，通化市公安局副局長，分管戶政管理支隊、協(xié)調(diào)消防支隊工作。未正確履行職責，對輝南縣公安局承擔的消防安全工作指導檢查、督促整改不力，負重要領導責任，建議給予行政記過處分。

　　(四)建議實施問責(4人)

　　輝南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(3人)

　　25.陳思洋，輝南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局行業(yè)安全監(jiān)督管理科副科長(事業(yè)編制)，負責該科具體工作。未正確履行指導協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查、巡查考核等綜合監(jiān)管職責，負間接責任，建議實施行政問責、給予誡勉談話。

　　26.杜旭，輝南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局行業(yè)安全監(jiān)督管理科科長(事業(yè)編制)，負責行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。未正確履行指導協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查、巡查考核等綜合監(jiān)管職責，負間接責任，建議實施行政問責、給予誡勉談話。

　　27.王晶，輝南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長，分管行業(yè)安全監(jiān)督管理科工作。對分管科室未正確履行綜合監(jiān)管職責問題失察，負主要領導責任，建議實施行政問責、給予批評教育。

　　輝南縣政府(1人)

　　28.黃雄杰，2012年8月至2016年6月任輝南縣政府副縣長，分管政法、民政等工作。貫徹落實國家有關法律法規(guī)和政策要求不力，對分管部門及有關人員未認真履行職責問題失察，負重要領導責任，鑒于其在事故發(fā)生時已調(diào)任輝南縣委常委、政法委書記職務，建議實施問責、給予誡勉談話。

　　(五)其他建議

　　1.輝南縣委向通化市委做出深刻檢查，由通化市紀委相關領導約談輝南縣委主要領導，要求從“1·04”事故中深刻吸取教訓，在安全生產(chǎn)工作中落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，進一步做好安全生產(chǎn)工作。

　　2.輝南縣人民政府向通化市人民政府做出深刻檢查，由通化市人民政府主要負責同志約談輝南縣人民政府主要負責同志，責成其本人做出書面檢查，要求從“1?04”事故中深刻吸取教訓，進一步做好安全生產(chǎn)工作。

　　3.按照干部管理權限，對擬實施問責及做出組織處理的干部，由市縣兩級紀檢監(jiān)察機關按照干部管理權限，依據(jù)相關規(guī)定分級辦理。對事故負有失職責任的消防部門相關人員，由其上級黨委依據(jù)有關規(guī)定予以處理。

　　4.對2名由司法機關依法處理的責任人員，由輝南縣紀委監(jiān)察局跟蹤掌握情況，待司法機關做出處理結論后，依紀依法追究黨政紀責任。

　　六、事故主要教訓

　　(一)涉事養(yǎng)老機構未嚴格執(zhí)行有關法律法規(guī)。聚德康安老院非法經(jīng)營，不落實主體責任，無視安全風險、房間內(nèi)存放大量可燃物，未按規(guī)定開展安全教育培訓、隱患排查治理、應急預案編制及演練等工作。

　　(二)有關部門依法行政意識不強、執(zhí)法不嚴。對于長期非法經(jīng)營的聚德康安老院沒有依法采取整改、取締措施，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題沒有依法處罰。

　　(三)屬地監(jiān)管職責未有效落實。安全發(fā)展理念不牢固，安全生產(chǎn)工作不細致，對聚德康安老院屬地監(jiān)管職責推諉扯皮，對存在大量安全隱患的問題督促整改不力。

　　七、事故防范措施和建議

　　(一)把安全生產(chǎn)擺在更加突出的位置。各地、各有關部門要嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，以“安全生產(chǎn)責任深化年”活動為契機，細化安全生產(chǎn)責任制，強化督查、檢查、抽查、考核等措施，全面落實黨委政府領導責任、有關部門監(jiān)管責任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實好主體責任。

　　(二)始終保持打非治違的高壓態(tài)勢。各地、各有關部門要充分認識到非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營、建設行為的嚴重危害，組織力量對本地、本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位進行全面排查，對于發(fā)現(xiàn)的非法違法行為，要采取果斷措施、依法嚴厲打擊。要構建常態(tài)化機制，鞏固打非治違成果，避免出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。

　　(三)全面強化安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。各地、各有關部門要厘清各自的安全監(jiān)管職責，細化工作措施、程序和制度，科學制定檢查計劃并嚴格執(zhí)行。要加大落實力度，督促監(jiān)管人員履職盡責，實現(xiàn)對本地、本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的有力、有效監(jiān)管，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

　　(四)廣泛開展安全生產(chǎn)宣傳教育。各地、各有關部門要開展多種形式的宣傳教育活動，不斷提升社會各界的安全意識和防范能力。要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位開展有針對性的安全生產(chǎn)教育培訓工作，科學制定應急預案并組織演練，不斷提升負責人、管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)能力。