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霸州市勝芳鎮(zhèn)西格瑪酒店家具廠“1·10”生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故調(diào)查報告

2014年1月10日15時30分左右,霸州市勝芳鎮(zhèn)西格瑪酒店家具廠發(fā)生火災(zāi)事故,造成5人死亡,直接經(jīng)濟損失660萬元。

  事故發(fā)生后,霸州市委、市政府立即啟動應(yīng)急預(yù)案,公安、消防、安監(jiān)等部門在第一時間趕赴現(xiàn)場開展救援工作。廊坊市政府王曦副市長帶領(lǐng)安監(jiān)、公安等部門的同志迅速到達事故現(xiàn)場,與霸州市委、市政府主要負責(zé)同志共同指揮救援。在石家莊出席“兩會”的市委書記王曉東同志立即作出批示:一要盡全力滅火,集中調(diào)動全市力量控制火情;二要將保護人民生命安全放在首位,對危險區(qū)域的群眾進行疏散;三要動用全市資源,全力救助傷員。市長馮韶慧同志為貼近指揮、掌握事故情況,從石家莊連夜趕往事故現(xiàn)場,并作出批示:一要從全市調(diào)集力量,迅速控制火情;二要從全市醫(yī)療系統(tǒng)調(diào)集力量,盡最大努力搶救傷員;三要控制相關(guān)責(zé)任人,高度重視,全力以赴,掌握動態(tài),及時報告;四要加快調(diào)查核實進度,果斷采取相關(guān)措施,及時報告工作進展。同時要舉一反三,在全市范圍內(nèi)立即開展安全生產(chǎn)大排查,及時消除安全隱患,不留死角。

  省政府楊汭副省長在接到事故報告后,立即作出重要批示:請廊坊市、公安消防部門抓緊清理現(xiàn)場,進一步核實傷亡人員,查明事故原因,妥處善后,嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。省安監(jiān)局劉寶玲局長對此事十分重視,委派省安監(jiān)局紀(jì)檢組長趙長進同志趕赴事發(fā)地指導(dǎo)救援、善后及事故調(diào)查等工作。

  依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,1月11日,廊坊市人民政府成立了由市政府副秘書長馮學(xué)軍為組長,安監(jiān)局局長張顯強為副組長,市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市消防支隊等有關(guān)部門人員組成的霸州市勝芳鎮(zhèn)西格瑪酒店家具廠“1·10”生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)事故調(diào)查組(簡稱事故調(diào)查組),并邀請廊坊市檢察院派員參加,對事故展開全面調(diào)查。

  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過調(diào)查取證、影像資料分析、現(xiàn)場勘驗、物證檢驗、查閱資料和專家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

  一、事故單位概況

  勝芳鎮(zhèn)西格瑪酒店家具廠。位于霸州市勝芳鎮(zhèn)開發(fā)區(qū),未取得工商營業(yè)執(zhí)照及相關(guān)手續(xù),負責(zé)人王振國。2013年2月份投入生產(chǎn),先期生產(chǎn)投入資金100萬元,家具廠主要生產(chǎn)酒店專用餐桌、餐椅,固定工人50人。該廠房系王振國租賃徐健房屋,占地面積4896 m2,建筑面積4400 m2,東鄰道路,西鄰永華家具廠,北鄰領(lǐng)先家具廠,南鄰李培春家具加工廠。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過。

  2014年1月10日下午,西格瑪酒店家具廠員工張百蘭和梁慶華進入粘海綿作業(yè)區(qū)進行生產(chǎn)作業(yè),梁慶華噴膠,張百蘭粘海綿。15時30分左右,梁慶華和張百蘭先后離開作業(yè)區(qū),待張百蘭剛走出粘海綿工序作業(yè)區(qū)的東門口時,小太陽電暖器處發(fā)生爆燃。張百蘭迅速跑回爆燃處挪椅子,此時搭在夾層承重鋼構(gòu)上垂下的膠管燒爆,火勢迅速蔓延擴大引燃周圍海綿,張百蘭跑出去喊人,梁慶華拿滅火器滅火。但火勢已無法控制,并產(chǎn)生大量有毒濃煙。梁慶華和在隔壁縫紉車間的4名女工沒有來的及逃離遇難。

  (二)事故救援情況。

  事故發(fā)生后,車間工人劉曉虹撥打119報警電話。15時48分,勝芳中隊接到出動命令后,立即出動3部消防車12名消防官兵到場處置。隨后,廊坊市公安消防支隊指揮中心相繼調(diào)集霸州中隊、碼頭中隊、建設(shè)南路中隊、大城中隊等8個中隊15部消防車84名消防官兵到場增援。

  現(xiàn)場迅速成立前沿指揮部,成立了搜救組、滅火組、供水監(jiān)護組、保障組展開滅火救援。21時55分,經(jīng)過6個小時的全力奮戰(zhàn),大火被撲滅。期間救援人員先后在縫紉車間和海綿車間搜出5名遇難人員尸體。

  (三)事故上報情況。

  事故發(fā)生后,企業(yè)及時向相關(guān)部門進行了報告,市、縣政府及安監(jiān)部門接報后,按照規(guī)定程序逐級進行了上報。

  三、事故原因和性質(zhì)

  (一)直接原因。

  小太陽電暖器長時間烘烤東側(cè)密閉鐵桶,致使鐵桶內(nèi)蒸汽壓力過大,桶蓋崩開,桶內(nèi)有機稀釋劑蒸汽瞬間大量噴出,遇小太陽電暖器發(fā)生爆燃,繼而引發(fā)火災(zāi)。

  (二)間接原因。

  1.西格瑪酒店家具廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。

  (1)該廠管理混亂,崗位職責(zé)不清,無安全生產(chǎn)制度和安全操作規(guī)程,員工未經(jīng)安全培訓(xùn),安全意識淡薄。在明知廠區(qū)車間內(nèi)存放和使用易燃可燃原材料的情況下,違規(guī)配置小太陽電暖器取暖。

  (2)工廠安全生產(chǎn)環(huán)境惡劣,缺少勞動保護及安全生產(chǎn)措施。

  (3)生產(chǎn)布局不合理,各車間生產(chǎn)工序彼此相連,缺少安全間距,未設(shè)置疏散通道和安全出口,員工逃生困難。

  (4)海綿車間內(nèi)存放大量海綿致使火災(zāi)迅速蔓延擴大,產(chǎn)生大量有毒煙氣,造成人員傷亡。

  2.廠房違法出租安全設(shè)施不完備。

  廠房未設(shè)置室內(nèi)、室外給水系統(tǒng),廠區(qū)內(nèi)各建筑物之間防火間距不夠。將廠房出租給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的生產(chǎn)經(jīng)營單位。

  3.地方政府有關(guān)職能部門履職不到位。

  (1)勝芳鎮(zhèn)工商分局。對該廠無照經(jīng)營行為未采取取締措施,對其違法行為制止不力。

  (2)勝芳鎮(zhèn)開發(fā)區(qū)派出所。對該廠消防隱患整治監(jiān)督不力,對其租用的廠房沒有經(jīng)過消防驗收這一問題,未依照規(guī)定向霸州市消防大隊移交。

  (3)霸州市消防大隊。在執(zhí)行“清剿火患”行動中,未按照上級的工作部署抓好落實,工作指導(dǎo)不力、監(jiān)管不到位。

  (4)勝芳安監(jiān)分局。在日常監(jiān)管中,對該廠安全設(shè)施不健全、安全制度未建立檢查不到位,未將其無證無照的情況反饋給相關(guān)部門。

  4.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不到位。

  (1)勝芳鎮(zhèn)黨委、政府。安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)履行不到位。

  (2)霸州市政府。安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不到位。

  (三)事故性質(zhì)。

  該事故是一起因違規(guī)操作、安全管理不到位引發(fā)的生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)責(zé)任事故。

  四、事故責(zé)任認(rèn)定和建議

  (一)建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任的人員。

  1.王振國,西格瑪酒店家具廠老板,實際控制人,對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。事故發(fā)生后,轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財產(chǎn),逃匿。涉嫌重大勞動安全事故罪,依據(jù)《中華人民共和國刑法》第135條第1款之規(guī)定,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第36條第6項的規(guī)定,建議由廊坊市安全監(jiān)管局對其處2013年年收入100%罰款,計12萬元。

  2.劉雷,西格瑪酒店家具廠共同出資人,管理人。對西格瑪酒店家具廠的安全生產(chǎn)設(shè)施和安全生產(chǎn)條件不符合國家規(guī)定,對事故發(fā)生負有重要責(zé)任,涉嫌重大勞動安全事故罪,事故發(fā)生后逃匿。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第135條第1款之規(guī)定,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第36條第6項的規(guī)定,建議由廊坊市安全監(jiān)管局對其處2013年年入100%的罰款,計6萬元。

  3.王春生,西格瑪酒店家具廠廠長,負責(zé)廠內(nèi)生產(chǎn)組織管理工作。廠區(qū)車間功能分區(qū)設(shè)置不合理,物品堆放雜亂,不利于組織救援和工人逃生,廠區(qū)管理混亂;未設(shè)置疏散通道和安全出口;未對工人進行必要的消防安全教育;在明知廠區(qū)車間內(nèi)存放和使用易燃可燃原材料的情況下,違規(guī)配置小太陽電暖器取暖,對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。事故發(fā)生后逃匿,涉嫌重大勞動安全事故罪。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第135條第1款之規(guī)定,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第36條第6項的規(guī)定,建議由廊坊市安全監(jiān)管局對其處2013年年收入100%罰款,計6萬元。

  (二)建議給予政紀(jì)處分及組織處理的責(zé)任人員。

  4.蘇振東,中共黨員,霸州市委常委、勝芳鎮(zhèn)黨委書記,負責(zé)勝芳鎮(zhèn)全面工作。對全鎮(zhèn)各部門開展安全生產(chǎn)、消防安全工作領(lǐng)導(dǎo)不力,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其進行誡勉談話。

  5.申文興,中共黨員,霸州市勝芳鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長,兼任勝芳鎮(zhèn)消防安全委員會主任。組織領(lǐng)導(dǎo)開展全鎮(zhèn)消防安全工作不力,對鎮(zhèn)各部門履行職責(zé)情況監(jiān)督檢查不力,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。

  6.劉淼,中共黨員,霸州市勝芳鎮(zhèn)經(jīng)委主任,分管安全生產(chǎn)工作。在組織開展安全生產(chǎn)工作方面,對安監(jiān)分局工作協(xié)調(diào)督導(dǎo)不力,組織隱患排查、整改不到位,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

  7.張景存,中共黨員,霸州市工商局勝芳分局局長。對西格馬酒店家具廠無照經(jīng)營行為監(jiān)管不到位,未能及時對其關(guān)停取締,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。

  8.張偉,中共黨員,霸州市工商局勝芳分局經(jīng)濟檢查中隊中隊長。對西格馬酒店家具廠無照經(jīng)營行為監(jiān)管不到位,處罰措施不到位,對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。

  9.陳紹東,中共黨員。霸州市公安局勝芳分局開發(fā)區(qū)派出所所長。存在工作落實不細、督導(dǎo)整改不力的問題,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。

  10.沈鐵群,中共黨員,霸州市公安局勝芳分局開發(fā)區(qū)派出所副所長,負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)消防安全監(jiān)督檢查。存在督導(dǎo)整改不力、工作落實不到位的問題,對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

  11.王志強,中共黨員,霸州市消防大隊教導(dǎo)員,存在部署不夠到位、指導(dǎo)不夠到位等問題,對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議廊坊市消防支隊給予行政警告處分。

  12.石洪濤,中共黨員,霸州市消防大隊大隊長,在執(zhí)行 “清剿火患”行動中,沒有按照上級的工作部署抓好落實,工作存在指導(dǎo)不力、監(jiān)管不到位的問題,對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議廊坊市消防支隊給予行政警告處分。

  13.梁鵬川,中共黨員,霸州市安監(jiān)局黨組成員、主任科員,主管勝芳分局全面工作,對安全生產(chǎn)監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)不力,對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。

  14.李鍵,中共黨員,霸州市安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊副大隊長,對安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位,對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政警告處分。

  (三)對事故責(zé)任單位行政處罰建議。

  西格瑪酒店家具廠。嚴(yán)重違法違規(guī)組織生產(chǎn),安全生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備和安全生產(chǎn)條件不符合國家規(guī)定,生產(chǎn)組織管理混亂;未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未對工人進行必要的消防安全教育和培訓(xùn);未組織過消防演練;未能告知工人作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施;消防設(shè)施、器材未按照規(guī)定設(shè)置。事故發(fā)生后,救援組織不力,對事故的發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第37條第2項規(guī)定,建議由廊坊市安全監(jiān)管局給予49萬元的罰款。由霸州市人民政府依法予以取締。

  (四) 建議霸州市人民政府就此次事故向廊坊市人民政府作出深刻書面檢查。

  (五)由廊坊市安全監(jiān)管局盯辦問責(zé)到位,特別是對王振國、劉雷、王春生問刑必須到位。

  五、防范措施建議

  (一)加大安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”工作力度。

  認(rèn)真貫徹國務(wù)院辦公廳《關(guān)于集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項行動的通知》(國發(fā)明電〔2012〕10號)文件精神,各級人民政府要組織各有關(guān)部門聯(lián)合執(zhí)法,始終保持“打非治違”的高壓態(tài)勢,切實做到“四個一律”,即對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達到要求的,一律關(guān)閉取締;對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的有關(guān)單位和責(zé)任人,一律按規(guī)定上限予以處罰;對存在非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的單位,一律責(zé)令停產(chǎn)整頓,并嚴(yán)格落實監(jiān)管措施;對觸犯法律的有關(guān)單位和人員,一律依法嚴(yán)格追究法律責(zé)任。在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和組織下,采取更加嚴(yán)格的監(jiān)管手段,及時發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)厲打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為,堅決整頓治理、關(guān)閉取締非法違法和不符合安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)單位,切實解決影響和制約安全生產(chǎn)的突出問題,加快形成嚴(yán)格規(guī)范的安全生產(chǎn)法治秩序。

  (二)要切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實。

  各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要從根本上強化安全意識,真正落實企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負責(zé)制和安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,堅決克服重生產(chǎn)、重擴張、重速度、重效益、輕質(zhì)量、輕安全的思想,切實擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的位置,堅持不以犧牲人的生命為代價去換取企業(yè)的產(chǎn)量增長和經(jīng)濟效益。要依法保證安全生產(chǎn)投入,杜絕偷工減料、降低標(biāo)準(zhǔn)等現(xiàn)象,治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律的現(xiàn)象;認(rèn)真持久徹底地排查和治理安全隱患,加強對重大危險源的監(jiān)控和危險品的管理;加強應(yīng)急管理尤其要加強應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練,提高應(yīng)對處置事故災(zāi)難的能力。各類企事業(yè)單位要建立健全消防安全管理制度和消防安全組織,明確消防安全第一責(zé)任人和相關(guān)管理人員職責(zé);保持消防設(shè)施完好有效,保持消防通道和安全出口暢通;編制、完善滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案并加強演練;加強消防安全培訓(xùn)教育,提高員工撲救初起火災(zāi)和引導(dǎo)人員疏散的能力;建立火災(zāi)隱患排查治理長效機制,及時排查和治理火災(zāi)隱患;主動接受政府有關(guān)部門的安全監(jiān)督管理,切實做好火災(zāi)預(yù)防工作。

  (三)要切實強化政府及其相關(guān)部門的安全監(jiān)管責(zé)任。

  各級人民政府及其有關(guān)部門要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)行政首長負責(zé)制和其他領(lǐng)導(dǎo)“一崗雙責(zé)”制以及行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責(zé)任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。各級行業(yè)主管部門要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)必須管安全的原則,認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé),切實加強行業(yè)安全監(jiān)管,加大行政執(zhí)法力度,嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為,徹底治理糾正和解決違規(guī)違章問題,依法取締關(guān)閉非法的不具備安全生產(chǎn)條件的各類小廠小礦和小作業(yè)經(jīng)營點。特別要對勞動密集型企業(yè)的危險因素進行認(rèn)真分析,有針對性地加強對勞動密集型企業(yè)的消防安全監(jiān)管。

  加強部門間協(xié)調(diào)溝通,形成齊抓共管、聯(lián)合執(zhí)法的合力;公安機關(guān)要加強對轄區(qū)內(nèi)消防工作的指導(dǎo)、檢查和督促,推進轄區(qū)的消防安全監(jiān)管工作;公安機關(guān)消防機構(gòu)要認(rèn)真履行職責(zé),加強對轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位消防安全的監(jiān)督管理,全面排查消防安全隱患,督促相關(guān)單位徹底消除隱患。