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山西石港煤業(yè)“3·25”事故調(diào)查報(bào)告

2021年3月25日,山西華陽(yáng)集團(tuán)石港煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱石港煤業(yè))15210進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面發(fā)生煤與瓦斯突出事故,突出煤(矸)量為244t、瓦斯量為22882m3,造成4人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失1300萬(wàn)元,事故后遲報(bào)。

近期,國(guó)家礦山安全監(jiān)察局山西局公布了該起事故調(diào)查報(bào)告。

事故直接原因

15210進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)工作面處在小斷層、構(gòu)造煤變厚帶,由于瓦斯預(yù)抽時(shí)間短、抽采不達(dá)標(biāo),在綜掘機(jī)割煤作業(yè)時(shí),誘導(dǎo)了煤與瓦斯突出,造成現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員缺氧窒息死亡。

事故暴露出的主要問(wèn)題

國(guó)家礦山安全監(jiān)察局公布的該起事故案例顯示,該起事故暴露出以下主要問(wèn)題:

一是隱瞞突出預(yù)兆,編制虛假報(bào)告,冒險(xiǎn)組織作業(yè)。在明知施工防突措施孔出現(xiàn)噴孔、卡鉆等動(dòng)力現(xiàn)象,刻意隱瞞突出預(yù)兆,編造虛假瓦斯含量數(shù)據(jù),由實(shí)測(cè)殘余瓦斯含量最大值為23.2527m3/t改成殘余瓦斯含量為6.8882m3/t的瓦斯含量測(cè)定記錄;出具“瓦斯含量、瓦斯壓力不超標(biāo),允許進(jìn)度80m”的虛假效果檢驗(yàn)報(bào)告單,并經(jīng)防突隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)至總經(jīng)理審核簽字,冒險(xiǎn)安排掘進(jìn)作業(yè)。

二是瓦斯治理措施不到位、抽采效果不達(dá)標(biāo)。在施工防突措施鉆孔時(shí)未發(fā)現(xiàn)煤層頂部構(gòu)造煤及軟分層變厚情況;防突措施效果檢驗(yàn)鉆孔未穿透巷道頂部的構(gòu)造煤;在出現(xiàn)動(dòng)力現(xiàn)象時(shí),未執(zhí)行“有效抽采時(shí)間不得少于60天”的規(guī)定,縮短瓦斯預(yù)抽時(shí)間,實(shí)際僅預(yù)抽22天。

三是防突管理工作不到位。以“一事一契”任務(wù)書(shū)形式明確防突工作由防突副總經(jīng)理全權(quán)負(fù)責(zé),妨礙總工程師等防突關(guān)鍵技術(shù)崗位人員按規(guī)定履職;主要負(fù)責(zé)人依法管礦意識(shí)差,授意造假;有關(guān)管理人員不依法履行職責(zé),罔顧責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)。防突管理人員和操作技術(shù)人員缺乏突出礦井的安全管理經(jīng)驗(yàn)和防突及瓦斯抽采方面的知識(shí)。未考察預(yù)抽煤層瓦斯鉆孔的有效抽采半徑、超前鉆孔排放半徑,未及時(shí)收集工作面瓦斯地質(zhì)資料等。

四是華陽(yáng)集團(tuán)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未組織對(duì)石港煤業(yè)保護(hù)層開(kāi)采可行性進(jìn)行論證,對(duì)該礦防突設(shè)計(jì)審批和措施變更把關(guān)不嚴(yán),對(duì)防突措施未能消除煤層瓦斯突出危險(xiǎn)的情況失察,未針對(duì)該礦瓦斯災(zāi)害嚴(yán)重的特點(diǎn)配備具有瓦斯治理和防突經(jīng)驗(yàn)的領(lǐng)導(dǎo)班子。

五是地方人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門(mén)履職不到位,對(duì)煤礦安全監(jiān)管專員履行第一安全監(jiān)管職責(zé)監(jiān)督管理不嚴(yán),未檢查發(fā)現(xiàn)石港煤業(yè)在瓦斯抽采不達(dá)標(biāo)、未消除煤層瓦斯突出危險(xiǎn)組織掘進(jìn)作業(yè)的問(wèn)題。

事故調(diào)查處理情況

本起事故對(duì)28名相關(guān)責(zé)任人員提出問(wèn)責(zé)和處理建議。其中:

石港煤業(yè)董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理、防突副總經(jīng)理兼通風(fēng)副總工程師等2人被司法機(jī)關(guān)依法采取措施;

對(duì)該礦總工程師、通風(fēng)二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)兼防突隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、通風(fēng)工區(qū)防突科科長(zhǎng)及主任工程師等4人分別建議給予開(kāi)除黨籍、政務(wù)開(kāi)除處分;

對(duì)華陽(yáng)股份公司總經(jīng)理建議給予責(zé)令辭職的組織處理;

對(duì)該礦黨總支書(shū)記兼副董事長(zhǎng)等8人、華陽(yáng)股份公司副總經(jīng)理等6人分別建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分、行政處罰;

對(duì)左權(quán)縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)、晉中市應(yīng)急管理局分管副局長(zhǎng)等7人分別給予政務(wù)處分或誡勉談話。

對(duì)石港煤業(yè)實(shí)行整頓恢復(fù)機(jī)制,暫扣安全生產(chǎn)許可證,罰款70萬(wàn)元,并納入聯(lián)合懲戒對(duì)象;

對(duì)石港煤業(yè)數(shù)據(jù)造假,防突效果檢驗(yàn)不達(dá)標(biāo)仍然組織生產(chǎn)的違法違規(guī)行為,罰款200萬(wàn)元;

責(zé)令左權(quán)縣人民政府向晉中市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。