2020年11月28日 13時23分許，位于順義區(qū)趙全營鎮(zhèn)的原板橋三期項目1#商務(wù)辦公樓等12項（不含地下車庫三段、四段、五段，以下簡稱1#商務(wù)辦公樓等12項）工程施工現(xiàn)場，3#商務(wù)辦公樓10層北側(cè)卸料平臺發(fā)生側(cè)翻，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失482.76萬元。2020年9月，事發(fā)工程技術(shù)主管胡某強編制《卸料平臺（懸挑式）專項施工方案》（以下簡稱《專項施工方案》），經(jīng)建工國際公司總工程師李某審批和順金盛公司事發(fā)工程安全監(jiān)理馬某審查、總監(jiān)理工程師代表付某穎代簽審批意見后實施，未重新加工制作卸料平臺。施工現(xiàn)場所用卸料平臺系重慶圣華公司加工制作，先后在 1#商務(wù)辦公樓等6項、9#商務(wù)辦公樓等8項、1#商務(wù)辦公樓等12項工程主體結(jié)構(gòu)施工時周轉(zhuǎn)使用。事發(fā)卸料平臺位于1#商務(wù)辦公樓等12項工程 3#商務(wù)辦公樓10層北側(cè)，為懸挑式鋼平臺，兩側(cè)主梁各設(shè)2道鋼絲繩，鋼絲繩上端用錨入建筑結(jié)構(gòu)邊梁的4根吊環(huán)螺桿拉結(jié)。卸料平臺臨邊設(shè)置防護欄板（高1.5米），欄板內(nèi)側(cè)懸掛限載噸位、堆放物料明細及平臺操作規(guī)程等標(biāo)識牌。經(jīng)查，事發(fā)工程卸料平臺在使用過程中曾被發(fā)現(xiàn)鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角不足 45°、堆放物料超載、作業(yè)人員超限、吊環(huán)內(nèi)側(cè)未緊貼建筑結(jié)構(gòu)邊梁等安全隱患，重慶圣華公司未進行徹底整改，建工國際公司、順金盛公司均未采取有效措施督促整改。此外，卸料平臺交底方案和驗收表存在代簽字現(xiàn)象。
2020年11月26日14時許，重慶圣華公司架子工班長王某朋在未進行方案交底和安全技術(shù)交底、無專職安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場監(jiān)督的情況下，組織人員將事發(fā)卸料平臺由3#商務(wù)辦公樓9層提升至10層。卸料平臺安裝完成后，未按《專項施工方案》要求進行驗收。11月28日，事發(fā)工程施工現(xiàn)場的塔吊由于頂升作業(yè)，暫停對3#商務(wù)辦公樓卸料平臺堆放物料的轉(zhuǎn)移吊運。12時許，重慶圣華公司木工組長向某武在塔吊暫停使用的情況下組織人員在3#商務(wù)辦公樓10層進行腳手管拆卸作業(yè)，將拆下的腳手管碼放在卸料平臺上。13時23分許，卸料平臺發(fā)生側(cè)翻，平臺上3名作業(yè)人員和腳手管墜落至地面。13時27分許，現(xiàn)場人員撥打急救電話。13時31分許，順義區(qū)120急救中心派出救護車前往事故現(xiàn)場。13時45分許，救護人員到達現(xiàn)場，確認從卸料平臺墜落的3名作業(yè)人員已無生命體征。1.楊某斌，男，45歲，籍貫∶重慶市梁平區(qū);經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合高墜致重度顱腦損傷合并失血性休克死亡（司法鑒定書編號∶SY2020BL0230）。2.孫某彬，男，47歲，籍貫∶河北省曲周縣;經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合高墜致重度顱腦損傷合并失血性休克死亡（司法鑒定書編號∶ SY2020BL0229）。3.楊某林，男，54歲，籍貫∶四川省劍閣縣;經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合高墜致重度顱腦損傷合并失血性休克死亡（司法鑒定書編號∶SY2020BL0228）。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查，依法調(diào)取相關(guān)物證、書證和視頻資料，對相關(guān)人員進行調(diào)查詢問，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)。公安機關(guān)結(jié)合現(xiàn)場勘查情況、尸檢情況和調(diào)查訊問等分析，排除人為故意刑事犯罪嫌疑。1.事故現(xiàn)場情況。經(jīng)勘查，事發(fā)卸料平臺東側(cè)2根吊環(huán)螺桿和西外側(cè)1根吊環(huán)螺桿斷裂，西內(nèi)側(cè)吊環(huán)螺桿未斷裂但吊環(huán)未緊貼建筑結(jié)構(gòu)邊梁;卸料平臺懸挑長度為5.55米，呈向東側(cè)翻狀態(tài)，防護欄板墜落至地面;鋼絲繩吊環(huán)螺桿錨固點距平臺主梁高2.7米，鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為30°。經(jīng)公安機關(guān)核查，從事發(fā)卸料平臺墜落至地面的腳手管約1100根，總重約3噸，墜落高度約30米。2.卸料平臺使用。根據(jù)《專項施工方案》，卸料平臺堆料限重為1噸，90厘米腳手管不超過283根;《施工現(xiàn)場懸挑式鋼平臺安全操作技術(shù)導(dǎo)則》第一條第（五）項規(guī)定"懸挑式鋼平臺上的操作人員不應(yīng)超過2人"。事發(fā)時卸料平臺堆放的腳手管重量約3噸，作業(yè)人員為3人且作業(yè)時未按要求系掛安全帶。經(jīng)檢測，事發(fā)卸料平臺斷裂的3根吊環(huán)螺桿為一次性過載脆性斷裂，裂紋源位于焊趾應(yīng)力集中處;過大的載荷作用是導(dǎo)致吊環(huán)螺桿脆性斷裂的主要因素。3.卸料平臺設(shè)計。根據(jù)《專項施工方案》"3.3.2鋼平臺側(cè)立面圖"標(biāo)示，鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為 31°，與《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》"鋼絲繩與水平鋼梁夾角不得小于45°"的規(guī)定不符;卸料平臺設(shè)計長度為5.55米，與《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》"懸挑式操作平臺的懸挑長度不宜大于5米"的要求不符，導(dǎo)致吊環(huán)螺桿所受拉力增大約37%，增加吊環(huán)螺桿過載脆性斷裂的可能。PS：卸料平臺方案設(shè)計與規(guī)范不符。4.卸料平臺安裝。卸料平臺吊環(huán)存在未緊貼建筑結(jié)構(gòu)邊梁的情況，不符合《施工現(xiàn)場懸挑式鋼平臺安全操作技術(shù)導(dǎo)則》附件1中 "吊環(huán)內(nèi)側(cè)緊貼墻面"的要求;在實際安裝時鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為30°，小于設(shè)計要求且小于《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，進一步降低了卸料平臺使用載荷。此外，未按《專項施工方案》要求設(shè)置用于系掛安全帶的保險繩。PS：卸料平臺安裝與方案設(shè)計和規(guī)范不符。5.卸料平臺吊環(huán)。經(jīng)檢測，事發(fā)卸料平臺吊環(huán)材質(zhì)、焊縫長度不滿足設(shè)計要求，吊環(huán)存在焊趾凹坑、制作吊環(huán)時材質(zhì)性能受損、低溫導(dǎo)致材料沖擊韌性降低等因素均可能進一步降低吊環(huán)螺桿的承載能力。結(jié)合有關(guān)技術(shù)鑒定、現(xiàn)場勘查、詢問筆錄和視頻資料等綜合分析，本次事故的直接原因為∶卸料平臺嚴重超載是導(dǎo)致吊環(huán)螺桿過載脆性斷裂的主要因素;卸料平臺鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角過小、吊環(huán)未緊貼建筑結(jié)構(gòu)邊梁、懸挑長度略大等設(shè)計、安裝不符合有關(guān)規(guī)定的情況導(dǎo)致卸料平臺實際承載能力降低，是吊環(huán)螺桿斷裂的次要因素;吊環(huán)材質(zhì)、焊縫長度不滿足設(shè)計要求，吊環(huán)存在焊趾凹坑、制作吊環(huán)時材質(zhì)性能受損，吊環(huán)材料在低溫下脆性增加等因素均進一步增加吊環(huán)螺桿脆性斷裂的可能，在嚴重超載情況下吊環(huán)螺桿發(fā)生過載脆性斷裂、引發(fā)卸料平臺側(cè)翻，作業(yè)人員未系掛安全帶，從高處墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生。危險性較大的分部分項工程安全管理混亂;安全管理（監(jiān)理）人員配備不足、相關(guān)人員未到崗履職，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不落實;行業(yè)監(jiān)管不到位是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。1.危險性較大的分部分項工程安全管理混亂?！秾ｍ検┕し桨浮肪幹?、審核和監(jiān)理審查未嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)范標(biāo)準;事發(fā)卸料平臺施工前方案交底和安全技術(shù)交底不到位，未嚴格按照《專項施工方案》施工;安裝過程中現(xiàn)場監(jiān)督、施工監(jiān)測和安全巡視、專項巡視檢查未有效落實，卸料平臺安裝、使用過程中的違規(guī)作業(yè)行為未得到及時糾正，事故隱患長期存在;卸料平臺未經(jīng)驗收即投入使用。2.項目管理缺失。事發(fā)工程項目部管理人員與其他項目管理人員混用，且技術(shù)負責(zé)人未到崗履職。施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員數(shù)量不足，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。事發(fā)工程監(jiān)理人員數(shù)量不足，總監(jiān)理工程師未到崗履職，未有效監(jiān)督整改卸料平臺安裝、使用過程中存在的事故隱患。3.有關(guān)行政部門監(jiān)管不到位。順義區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門相關(guān)工作人員存在不正確履職的問題，在執(zhí)法檢查過程中對事發(fā)工程危險性較大的分部分項工程安全檢查力度不夠，對項目管理人員變更和技術(shù)負責(zé)人、總監(jiān)理工程師未到崗履職等情況失察。根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，事故調(diào)查組認定，該起事故是一起因違規(guī)施工、違規(guī)設(shè)計，項目管理缺失，現(xiàn)場安全管理不力導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議2.事發(fā)工程生產(chǎn)經(jīng)理。4.事發(fā)工程專職安全生產(chǎn)管理人員。5.公司借調(diào)人員、事發(fā)工程技術(shù)主管。6.勞務(wù)公司事發(fā)工程生產(chǎn)經(jīng)理。7.勞務(wù)公司事發(fā)工程專職安全生產(chǎn)管理人員。為深刻汲取事故教訓(xùn)，切實踐行生命至上、安全發(fā)展理念，有效防范和堅決遏制類似事故，提出以下建議措施∶（一）建工國際公司要完善制度措施，加強危險性較大的分部分項工程專項施工方案設(shè)計審核、安全交底、施工監(jiān)測和安全巡視;對承擔(dān)的建設(shè)工程加強定期和專項安全檢查，督促落實隱患排查整改;按照國家和本市對施工項目部配置管理的相關(guān)規(guī)定組建施工項目部，規(guī)范配備項目管理人員并出具任命文件，強化專職安全生產(chǎn)管理人員配備和項目管理人員履職情況實地檢查核查;規(guī)范開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和事故案例警示教育;切實加強事發(fā)工程后續(xù)施工安全管理。北京建工集團有限責(zé)任公司要加強下屬子公司的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查，嚴格規(guī)范借調(diào)人員管理，嚴查不到崗履職行為。（二）重慶圣華公司要嚴格落實危險性較大的分部分項工程施工安全技術(shù)交底和現(xiàn)場監(jiān)督;建立完善隱患排查整改制度，規(guī)范配備專職安全生產(chǎn)管理人員，加強施工現(xiàn)場管理和安全檢查，嚴格安全隱患排查整改，嚴懲違規(guī)作業(yè)行為;健全安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，強化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和事故案例警示宣傳教育。（三）順金盛公司要規(guī)范配備建設(shè)工程監(jiān)理人員，加強監(jiān)理人員管理和履職情況實地核查;加強危險性較大的分部分項工程監(jiān)理，嚴格審查專項施工方案，加大專項巡視檢查力度，按標(biāo)準開展驗收;加強施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查，對監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)的事故隱患要書面督促施工單位整改;強化事故案例警示宣傳教育。（四）市住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門要進一步加強對各區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門危險性較大的分部分項工程的業(yè)務(wù)指導(dǎo);在全市組織開展施工現(xiàn)場安全執(zhí)法檢查工作，堅決查處有關(guān)違法違規(guī)行為;在全市通報本起事故暴露出的問題，開展警示宣傳，督促相關(guān)單位以案為鑒、舉一反三，強化安全意識，壓實各環(huán)節(jié)責(zé)任;組織開展卸料平臺安全技術(shù)論證，推進完善技術(shù)標(biāo)準，嚴格設(shè)計、安裝和使用要求。（五）順義區(qū)政府要切實加強施工安全監(jiān)督管理工作，督促有關(guān)部門全面加強事發(fā)工程后續(xù)施工安全監(jiān)督檢查，嚴查項目管理和監(jiān)理人員配備及到崗履職、危險性較大的分部分項工程安全施工、施工現(xiàn)場安全檢查、隱患排查整改、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)等情況;在全區(qū)組織開展建筑領(lǐng)域安全生產(chǎn)大排查大整治，全面檢查本區(qū)域建設(shè)施工項目，對問題突出的項目進行通報并約談企業(yè)主要負責(zé)人;對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)從嚴處罰。
