綜合上述勘察結(jié)果和技術(shù)分析，2#鑄井在鑄造收尾階段，模盤鋁液液位持續(xù)下降過程中，鑄造工脫崗，未及時降低鑄造速度；水泵過濾網(wǎng)大面積封堵，4#鑄井分流部分2#鑄井冷卻水，致使2#鑄井冷卻水壓力、流量不足，造成鑄棒冷卻強度不足不均。判定熔融鋁液未完全結(jié)晶，就脫離了結(jié)晶圈，造成模盤內(nèi)熔融鋁液（約1030公斤）大面積泄漏到鑄井里，遇水發(fā)生爆炸。

2.深井鑄造監(jiān)控聯(lián)鎖系統(tǒng)存在設(shè)計缺陷，不能正常使用。企業(yè)深井鑄造監(jiān)控聯(lián)鎖系統(tǒng)在設(shè)計上存在缺陷，需要人為設(shè)置和操作后才能投入使用，無法及時發(fā)現(xiàn)鑄造過程中深井鑄造結(jié)晶器的冷卻水溫度、壓力、流量異常，在出現(xiàn)可導(dǎo)致危害事故發(fā)生的緊急情況，無法及時發(fā)出報警、終止鑄造。

1.廣西興越公司。

（1）未嚴(yán)格執(zhí)行工程基本建設(shè)程序。未能提供項目建議書、可行性研究報告、初步設(shè)計文件、有效施工設(shè)計圖紙，且在沒有施工圖設(shè)計文件、未取得施工許可的情況下進行施工投產(chǎn)。具體為：2021年12月28日舉行項目投產(chǎn)儀式。但其施工圖設(shè)計日期為2022年4月，施工圖審查合格書為2022年8月11日，取得平果市政府批復(fù)同意工程總平面圖及建設(shè)工程設(shè)計方案的日期為2022年7月27日，取得《建筑工程施工許可證》日期為2022年11月2日。

（2）未依法進行安全設(shè)施設(shè)計。作為年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目建設(shè)項目安全設(shè)施建設(shè)責(zé)任主體，沒有進行項目安全設(shè)施設(shè)計并報應(yīng)急管理部門審查同意就開工建設(shè)，投產(chǎn)后直至發(fā)生事故時安全設(shè)施竣工驗收仍未獲得通過。冷卻水系統(tǒng)沒有經(jīng)過專業(yè)設(shè)計，由廣西興越公司自行設(shè)計和建設(shè)，存在嚴(yán)重缺陷，深井鑄造監(jiān)控聯(lián)鎖系統(tǒng)也存在缺陷。

（3）安全員配備不足。按照年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計要求，勞動定員為300人，設(shè)置6名專職安全生產(chǎn)管理員；但公司現(xiàn)有員工僅為170人，提供安全生產(chǎn)管理員僅為3人。事故發(fā)生當(dāng)天晚班員工有從廣西翔嶸公司調(diào)用過來，且沒有公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和安全員值班。

（4）企業(yè)安全管理不到位。一是安全生產(chǎn)管理制度不健全且存在抄襲現(xiàn)象，其中工傷保險制度適用范圍為“北海市龍浩光電科技有限責(zé)任公司”；二是鑄造安全操作規(guī)程不完善，沒有鑄造操作工藝規(guī)程；三是安全管理混亂。未對鑄造人員定崗，事故當(dāng)晚員工脫崗近2分鐘；四是隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)水泵過濾網(wǎng)大面積封堵的安全隱患；檢查臺賬混亂，2023年2月、4月、5月、6月檢查日期和上報日期時間倒置，臺賬復(fù)檢人欄未簽字；五是未按要求提取使用安全生產(chǎn)費用。根據(jù)規(guī)定，廣西興越公司2023年度應(yīng)提取安全生產(chǎn)費用為640萬元，但只計劃提取500萬元，1-9月實際使用183萬元。

（5）企業(yè)用工違反勞動法相關(guān)規(guī)定。事故發(fā)生前，廣西興越公司生產(chǎn)每天安排2個班次，每個班次工作12小時，工人每周工作時間84小時，沒有安排休息時間，嚴(yán)重違反《中華人民共和國勞動法》相關(guān)規(guī)定。企業(yè)用工不規(guī)范，勞務(wù)派遣人員達到其用工人數(shù)的百分之五十以上，超過其用工總量的百分之十。未與勞務(wù)派遣公司簽訂正式的勞務(wù)派遣協(xié)議，以生產(chǎn)線外包協(xié)議和補充協(xié)議代替。

（6）安全教育培訓(xùn)不到位。廣西興越公司與浙江中固公司簽訂《生產(chǎn)線外包協(xié)議》，明確其有義務(wù)對外包員工進行用工管理，不定期舉行員工培訓(xùn)以達到外包服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，但未發(fā)現(xiàn)對員工進行崗前培訓(xùn)相關(guān)材料。根據(jù)2023年度安全培訓(xùn)教育計劃，截至10月底應(yīng)培訓(xùn)10次，實際只組織4次，本次事故傷亡人員中僅舒小革、鄧富公參加了上述培訓(xùn)，其他9人無教育培訓(xùn)記錄。

2.浙江中固公司與廣西興越公司簽訂《生產(chǎn)線外包協(xié)議》，為其提供操作工、輔助工、挖機工等項目服務(wù)。在此次事故中，有3名該公司勞務(wù)派遣工死亡。經(jīng)調(diào)查，浙江中固公司在事故中沒有責(zé)任。

3.廣西翔嶸公司與廣西興越公司分別具有獨立法人，住所都在百色平果市果化鎮(zhèn)廣西興越公司廠區(qū)，廠區(qū)內(nèi)實際運行有6個車間，其中1#車間、2#車間、4#車間、5#車間為廣西興越公司所有，廣西翔嶸公司租賃廣西興越公司3#車間（其中一部分）、5#車間（其中一部分）、6#車間用于生產(chǎn)經(jīng)營。廣西翔嶸公司與廣西興越公司在產(chǎn)量調(diào)整時，通過廣西翔嶸公司、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理肖具平調(diào)配使用雙方工人。在此次事故中，廣西翔嶸公司有2名員工死亡。經(jīng)調(diào)查，廣西翔嶸公司在事故中沒有責(zé)任。

1.平果市委、市人民政府。

在推動鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展時沒有全面落實安全發(fā)展理念，重發(fā)展速度，輕生產(chǎn)安全。2022年3月10日平果市委、平果市人民政府印發(fā)《平果市再生鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展大會戰(zhàn)實施方案》（平辦通〔2022〕19號），成立平果市再生鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展大會戰(zhàn)指揮部，并將廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目確定為慶祝建市2周年獻禮工程，從該文件印發(fā)之日至獻禮工程截止之時（2022年5月18日），廣西興越公司施工許可、能耗、環(huán)保、安全設(shè)施設(shè)計審查均未完成。轄區(qū)內(nèi)再生鋁企業(yè)安全設(shè)施設(shè)計普遍先建再審，9個再生鋁項目除了廣西琰玥發(fā)展有限公司40萬噸再生鋁項目未試生產(chǎn)以外，其他8個項目已全部試生產(chǎn)，所有項目均未完成安全設(shè)施建設(shè)項目竣工驗收。

2.百色市委、市人民政府。

在推動鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展時沒有全面落實安全發(fā)展理念。2023年2月15日百色市委辦公室、市政府辦公室印發(fā)貫徹落實自治區(qū)促進鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展決定2023年工作要點及2023—2025年重點任務(wù)分工方案（百辦通〔2023〕12號），未提出安全生產(chǎn)相關(guān)要求。

報告建議，平果市相關(guān)部門在充分分析事故責(zé)任的基礎(chǔ)上，對相關(guān)責(zé)任人員進行追究。對涉嫌安全生產(chǎn)刑事犯罪的責(zé)任人員，完善案卷材料，并提交平果市公安機關(guān)立案偵查。

廣西興越公司未依法進行安全設(shè)施設(shè)計，冷卻水系統(tǒng)沒有經(jīng)過專業(yè)設(shè)計，深井鑄造監(jiān)控連鎖系統(tǒng)設(shè)計存在缺陷，安全員配備不足，安全生產(chǎn)管理制度不健全，鑄造安全操作規(guī)程不完善，隱患排查治理不到位，未按要求提取使用安全生產(chǎn)費用，安全教育培訓(xùn)不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)地方黨委、政府及有關(guān)部門、公職人員履職方面存在的問題材料，已移交自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機關(guān)事故追責(zé)問責(zé)組。對有關(guān)地方黨委政府、部門及公職人員的追責(zé)問責(zé)由紀(jì)委監(jiān)委機關(guān)提出。