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2017年3月，廣州從化鰲頭鎮(zhèn)潭口村修建廣州第七熱力發(fā)電廠。11名工人在第七熱力發(fā)電廠垃圾儲坑廠房屋面防腐板安裝操作平臺上，該操作平臺突然發(fā)生坍塌，11名工人連同操作平臺及平臺上的物料一起從約45.5m的高空發(fā)生墜落，造成9死2傷的較大事故。經(jīng)市政府成立事故調(diào)查組，堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”原則，依據(jù)對事故現(xiàn)場的勘察、專家論證、事故當事人的問詢?nèi)∽C和有關原始資料的調(diào)查分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和工程倫理責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。
關鍵詞：熱力發(fā)電廠、坍塌事故、倫理責任、建議2017年3月27日，住房城鄉(xiāng)建設部在廣東省廣州市主持召開情況通報會，通報廣州“3.25”高處作業(yè)平臺坍塌事故有關情況。據(jù)了解，該項目的工程建設單位為廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司，監(jiān)理單位為廣州市市政工程監(jiān)理有限公司，施工總承包單位為廣州市市政集團有限公司，專業(yè)分包單位為廣東電白建設集團有限公司。隨后，調(diào)查組針對該事故項目展開全面且深入的調(diào)查。 針對本項目是否屬于電力建設工程問題，事故調(diào)查組展開調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，第七資源熱力電廠項目由市發(fā)改委按照資源利用項目進行立項，項目建設用地規(guī)劃為環(huán)衛(wèi)用地，該項目土建總承包招標在市公共資源交易中心“房建市政”板塊下進行，項目運營主管部門為市城管委，對項目建設施工許可的部門為從化區(qū)住建局。據(jù)此，該項目的建設工程應屬于市政建設工程，非電力建設工程。項目建設單位（廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司）：廣州環(huán)保投資集團有限公司（以下簡稱“廣環(huán)投集團”）分別得到政府職能部門批復同意建設第七資源熱力電廠項目后，委托下屬全資子公司廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司（下稱“建設單位”）作為建設單位實施項目招標，負責項目的投資、建設和運營。建設單位主要人員架構有：董事長劉先榮、總經(jīng)理孟廣倫、總工程師肖錦龍、土建工程師李寅春等。項目監(jiān)理單位（廣州市市政工程監(jiān)理有限公司）：2015年4月22日，建設單位與廣州市市政工程監(jiān)理有限公司[3]（下稱“監(jiān)理單位”）雙方簽訂了《建設工程監(jiān)理合同》，由監(jiān)理單位提供項目及其相關配套工程的全過程監(jiān)理服務。監(jiān)理單位的主要人員架構有：董事長孫成、總經(jīng)理戴飛、副總經(jīng)理杜志強（分管工程部及各項目監(jiān)理部），工程部負責人周偉強（各項目監(jiān)理部安全生產(chǎn)監(jiān)督責任人）。施工總承包單位（廣州市市政集團有限公司）：市政集團對土建總承包工程中混凝土作業(yè)、鋼筋作業(yè)、木工作業(yè)、雜工等施工的勞務部分實施勞務分包，與廣州市市政實業(yè)有限公司（以下簡稱“市政實業(yè)”）于2016年1月10日簽訂了《廣州市房屋建筑和市政基礎設施工程勞務分包合同》專業(yè)分包單位（廣東電白建設集團有限公司）：集團對土建總承包工程中機電安裝、裝飾裝修工程實施專業(yè)分包，與廣東電白建設集團有限公司（以下簡稱“電白集團”）于2016年4月15日簽訂《機電安裝、裝飾裝修工程專業(yè)施工合同》。該工程實際為黎劍鋒使用電白集團資質(zhì)承包并組織人員施工。2015年9月，黎劍鋒在建設單位總經(jīng)理孟廣倫處了解到第七資源熱力電廠土建總承包工程項目將要實施招標后，在市政建筑分公司原總經(jīng)理助理馮文輝介紹下，與市政集團協(xié)商，參與了投標工作。市政集團中標后，黎劍鋒與市政建筑分公司總經(jīng)理彭偉海商定，黎劍鋒支付掛靠費使用市政集團資質(zhì)承攬第七資源熱力電廠土建總承包工程項目。事發(fā)部位相關工程：主要為第七資源熱力電廠鋼結(jié)構工程中的垃圾儲坑廠房鋼結(jié)構屋面防腐板安裝工程。此外，還有少量人員在同一部位從事消防煙感設備安裝工程。事發(fā)部位施工位置：位于垃圾儲坑廠房屋面已安裝完成的鋼結(jié)構上，距垃圾儲坑地面約45.5m，主要用于安裝屋面防腐板，而消防工程煙感設備安裝也借用該操作平臺實施。事發(fā)部位施工方式:事發(fā)的屋面防腐板安裝工程是垃圾儲坑廠房頂部的鋼結(jié)構工程施工內(nèi)容之一，屬于危險性較大分部分項工程，并未制訂相關專項施工方案。2017年3月25日7時左右，饒龍發(fā)等15名作業(yè)人員前往工地，于7時20分左右到達垃圾儲坑卸料平臺，因下雨，作業(yè)人員在卸料平臺避雨未進入作業(yè)場所。7時45分左右停雨后，除了2名作業(yè)人員楊誠和馬超通過樓梯步行前往作業(yè)地點外，饒龍發(fā)等13名作業(yè)人員乘坐施工項目人貨梯提升至7層樓面，再從7層樓面陸續(xù)下落至事發(fā)操作平臺。他們陸續(xù)下落操作平臺的位置處于屋面板最低點，是該列屋面板所有下落點中距離施工區(qū)域操作平臺最近最方便的地方，落差約1.3m，該事發(fā)操作平臺上集中堆放了前一天從相鄰列拆除的竹排。建安公司作業(yè)人員陳勇華和余宗樺事先佩戴好了安全帶，登上事發(fā)操作平臺后，陳勇華將安全帶扣在事發(fā)操作平臺簡易桁架上，余宗樺移動到另一塊操作平臺為陳勇華傳遞施工材料和工具；屋面防腐板安裝作業(yè)的部分人員由于前一天下班時他們將安全帶放在該操作平臺上，未事先佩戴好安全帶，他們在到達事發(fā)操作平臺后再佩戴安全帶，站位相對集中。2017年3月25日7時55分,第1名作業(yè)人員余宗樺已經(jīng)移動到另一塊操作平臺上正準備給陳勇華遞送工具，第2名人員陳勇華在事發(fā)操作平臺正準備接余宗樺遞過來的工具，饒龍發(fā)等10名屋面防腐板安裝作業(yè)人員正在進行作業(yè)準備工作，第13名人員寧加友正準備登上事發(fā)操作平臺，此時事發(fā)操作平臺發(fā)生失穩(wěn)坍塌。饒龍發(fā)等10名作業(yè)人員隨平臺一起墜落地面，另外3名作業(yè)人員寧加友、余宗樺和楊位祥未墜落：寧加友及時抱住上方屋面桁架東西走向的鋼管未墜落；余宗樺未在事發(fā)操作平臺故而未墜落；楊位祥在事發(fā)操作平臺坍塌前發(fā)覺平臺搖晃得厲害，及時采取自救措施，向位于平臺下方的消防管跳去，因抱住消防管未墜落到地面，但因劇烈碰撞而受重傷。墜落地面的10名作業(yè)人員中：饒龍發(fā)等9名作業(yè)人員當場死亡；陳勇華因事先佩戴了安全帶，墜落過程中安全帶卡在竹排上，落地前，因竹排垂直先著地，陳勇華吊在竹排上得到緩沖，落地后僅受輕傷。據(jù)了解事故發(fā)生時，施工員、安全員、監(jiān)理員均未在事故現(xiàn)場。 第一：事故直接原因用于安裝垃圾儲坑屋面防腐板的操作平臺存在整體穩(wěn)定性差的結(jié)構缺陷；用于組成操作平臺的簡易桁架存在明顯構造缺陷；事發(fā)操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻；在雨天環(huán)境、人員站位相對集中的情況下簡易桁架發(fā)生了平面外屈曲失穩(wěn)，位于45.5m高處的操作平臺坍塌，而平臺上人員要么未佩戴安全帶，要么未正確使用安全帶，人員連同物料發(fā)生高處墜落導致傷亡事故。第二：相關有資質(zhì)企業(yè)允許不具備資質(zhì)個人使用或租借本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，主體責任[1]嚴重缺失。第七資源熱力電廠項目中，市政集團允許不具備資質(zhì)[2]個人黎劍鋒使用市政集團資質(zhì)，以市政集團名義承攬土建總承包工程。電白集團將鋼結(jié)構、機電安裝、裝飾裝修專業(yè)分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，市政實業(yè)違法將混凝土、鋼筋、木工勞務分包資質(zhì)出借給黎劍鋒，黎劍鋒用來向市政集團承包相關專業(yè)工程和勞務分包工程。而黎劍鋒承包鋼結(jié)構安裝工程后又轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)個人曾利春。上述企業(yè)和個人一味追求經(jīng)濟利益，無視法律法規(guī)的有關規(guī)定，無視安全風險，出借資質(zhì)、包上包問題嚴重，直接造成主體責任[3]的缺失。第三：涉事企業(yè)和單位無視法律法規(guī)，現(xiàn)場施工安全、技術管理極其混亂。市政建筑分公司及相關施工隊沒有遵循工程倫理準則的安全可靠原則，在工程設計和實施中以對待人的生命高度負責的態(tài)度充分考慮產(chǎn)品的安全性能和勞動保護措施要求工程師在進行工程技術活動時必須考慮安全可靠對人類無害。未落實安全生產(chǎn)主體責任，違反法律法規(guī)有關規(guī)定，備案項目經(jīng)理長期不在崗，專職安全管理人員配備不足，未對土建總承包工程中所有的危險性較大的分部分項工程編制專項施工方案，落實對現(xiàn)場高處作業(yè)區(qū)域防護措施嚴重不到位，私自搭設不符合規(guī)范的事發(fā)簡易桁架操作平臺，未為作業(yè)人員提供符合標準的個人勞動防護用品并指導其正確佩戴使用，現(xiàn)場施工安全、技術管理及其混亂。第四：監(jiān)理單位和建設單位履行職責不力，隱患排查整改落實嚴重不到位。監(jiān)理單位整個工程項目進展中沒有很好地起到監(jiān)督管理的責任，未按照《建設工程監(jiān)理合同》[4]約定派駐具備資格的總監(jiān)理工程師全程在崗，也未按約定配備足夠的項目監(jiān)理部人員，而是指定了不具備資格人員代為從事總監(jiān)理工程師工作，且項目監(jiān)理部人員與合同約定不一致。監(jiān)理單位在發(fā)現(xiàn)曾利春施工隊違規(guī)搭設事發(fā)簡易桁架操作平臺進行屋面防腐板安裝施工且缺乏高處作業(yè)防護措施后，也未立即下達整改通知或采取有效措施制止此項施工的進行，僅僅組織“3?21”監(jiān)理例會向建設單位和施工方代表反映。而監(jiān)理單位和建設單位在“3?21”監(jiān)理例會后，均未嚴格督促施工單方落實隱患整改，在施工方不整改繼續(xù)作業(yè)的情況下，未立即制止和向政府有關主管部門報告，放任了事故隱患的繼續(xù)存在，進而導致事故的發(fā)生。第五：屬地政府和屬地監(jiān)管部門落實責任制和監(jiān)管制度不到位，基層監(jiān)督員監(jiān)管工作流于形式。從化區(qū)黨委、政府落實安全生產(chǎn)責任制和監(jiān)管制度不到位，未及時發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)、解決住建部門安全生產(chǎn)監(jiān)督工作存在的問題。從化區(qū)住建部門和轄區(qū)質(zhì)量安全監(jiān)督站對于本次土建總承包工程項目未經(jīng)施工許可就開始施工作業(yè)問題、報建報監(jiān)未提供危險性較大分部分項工程清單問題失察失管。區(qū)質(zhì)安站未依法依規(guī)采取監(jiān)管措施督促事故單位消除生產(chǎn)安全事故隱患，監(jiān)管工作流于形式，曾多次發(fā)出整改通知書和停工整改指令，但并未有效督促該項目按要求實施整改和停工，且未對存在隱患單位作出任何行政處罰；一些工作人員存在失職瀆職行為，放任事故隱患存在，致使有關單位長期違法違規(guī)實施建設。土木工程是人類改造自然、創(chuàng)建人居環(huán)境、為人類生活居住和生產(chǎn)活動提供空間和設施服務的活動，并且在土木工程項目投資決策、規(guī)劃設計、建造施工、使用維護運行直至拆除的全壽命周期內(nèi)，充滿了安全與風險[5]、利益分配的公平與公正[6]、經(jīng)濟社會與環(huán)境可持續(xù)[7]、局部與整體和短期與長期利益協(xié)調(diào)[8]、現(xiàn)代化改造和歷史文化傳承等一系列工程倫理問題。土木工程的倫理問題除了從工程的維度外，還有更多是從參與工程的專業(yè)人士的職業(yè)倫理的角度考察的，也就是土木工程師的職業(yè)倫理。工程師是技術變遷和人類進步的主要力量，他們不受利益集團偏見影響，對確保技術變革最終造福人類負有廣泛責任。而土木工程師的職業(yè)倫理主要包括責任倫理、環(huán)境倫理和安全倫理三個方面，本次案例中主要涉及責任倫理和安全倫理兩個方面。除此以外，在工程活動中，工程師應該遵循如下準則：工程師應該遵循以人為本[9]的原則。以人為本就是以人為主體，以人為前提，以人為動力，以人為目的。以人為本是工程倫理觀的核心，是工程師處理工程活動中各種倫理關系最基本的倫理原則。它體現(xiàn)的是工程師對人類利益的關心， 對絕大多數(shù)社會成員的關愛和尊重之心。以人為本的工程倫理原則[10]意味著工程建設要有利于人的福利，提高人民的生活水平，改善人的生活質(zhì)量。在本次案例中，如果要保障人民的利益就需要各方合作，共同努力。各級部門要認真汲取此次事故慘痛教訓，加大風險管控和隱患排查治理，要建立完善的本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，全過程人員簽字確認負責，實施全過程“留痕”記錄并公示，要實現(xiàn)對隱患的發(fā)現(xiàn)、安全管理人員確認、實施整改、完成整改申請、整改效果核查驗收、公示等環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理，特別是要切實落實隱患整改的驗收和公示，確保隱患整改效果并接受全單位的監(jiān)督。這樣不但可以是流程透明化，還可以使工程進行更加規(guī)范。 工程師要遵循關愛生命原則[11]。關愛生命原則要求工程師必須尊重人的生命權，意味著要始終將保護人的生命擺在重要位置，意味著不支持以毀滅人的生命為目標的項目的研制開發(fā)，不從事危害人的健康的工程的設計、開發(fā)。這是對工程師最基本的道德要求，也是所有工程倫理的根本依據(jù)。在本次案例中就是因為施工環(huán)境的隱患存在才會產(chǎn)生這次悲劇，就是因為對施工人員生命的漠視才會讓鮮活的生命輕易失去。 我認為市住建委可以牽頭，建立和完善建筑工人高處作業(yè)標準規(guī)范，建立高處作業(yè)人員資格準入制度，高處作業(yè)人員必須接受高處作業(yè)安全培訓，取得高處作業(yè)上崗資格后，方可進行高處作業(yè)；建筑施工企業(yè)要對高處作業(yè)人員資格進行嚴格審查，在作業(yè)前組織開展相關安全生產(chǎn)教育培訓和技術交底，并對施工現(xiàn)場建筑工人持證上崗負監(jiān)督管理責任。這不僅僅是對工程的負責，更是對生命的負責。工程師應該遵循安全可靠原則[12]。在工程設計和實施中以對待人的生命高度負責的態(tài)度充分考慮產(chǎn)品的安全性能和勞動保護措施，要求工程師在進行工程技術活動時必須考慮安全可靠,對人類無害。各有關部門應該加強各方面管理，對現(xiàn)場作業(yè)人員和報備人員不一致的要嚴肅查處；要嚴查工程合同履約情況、施工項目配備負責人安全管理人員數(shù)量和資質(zhì)情況、提交危險性較大分部分項工作清單情況，以及相關專項施工方案制訂情況，保證施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理體系、質(zhì)量技術安全管理體系落實到位，嚴格執(zhí)行專項施工方案、技術交底的編制、審批制度，現(xiàn)場施工人員不得隨意降低技術標準，違章指揮作業(yè)。只有對工程項目環(huán)境的嚴格要求，才可以給予施工人員安全可靠的工作環(huán)境。 通過對本次案例的了解和學習，并將其與所學工程倫理知識相結(jié)合，我們可以對案例有更加深入的認識。我認為一個事故的發(fā)生并不是憑空產(chǎn)生的，而是各方面的因素漸漸累加起來，最終量變達到質(zhì)變而產(chǎn)生的。對于本次案例，悲劇的產(chǎn)生不僅僅是因為表面可以看得見的由于施工人員安全意識不強而釀成的悲劇，其背后更是多方原因的結(jié)合，比如監(jiān)管人員監(jiān)督不到位，工程責任不清晰以及施工方操作不嚴格等等因素，雖然風險無處不在，但是通過工程倫理課程的學習，我認為可以從以下幾個方面來防范工程中可能出現(xiàn)的風險：（一）嚴格實行工程質(zhì)量監(jiān)理制度[13]，監(jiān)理工程師必須對施工質(zhì)量進行檢查、監(jiān)督、和管理，消除影響工程質(zhì)量的各種不利因素，使工程符合合同、圖紙、技術規(guī)范和質(zhì)量標準等方面的要求。（二）有效控制工程意外風險，對可能將要發(fā)生的事故進行預測，建立工程預警系統(tǒng)。在危險發(fā)生前，根據(jù)觀測的預兆信息或以往經(jīng)驗，向有關單位發(fā)出警告信號并報告危險情況，提前做好應對風險準備[14]。（三）有效應對工程事故，建立立完善的事故應急預案，降低人員傷亡和經(jīng)濟損失。平時應加強防災培訓教育和演練[15]，提升公民的防災意識和自救能力，積極發(fā)動民間支援組織，鼓勵志愿者有序參與救援行動。
