2020年6月9日，齊魯分公司烯烴廠發(fā)生一起石腦油罐閃爆事故，造成2名承包商人員死亡。事故暴露出齊魯分公司領(lǐng)導(dǎo)班子安全引領(lǐng)力弱化，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)集團(tuán)公司安全專(zhuān)項(xiàng)整治等工作要求，安全制度執(zhí)行不力，安全防線層層失守，安全管理系統(tǒng)性問(wèn)題凸顯。

6月22日，黨組領(lǐng)導(dǎo)專(zhuān)門(mén)約談齊魯分公司領(lǐng)導(dǎo)班子，要求深刻吸取事故教訓(xùn)，壓實(shí)責(zé)任，采取斷然措施，堅(jiān)決遏制事故多發(fā)勢(shì)頭。

為舉一反三吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決防范和遏制事故發(fā)生，現(xiàn)將事故有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、事故經(jīng)過(guò)

6月1日至5日，齊魯分公司承包商齊商建設(shè)公司作業(yè)人員，在烯烴廠油品車(chē)間西罐區(qū)V-1303D石腦油罐搭設(shè)腳手架。6月8日，開(kāi)始進(jìn)行V-1303D罐外壁除銹作業(yè)，罐內(nèi)存有石腦油約1800m³。

6月9日8時(shí)左右開(kāi)始繼續(xù)作業(yè)。事故發(fā)生前，罐頂共有6名作業(yè)人員。油品車(chē)間帶班領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)護(hù)人不在現(xiàn)場(chǎng)。

10時(shí)4分36秒，2名作業(yè)人員用非防爆電動(dòng)磨光機(jī)在靠近儲(chǔ)罐盤(pán)梯的通氣孔處進(jìn)行除銹作業(yè)時(shí)，通氣孔突然噴出火焰。10時(shí)4分42秒，V-1303D罐頂撕裂并起火，10時(shí)5分13秒，V-1303D罐火焰熄滅。

事故中，2名作業(yè)人員被燒傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。另外4名人員受輕微傷。

二、事故原因

（一）直接原因。

作業(yè)人員使用非防爆工具（鐵鏟、磨光機(jī)），作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的火花引燃了通氣孔溢出的爆炸性混合氣體，回火造成儲(chǔ)罐內(nèi)氣相空間閃爆。

（二）間接原因。

1.違章指揮。

烯烴廠、油品車(chē)間管理人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，隨意確定“不退油情況下進(jìn)行儲(chǔ)罐外壁除銹防腐”，導(dǎo)致正在運(yùn)行的罐區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期施工作業(yè)。嚴(yán)重違反《中國(guó)石化用火作業(yè)安全管理規(guī)定》中“凡在生產(chǎn)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸可燃物料的設(shè)備、容器及管道上用火，應(yīng)首先切斷物料來(lái)源并進(jìn)行可靠封堵隔離；經(jīng)徹底吹掃、清理、置換后，打開(kāi)人孔，通風(fēng)換氣”的規(guī)定。

2.特殊作業(yè)管控流于形式。

（1）用火作業(yè)可燃?xì)怏w檢測(cè)缺失。分析人員未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行可燃?xì)怏w檢測(cè)，填寫(xiě)假分析數(shù)據(jù)。

（2）用火作業(yè)許可證未到現(xiàn)場(chǎng)簽發(fā)，沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行檢查確認(rèn)。罐內(nèi)存有1800m³石腦油，而措施一欄中確認(rèn)“用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗，達(dá)到用火條件”，與實(shí)際不符。許可證中沒(méi)有對(duì)作業(yè)應(yīng)使用防爆工具提出要求。

（3）車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位。事故發(fā)生時(shí)監(jiān)護(hù)人不在現(xiàn)場(chǎng)，不清楚現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員數(shù)量、作業(yè)工具和作業(yè)內(nèi)容。違反《中國(guó)石化用火作業(yè)安全管理規(guī)定》中“特級(jí)用火作業(yè)期間應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)護(hù)人應(yīng)佩戴便攜式可燃?xì)鈭?bào)警儀進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)”的規(guī)定。

（4）臨時(shí)用電安全措施不落實(shí)。防爆區(qū)域內(nèi)使用了非防爆電纜插頭、插座。

（5）特級(jí)用火作業(yè)許可證簽發(fā)時(shí)間是6月9日8時(shí)50分，視頻顯示8時(shí)左右作業(yè)人員已在罐頂作業(yè)。

3.安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流于形式。

（1）JSA分析與安全交底/風(fēng)險(xiǎn)告知確認(rèn)書(shū)中，未識(shí)別出儲(chǔ)罐內(nèi)油氣通過(guò)罐頂通氣孔排放至罐頂周?chē)⒂鳇c(diǎn)火源發(fā)生閃爆的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）施工方案缺乏針對(duì)性。《烯烴廠油品車(chē)間儲(chǔ)罐防腐項(xiàng)目施工方案》中安全措施、危險(xiǎn)辨識(shí)均未涉及防火防爆內(nèi)容，未涉及儲(chǔ)罐內(nèi)存有石腦油的風(fēng)險(xiǎn)。

4.《加強(qiáng)直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理十條措施》不落實(shí)。

烯烴廠未按“十條措施”要求明確項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；承包商項(xiàng)目部安全經(jīng)理已離開(kāi)公司，但名字還在項(xiàng)目部名單中；未按要求在現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展安全技術(shù)交底；事發(fā)時(shí)甲方監(jiān)護(hù)人、管理人員均不在現(xiàn)場(chǎng)。承包商總工、安全員在事發(fā)前，均未到過(guò)現(xiàn)場(chǎng)；6月8日至9日事發(fā)期間，公司安全督查大隊(duì)未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡查。

5.總部部署的有關(guān)工作落實(shí)不到位。

2018年5月以來(lái)，總部先后5次發(fā)文要求排查儲(chǔ)罐安全隱患，特別是2020年3月下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展泄漏隱患大排查大整治的通知》，明確要求“全面逐臺(tái)檢測(cè)?；穬?chǔ)罐的浮盤(pán)密封和呼吸閥等直通大氣部位油氣濃度是否超標(biāo)”。齊魯分公司沒(méi)有吸取相關(guān)事故教訓(xùn)，沒(méi)有落實(shí)通知要求，沒(méi)有組織排查內(nèi)浮頂儲(chǔ)罐并檢測(cè)罐內(nèi)油氣。

三、事故問(wèn)責(zé)

根據(jù)《中國(guó)石油化工股份有限公司職工處分規(guī)定》《中國(guó)石化生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究管理辦法》等規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員處理如下：

（一）直接責(zé)任。

1.司繼雙，烯烴廠油品車(chē)間安全員。作為用火作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人，同時(shí)也是主要安全措施的確認(rèn)人，對(duì)使用非防爆工具、未進(jìn)行用火分析、違反直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理十條措施等嚴(yán)重違章行為未履行監(jiān)督職責(zé)，未確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全措施。事故發(fā)生時(shí)未在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，事故發(fā)生后未及時(shí)報(bào)警，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。給予留用察看（12個(gè)月）處分。

2.郭正紅，檢驗(yàn)計(jì)量中心烯烴塑料化驗(yàn)室技術(shù)員。在接到現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)分析的要求后，未到現(xiàn)場(chǎng)和罐頂進(jìn)行采樣，提供虛假數(shù)據(jù)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。給予留用察看（12個(gè)月）處分。

3.宋慶泉，生產(chǎn)運(yùn)行維護(hù)中心烯烴廠電氣車(chē)間電工。作為臨時(shí)用電安全措施的主要確認(rèn)人，未到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)防爆措施落實(shí)情況，作業(yè)票確認(rèn)內(nèi)容與事實(shí)嚴(yán)重不符，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。給予留用察看（12個(gè)月）處分。

（二）其他責(zé)任。

1.齊魯分公司烯烴廠。

（1）茍成冬，烯烴廠副經(jīng)理。作為烯烴廠安全分管負(fù)責(zé)人，違規(guī)批準(zhǔn)在運(yùn)行的罐區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期施工作業(yè)，未落實(shí)防爆、退料等安全措施，未在施工現(xiàn)場(chǎng)簽發(fā)特級(jí)用火作業(yè)許可，安全職責(zé)未落實(shí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職處分。

（2）趙彥濱，烯烴廠副經(jīng)理、高級(jí)專(zhuān)家。作為烯烴廠設(shè)備管理負(fù)責(zé)人，對(duì)項(xiàng)目必要性把關(guān)不嚴(yán)，致使在運(yùn)行罐區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期施工作業(yè)，專(zhuān)業(yè)安全責(zé)任不落實(shí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職處分。

（3）宮欽月，烯烴廠經(jīng)理、黨委副書(shū)記。作為烯烴廠安全工作第一責(zé)任人，對(duì)儲(chǔ)罐防腐施工的必要性把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全措施未落實(shí)管控不力，對(duì)烯烴廠安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)流于形式失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過(guò)處分。

（4）綦勇，烯烴廠黨委書(shū)記、副經(jīng)理。對(duì)烯烴廠安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)流于形式失察，安全職責(zé)履行不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過(guò)處分。

（5）李建立，烯烴廠安全總監(jiān)。作為直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管負(fù)責(zé)人，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)防爆管控、儲(chǔ)罐退料、用火分析等安全措施的落實(shí)情況監(jiān)管不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予記過(guò)處分。

（6）丁文躍，烯烴廠機(jī)動(dòng)科副科長(zhǎng)。作為施工方案專(zhuān)業(yè)部門(mén)審批人，施工方案內(nèi)容照搬照抄、沒(méi)有針對(duì)性，方案中未涉及石腦油及其風(fēng)險(xiǎn)，未涉及防爆管控、儲(chǔ)罐退料等安全措施，審批過(guò)程形式主義嚴(yán)重，未能履行審批人職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予記大過(guò)處分。

（7）張強(qiáng)，烯烴廠安全環(huán)?？瓶崎L(zhǎng)。作為施工方案專(zhuān)業(yè)部門(mén)審核人，施工方案內(nèi)容照搬照抄、沒(méi)有針對(duì)性，方案中未涉及石腦油及其風(fēng)險(xiǎn)，未涉及防爆管控、儲(chǔ)罐退料等安全措施，審核過(guò)程形式主義嚴(yán)重，未能履行審核人職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。給予記過(guò)處分。

（8）宗緒波，烯烴廠油品車(chē)間主任。作為車(chē)間安全工作第一責(zé)任人，對(duì)防爆管控、儲(chǔ)罐退料、用火分析、直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理十條措施等安全措施未落實(shí)失察，未履行屬地領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，安全職責(zé)履行嚴(yán)重缺失，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職處分。

（9）張浩，烯烴廠油品車(chē)間黨支部書(shū)記。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，對(duì)車(chē)間各級(jí)人員安全履職不力負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職處分。

（10）于勇，烯烴廠油品車(chē)間安全總監(jiān)、副主任。作為車(chē)間安全總監(jiān)，對(duì)用火作業(yè)防爆管控、直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理十條措施等落實(shí)情況監(jiān)管不力，安全監(jiān)管失職，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予記大過(guò)處分。

（11）徐進(jìn)，烯烴廠油品車(chē)間設(shè)備組長(zhǎng)。作為車(chē)間設(shè)備主管和用火作業(yè)主要安全措施確認(rèn)人，未到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，關(guān)鍵措施不落實(shí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予降級(jí)處分。

（12）杜兆榮，烯烴廠油品車(chē)間技術(shù)組長(zhǎng)。作為用火作業(yè)主要安全措施確認(rèn)人，石腦油儲(chǔ)罐未退料，卻在許可證安全措施上簽字確認(rèn)，導(dǎo)致關(guān)鍵安全措施不落實(shí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予降級(jí)處分。

（13）高炳軍，烯烴廠油品車(chē)間西罐區(qū)班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)罐區(qū)管理工作和罐區(qū)作業(yè)許可證審批。未到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)防爆等各項(xiàng)安全措施落實(shí)情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予記大過(guò)處分。

2.齊魯分公司檢驗(yàn)計(jì)量中心。

賈健，烯烴塑料化驗(yàn)室副主任。作為烯烴塑料化驗(yàn)室化驗(yàn)分析分管責(zé)任人，用火分析人員未到現(xiàn)場(chǎng)分析且提供虛假數(shù)據(jù)，分析管理工作履職不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。給予記過(guò)處分。

3.齊魯分公司生產(chǎn)運(yùn)行維護(hù)中心。

王崗橋，生產(chǎn)運(yùn)行維護(hù)中心烯烴電氣車(chē)間副主任。作為烯烴廠電氣車(chē)間用電接電分管負(fù)責(zé)人，電工未到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)防爆措施落實(shí)情況就隨意送電，防爆電氣管理履職不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。給予記過(guò)處分。

4.齊魯分公司機(jī)關(guān)。

（1）周文鵬，機(jī)械動(dòng)力部經(jīng)理。作為公司設(shè)備管理部門(mén)負(fù)責(zé)人，對(duì)施工必要性把關(guān)不嚴(yán)，專(zhuān)業(yè)安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

（2）齊立志，安全環(huán)保部經(jīng)理。作為公司安全管理部門(mén)負(fù)責(zé)人，對(duì)儲(chǔ)罐防腐施工退料、隔離、防爆、用火分析等安全措施不落實(shí)監(jiān)管不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

（3）孫海濤，齊魯分公司安全總監(jiān)。作為公司安全總監(jiān)，對(duì)儲(chǔ)罐防腐施工退料、隔離、防爆、用火分析等安全措施不落實(shí)失察，安全監(jiān)管職責(zé)履職不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

（三）對(duì)齊商建設(shè)公司的處理。

責(zé)成齊魯分公司按照《中國(guó)石化建設(shè)工程市場(chǎng)誠(chéng)信體系管理辦法》（中國(guó)石化建〔2015〕710號(hào)）和齊魯分公司管理制度，對(duì)齊商建設(shè)公司進(jìn)行處理。

    四、工作要求

1.各單位迅速傳達(dá)、學(xué)習(xí)事故情況，舉一反三吸取教訓(xùn)，認(rèn)真對(duì)照排查本單位安全管理突出問(wèn)題，特別是承包商及直接作業(yè)環(huán)節(jié)等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)安全管理存在的漏洞，壓實(shí)各級(jí)管理和技術(shù)人員安全責(zé)任，落實(shí)好集團(tuán)公司專(zhuān)項(xiàng)整治工作要求，避免事故發(fā)生。

2.嚴(yán)格控制在運(yùn)行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)內(nèi)的各類(lèi)施工作業(yè)。堅(jiān)持能不用火就不用火，能轉(zhuǎn)移到裝置區(qū)外用火就在裝置區(qū)外用火的原則，壓減各類(lèi)施工作業(yè)。

3.凡需要用火的塔、罐等設(shè)備和管線，必須按照要求倒空置換，內(nèi)部和環(huán)境氣體檢測(cè)分析合格、安全措施逐一落實(shí)確認(rèn)后方可作業(yè)。在火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所，應(yīng)使用防爆等級(jí)符合要求的電氣設(shè)備、電氣線路和器具。要建立完善檢查制度，嚴(yán)禁非防爆工器具進(jìn)入防爆區(qū)域。

4.嚴(yán)格落實(shí)中國(guó)石化《加強(qiáng)直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理十條措施》，要進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，從嚴(yán)審核作業(yè)方案和安全保障措施，加大加密檢查力度和頻次，對(duì)嚴(yán)重違章行為從嚴(yán)落實(shí)安全記分要求。

5.做實(shí)儲(chǔ)罐檢測(cè)工作。按照《關(guān)于開(kāi)展泄漏隱患大排查大整治的通知》（中國(guó)石化HSSE辦〔2020〕36號(hào)）要求，全面逐臺(tái)檢測(cè)?；穬?chǔ)罐的浮盤(pán)密封和呼吸閥等直通大氣部位油氣濃度是否超標(biāo)，對(duì)超標(biāo)問(wèn)題，要追查隱患根源，組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)管理人員，專(zhuān)題研究，徹底根治。不能立即整治的，要按照隱患治理“五定”要求，落實(shí)防護(hù)措施，限期整治。