2019年7月23日，齊河縣經濟開發(fā)區(qū)山東泰瑞豐新材料有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡,直接經濟損失144.1萬元。

一、事故單位基本情況

山東泰瑞豐新材料有限公司成立于2014年7月18日，位于山東省德州市齊河縣經濟開發(fā)區(qū)經七緯五路南，法定代表人王彥君，公司經營范圍為：研發(fā)、生產、銷售塑料熱塑性彈性體材料、塑料改性材料。

二、事故發(fā)生經過

2019年7月23日上午11:30分左右，混料工楊紅磊和王勇在山東泰瑞豐新材料有限公司混料車間進行混料作業(yè)，其中有一桶料由于混錯發(fā)生抱團情況，需要重新混料，王勇駕駛叉車將混料桶叉在貨叉上，楊紅磊站在叉車貨叉上扶著混料桶，楊紅磊和混料桶一起升至混料機進料口（約3米高），楊紅磊攪拌著進料，進料完成后，楊紅磊仍然站在叉車貨叉上扶著混料桶，王勇駕駛叉車后退過程中，楊紅磊和混料桶在叉車貨叉上掉了下來，王勇一邊喊人一邊趕緊用紗布幫楊紅磊止血，倉管員孫敏、車間負責人李曉鵬趕到事發(fā)現(xiàn)場，孫敏撥打了120急救電話，大約10分鐘后，120急救車趕到現(xiàn)場，經醫(yī)護人員確認楊紅磊已無生命體征。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

混料工王勇（身份證號：xxx）無場（廠）內專用機動車輛作業(yè)叉車司機特種設備作業(yè)人員資格證，違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條“特種設備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員應當按照國家有關規(guī)定取得相應資格，方可從事相關工作”、《山東泰瑞豐新材料有限公司混料作業(yè)指導書》第八條第6款“嚴格按照叉車使用要求進行使用，無叉車證人員嚴禁使用叉車”的規(guī)定，混料工楊紅磊違反了《山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產安全細節(jié)匯總》第七部分第3條“叉車上嚴禁載人，嚴禁直接踩貨叉上進行高空作業(yè)”的規(guī)定，王勇和楊紅磊的違法違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1．特種設備作業(yè)管理不到位。公司長期使用未取得《特種設備作業(yè)人員證》的叉車司機王勇從事叉車作業(yè)，兼職特種設備安全管理人員李曉鵬對特種設備作業(yè)人員考試工作疏于管理，對叉車司機王勇故意向公司隱瞞未通過特種設備作業(yè)人員考試的情況未及時發(fā)現(xiàn)，直至事故發(fā)生時才想起聯(lián)系考試機構查詢王勇考試成績，導致王勇長期無證駕駛叉車。事故叉車未嚴格按照有關規(guī)定進行維護保養(yǎng)和檢查。

2．安全生產管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位。叉車司機王勇、混料工楊紅磊未執(zhí)行公司制定的《叉車使用管理規(guī)定》第4.4.5條“不準站立在鏟叉上作業(yè)，升空前必須系好安全帶”、4.4.6條“提升物品要用卡板，不易穩(wěn)定之物件，如易滑動之缸體或物件必須綁上繩索，綁緊后方可提升?！焙汀痘炝献鳂I(yè)指導書》中“無叉車證人員嚴禁使用叉車”的規(guī)定，且在無證的情況下違規(guī)駕駛叉車作業(yè)；死者楊紅磊未執(zhí)行公司制定的《混料作業(yè)指導書》中“混料需要在平臺上作業(yè)時，必須要佩戴安全帽，在均化倉上方作業(yè)時，必須要佩戴安全繩”的規(guī)定，在既沒有佩戴安全帽和安全繩，也未按照公司《安全管理制度》中關于高處作業(yè)有關規(guī)定履行作業(yè)許可證簽批程序的情況下違規(guī)進行高處作業(yè)。

3．安全教育培訓不到位。公司未按照《安全生產法》、《生產經營單位安全培訓規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第3號）等法律法規(guī)要求對員工進行安全培訓。未嚴格執(zhí)行新員工廠級、車間級、班組級“三級”安全培訓教育，培訓時間、內容不符合規(guī)定；日常安全教育培訓流于形式，內容單一、形式單一、效果不好；特種設備作業(yè)人員外部培訓教育不及時，培訓教育結果不掌握。未建立員工安全培訓教育檔案，無法反映員工安全培訓教育真實情況。

4．公司安全管理組織機構混亂。2019年1月13日，公司同時印發(fā)了《關于成立山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產領導小組的通知》（泰瑞豐安字〔2019〕07號）、《關于山東泰瑞豐新材料有限公司任命安全生產管理人員的決定》（泰瑞豐安字〔2019〕08號）和《關于成立山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產管理機構的通知》（泰瑞豐安字〔2019〕09號）共3份文件，宣布成立安全生產領導小組和綜合安全生產管理辦公室，任命了兼職安全生產管理人員，但其職責均籠統(tǒng)表述為全面負責公司日常安全生產監(jiān)督檢查工作，隸屬關系不明，具體職責不清，無法有效執(zhí)行。

5．安全生產責任制度落實不到位。公司總經理、生產經理（兼職安全生產管理人員）、綜合部主任、叉車工和混料工對各自應當履行的安全生產責任了解不全面，無法有效按照公司制定的《安全生產責任制》履行各自職責，《安全生產責任制》形同虛設，致使安全生產管理不到位，員工長時間違規(guī)作業(yè)；未按要求對安全生產責任制度落實情況進行考核，監(jiān)督保障機制失效，直接造成安全生產責任制落實與不落實一個樣，安全生產管理制度執(zhí)行與不執(zhí)行一個樣，工作干得好與不好一個樣。

四、事故性質及人員傷亡情況

經調查，該事故是一起生產安全責任事故，事故共造成1人死亡。

死者楊紅磊，男，漢族，身份證號：xxx，住址：山東省齊河縣祝阿鎮(zhèn)后河村183號。

五、對事故責任單位及有關責任人員的處理建議

（一）對事故單位的處理建議

山東泰瑞豐新材料有限公司主體責任落實不到位。特種設備作業(yè)管理不到位，安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位，安全教育培訓不到位，安全管理組織機構混亂，安全生產責任制度落實不到位，導致事故的發(fā)生。責成齊河縣應急管理局依據(jù)《安全生產法》第一百零九條第一項的規(guī)定，對其處35萬元罰款。

（二）對事故單位相關責任人的處理建議

1．楊紅磊，男，37歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司混料車間操作工。違反公司安全操作規(guī)程，在未佩戴安全帽和安全繩、未采取任何防護措施的情況下，站立在行進中的叉車貨叉上進行高處作業(yè)不慎墜落身亡，是事故發(fā)生的直接責任者，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2．王勇，男，46歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司混料車間操作工、叉車司機。在參加特種設備作業(yè)人員考試未合格的情況下，向公司長期隱瞞考試成績，長期無證駕駛叉車，且違反安全操作規(guī)程作業(yè)。2019年7月23日，因涉嫌過失致人死亡罪被齊河縣公安局刑事拘留；7月26日，由刑事拘留變更為取保候審。涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關追究其刑事責任。

3．李曉鵬，男，33歲，中共黨員，山東泰瑞豐新材料有限公司生產經理、兼職安全生產管理人員及兼職特種設備安全管理人員，同時具體負責混料車間日常管理工作。履行安全生產管理職責不力，無視叉車司機王勇長期無證駕駛叉車，且未能及時發(fā)現(xiàn)并制止混料車間操作工違反安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的行為，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司將其調離混料車間日常管理崗位和特種設備安全管理崗位，同時按照公司相關規(guī)定進行處理。

4．董清愛，男，58歲，中共黨員，山東泰瑞豐新材料有限公司財務統(tǒng)計、安全生產領導小組成員。履行安全生產管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司按照公司相關規(guī)定進行處理。

5．李春燕，女，34歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司經理助理、安全生產領導小組成員。履行安全生產管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司按照公司相關規(guī)定進行處理。

6．楊雙，女，30歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司品管部經理、安全生產領導小組成員。履行安全生產管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司按照公司相關規(guī)定進行處理。

7．李文，男，40歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司銷售總監(jiān)、安全生產領導小組副組長。履行安全生產管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司按照公司相關規(guī)定進行處理。

8．王彥君，女，41歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司法定代代表人、總經理，負責公司全面工作。作為公司安全生產第一責任人，貫徹落實安全生產法律法規(guī)和公司安全生產主體責任不力，設置安全管理組織機構混亂，對安全生產領導小組領導不力，對公司相關部門落實安全生產責任制度、組織安全培訓、執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程等工作疏于管理，對事故的發(fā)生負有管理責任。責成齊河縣應急管理局依據(jù)《安全生產法》第九十二條第一項的規(guī)定，對其處2018年度年收入30%的罰款。

（三）對行政人員和行政部門的處理建議

1．白延貴，男，51歲，中共黨員，齊河縣市場監(jiān)督管理局產品質量和特種設備稽查大隊二隊中隊長，對轄區(qū)范圍內企業(yè)特種設備使用人員情況日常監(jiān)管工作落實不到位，對事故的發(fā)生負有一定的責任。鑒于在調查過程中能夠積極配合調查，主動說明情況并認真整改，并妥善做好事故相關后續(xù)工作，建議由齊河縣紀委對白延貴進行談話提醒。

2．房白龍，男，39歲，中共黨員，齊河縣應急管理局工礦商貿科科長，落實安全生產監(jiān)管責任不到位，對事故的發(fā)生負有一定的責任。鑒于在調查過程中能夠積極配合調查，主動說明情況并認真整改，并妥善做好事故相關后續(xù)工作，建議由齊河縣紀委對房白龍進行談話提醒。

3．張先才，男，43歲，中共黨員，齊河縣經濟開發(fā)區(qū)管委會安監(jiān)辦主任，落實屬地安全生產監(jiān)管責任不到位，對事故的發(fā)生負有一定的責任。鑒于在調查過程中能夠積極配合調查，主動說明情況并認真整改，并妥善做好事故相關后續(xù)工作，建議由齊河縣紀委對張先才進行談話提醒。

4．張強，男，50歲，中共黨員，齊河縣科技局副主任科員，落實屬地安全生產監(jiān)管責任不到位，對事故的發(fā)生負有一定的責任。鑒于在調查過程中能夠積極配合調查，主動說明情況并認真整改，并妥善做好事故相關后續(xù)工作，建議由齊河縣紀委對張強進行談話提醒。

5．齊河縣應急管理局，對齊河縣安全生產負有綜合監(jiān)督管理職責，雖于2019年4月通過購買第三方服務方式對山東泰瑞豐新材料有限公司進行過監(jiān)督檢查并進行整改，但未及時對山東泰瑞豐新材料有限公司整改情況是否落到實處進行及時的日常監(jiān)督，齊河縣應急管理局日常監(jiān)督中有所疏漏，日常監(jiān)督工作未落到實處，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議責成齊河縣應急管理局向齊河縣人民政府做出書面檢查，并針對存在的問題進行全面整改。

6．齊河縣市場監(jiān)督管理局，對齊河縣范圍內特種設備負有安全監(jiān)管職責，雖于2019年4月對山東泰瑞豐新材料有限公司進行過日常檢查，但對檢查后企業(yè)人員是否規(guī)范操作缺乏持續(xù)有效的監(jiān)督措施，未能及時發(fā)現(xiàn)該公司無證人員違規(guī)操作叉車作業(yè)的現(xiàn)象，工作存在不深入、不細致的問題；且在督促企業(yè)進行技術培訓方面，監(jiān)督流于形式，未能通過培訓有效提高企業(yè)人員的安全意識和安全素質，對事故的發(fā)生負有一定的責任。建議責成齊河縣市場監(jiān)督管理局向齊河縣人民政府做出書面檢查，并針對存在的問題進行全面整改。

7．齊河縣經濟開發(fā)區(qū)管委會、高新技術創(chuàng)業(yè)服務中心（科技企業(yè)孵化器），對山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產情況負有屬地監(jiān)管職責。以上兩個單位對山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產管理日常監(jiān)督重視程度不夠，措施不到位，檢查過于粗略簡單，沒有進行安排隱患排查，對安全生產管理規(guī)章制度和日常安全操作方面檢查不夠，存在屬地監(jiān)管責任不到位問題，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議責成經濟開發(fā)區(qū)管委會、高新技術創(chuàng)業(yè)服務中心向齊河縣人民政府做出書面檢查，并針對存在的問題進行全面整改。

六、事故防范和整改措施

為切實汲取事故教訓，舉一反三，全面防范類似事故的發(fā)生，現(xiàn)提出如下防范措施建議：

（一）強化政府部門安全生產監(jiān)督管理職責落實。齊河縣應急管理局、市場監(jiān)督管理局、經濟開發(fā)區(qū)管委會、高新技術創(chuàng)業(yè)服務中心下一步要細化監(jiān)管措施，創(chuàng)新監(jiān)管方式，切實解決檢查不深入、不細致的問題，解決日常監(jiān)管中檢查企業(yè)整改落實情況不及時的問題，確保安全生產形勢穩(wěn)定。

（二）強化安全生產法律法規(guī)宣傳教育。齊河縣人民政府要充分利用電視、網(wǎng)絡、報刊等媒體，廣泛宣傳違章作業(yè)、無證操作等行為的重大危害、有關法律法規(guī)及相關生產安全事故案例，用慘痛的事故案例警示群眾。從而強化全社會普法教育，大力營造安全生產濃厚社會氛圍，提高從業(yè)人員安全意識。

（三）大力開展安全生產培訓。齊河縣人民政府要全面開展企業(yè)主要負責人培訓，提高企業(yè)主要負責人對安全生產工作的認識，牢固樹立安全生產紅線意識和底線思維；強化對企業(yè)安全管理人員應知應會內容培訓，提高企業(yè)安全管理人員安全管理能力和水平；加強對企業(yè)特種作業(yè)人員的安全技能培訓，認真開展各項應急演練，全面落實安全生產主體責任。

（四）立即開展一次安全生產專項執(zhí)法檢查。齊河縣人民政府要對全縣使用特種設備的工貿企業(yè)開展一次拉網(wǎng)式檢查，對企業(yè)使用特種設備的維護保養(yǎng)情況、有無違章作業(yè)和無證操作等情況進行監(jiān)督檢查。對專項檢查中發(fā)現(xiàn)的的隱患要嚴格依法依規(guī)處理，該整改的整改、該處罰的處罰。涉及重大隱患的要逐一制定具體整改方案，建立臺賬，定期調度督促整改，保證整改期間生產安全。