2020 年6 月12 日，貴州某電廠在1 號爐檢修期間，發(fā)生一起因臨時運輸通道垮塌引起的人身傷亡事故，造成2 名外委作業(yè)人員死亡。按照集團公司有關規(guī)定，安全環(huán)保監(jiān)察部組織開展事故調(diào)查處理，現(xiàn)將事故情況通報如下。

一、事故發(fā)生經(jīng)過、報告及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

貴州某電廠1 號機組自2020 年4 月28 日開始進行A 級檢修。4 月30 日，外委單位河南某公司編制完成《1 號爐爐膛腳手架搭設三措兩案》，報電廠完成審批、備案，電廠執(zhí)行《高危作業(yè)項目開工審批單》逐項審核后，腳手架搭設作業(yè)開工。5月5 日，開始搭設爐內(nèi)輔助平臺，為運料方便，河南某公司自行搭設一個臨時運輸通道。臨時通道標高6.3m，布置于在冷灰斗縮口喉部。

6 月10 日，1 號爐內(nèi)相關檢修作業(yè)完成，鍋爐水壓、風壓試驗合格。6 月11日開始腳手架拆除工作。

6 月12 日，河南某公司現(xiàn)場負責人羅某某安排李某富、李某發(fā)、李某、趙某某、皮某剛（死者）、皮某忠（死者）等6人進入爐膛拆除爐內(nèi)升降平臺和輔助平臺，另外兩人在爐外搬運腳手架材料。河南某公司、電廠各派一人在爐外進行監(jiān)護。

6 月12 日上午完成了升降平臺、輔助平臺鋼腳板和頂部水平腳手架拆除工作。期間，作業(yè)人員未及時收集、外運升降平臺、輔助平臺上的積灰，灰焦傾落積存至下部臨時運輸通道。

6 月12 日下午1 點，李某富、李某發(fā)開始拆除輔助平臺下方腳手架，李某、趙某某、皮某剛、皮某忠在臨時運輸通道上來回走動向外傳遞腳手架材料。下午2 點58 分，臨時運輸通道A側數(shù)第2 根撐木突然從中間斷裂，造成整個臨時運輸通道失穩(wěn)，自A 側向B 側依次垮塌傾覆，趙某某、皮某忠跌落至下方1 號冷灰斗，李某、皮某剛跌落至2 號冷灰斗，墜落高度約4 米。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展救援，將墜落4 人先后救出，

同時撥打120 電話。17 時20 分，皮某剛、皮某忠2 人經(jīng)搶救無效死亡。趙某某、李某送醫(yī)后經(jīng)診斷無明顯異常，留觀后出院。

（二）事故報告及處置情況

事故發(fā)生后，電廠、貴州公司按規(guī)定分別向縣應急管理局、貴州省能監(jiān)辦、集團報告。

事故發(fā)生后，電廠立即啟動應急預案，成立應急指揮機構，分工負責現(xiàn)場搶救、善后處置、信息上報、生產(chǎn)穩(wěn)定等工作。

貴州公司相關領導、人員趕赴現(xiàn)場，組織指導事故處置、善后和維穩(wěn)相關工作。集團公司董事長、總經(jīng)理分別作出重要批示，安環(huán)部及電力部相關領導、系統(tǒng)內(nèi)專家于6 月13 日中午趕到現(xiàn)場，指導事故善后處理，成立事故調(diào)查組，組織開展事故調(diào)查工作。

二、事故原因

（一）直接原因

河南某公司腳手架拆除人員在1 號爐內(nèi)運輸腳手管過程中，臨時運輸通道突然垮塌，造成通道上作業(yè)人員墜落傷亡。

（二）間接原因

1. 河南某公司超出經(jīng)審批的施工方案擅自增設臨時運輸通道，使用存在開裂缺陷的圓杉木作為通道的橫桿支撐，斷裂后造成通道整體失穩(wěn)、瞬時垮塌。

2. 作業(yè)人員未及時清理上層平臺拆除過程中掉落至臨時通道上的灰焦，增加了臨時運輸通道承重載荷。

3. 違章作業(yè)，臨時通道上運輸腳手管作業(yè)人員未按規(guī)定使用安全帶。

三、暴露問題

1. 三措兩案內(nèi)容不符要求。河南某公司編寫的《1 號爐爐膛腳手架搭設三措兩案》內(nèi)容編制不完善，組織措施中未明確工期計劃及作業(yè)人員組織安排；技術措施沒有明確工藝技術標準要求；安全措施沒有明確人身風險預控及安全交底等工作要求；施工方案中無腳手架設計圖，工藝標準、作業(yè)流程較空泛，沒有明確安全質(zhì)量檢查鑒證控制點；應急預案沒有細化編制現(xiàn)場應急處置卡，沒有應急演練要求。三措兩案作業(yè)工藝標準與安全預控措施虛化，可操作性差，不能為施工作業(yè)、現(xiàn)場監(jiān)管、驗收考核提供明確依據(jù)，為事故發(fā)生埋下隱患。

2. 作業(yè)文件管控流于形式。電廠檢修部、設備部、安監(jiān)部等多部門、各層級人員雖對三措兩案及開工許可單履行了審批手續(xù)，但均未提出問題及意見，未要求制定施工作業(yè)指導書，也未嚴格落實“十必須兩嚴格”第二條“必須有專人在作業(yè)前對所有已辦理作業(yè)票進行全面審核”的相關規(guī)定。暴露出電廠各級管理和專業(yè)技術人員責任心不強、管理不嚴不實，作業(yè)文件編審批程序流于形式。

3. 人身安全風險分析預控不到位。河南某公司1 號鍋爐A 修全部作業(yè)人員共用一本人身風險預控本，由河南某公司現(xiàn)場負責人填寫，工作班其他人員在風險預控本上簽名，風險預控效果無法保證?！笆仨殐蓢栏瘛钡谒臈l規(guī)定工作負責人、班組長在每次作業(yè)前要對風險分析預控開展情況進行檢查、整改、落實，電廠安監(jiān)部門和分管領導每周進行抽查把關，電廠未嚴格執(zhí)行落實到位，作業(yè)人員對臨時運輸通道未開展風險分析辨識，未有效落實風險預控措施。

4. 作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位。根據(jù)“十必須兩嚴格規(guī)定”第三條“必須有專人對每個作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管”的規(guī)定，電廠雖配套制定了“承包商作業(yè)過程監(jiān)管卡”，但執(zhí)行不到位，調(diào)閱腳手架搭設作業(yè)16 張監(jiān)管記錄卡，其中發(fā)現(xiàn)問題均表述為“無”。

電廠現(xiàn)場監(jiān)護人員作業(yè)中一直在鍋爐人孔門外監(jiān)護，沒有進入爐內(nèi)檢查，對作業(yè)環(huán)境條件、作業(yè)方式、安全防護用品使用等情況均不掌握，沒有及時發(fā)現(xiàn)臨時運輸通道積灰造成承重增加的安全隱患，沒有及時糾正作業(yè)人員不使用安全帶的嚴重違章行為。

四、責任認定及處理

經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起非主要責任A 類一般生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理規(guī)定（試行）》《集團有限責任公司職工違規(guī)違紀處理辦法(試行）》《電力企業(yè)對外委隊伍安全管理十必須兩嚴格規(guī)定》等相關規(guī)定，對事故單位及相關責任人追責處理。

（一）責任單位

1.河南某公司。未認真履行安全協(xié)議相關規(guī)定，現(xiàn)場安全管理不到位，超出經(jīng)審批的施工方案擅自搭設臨時運輸通道，不按規(guī)定使用安全帶，屬嚴重違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任。責成安順公司根據(jù)合同及安全協(xié)議相關條款進行追責，列入外委承包商黑名單。

2.安順公司。安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，“十必須兩嚴格”規(guī)定執(zhí)行不到位，對本次事故負有管理責任。根據(jù)集團公司相關規(guī)定，中斷其連續(xù)安全生產(chǎn)記錄，責成貴州公司根據(jù)目標責任制及相關考核辦法對安順公司進行績效考核。

（二）責任人

1.檢修部鍋爐檢修班檢修工左某某，現(xiàn)場安全監(jiān)護人，未及時發(fā)現(xiàn)臨時運輸通道上的堆積物隱患和現(xiàn)場人員的違章行為，監(jiān)護職責履行不到位，負監(jiān)護責任，建議給予下崗處理，考核績效5000 元。

2.檢修部鍋爐檢修班檢修工席某，1 號爐受熱面A修工作票負責人，對作業(yè)范圍內(nèi)輔助平臺、臨時運輸通道的安全、技術管理不到位，負事故主要責任，建議給予下崗處理，考核績效5000 元。

3.檢修部鍋爐檢修班副班長魯某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負事故主要責任，建議給予撤職處分，考核績效5000 元。

4.檢修部鍋爐檢修班班長王某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負事故次要責任，建議給予記大過處分，考核績效5000 元。

5.檢修部鍋爐工程師王某某，1 號爐爐膛腳手架項目檢修質(zhì)量負責人，對三措兩案中組織措施、技術措施、施工方案審核把關不嚴，對作業(yè)范圍內(nèi)輔助平臺工作管理不到位，負專業(yè)技術管理責任，負事故主要責任，建議給予撤職處分，考核績效5000 元。

6.檢修部安全培訓工程師徐某某，對腳手架搭設三措兩案中組織措施、安全措施、應急預案審核把關不嚴，簽字許可開工，對1 號爐爐膛腳手架項目現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，負安全監(jiān)督責任，建議給予記過處分，考核績效5000元。

7.檢修部（分管鍋爐）副主任白某某，對1 號爐爐膛腳手架項目技術、安全管理不到位，負檢修管理主要責任，建議給予撤職處分，考核績效5000 元。

8.安順公司檢修部支部書記兼副主任沈某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負管理責任，建議給予記大過處分，考核績效8000 元。

9.檢修部主任王某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負管理責任，建議給予記大過處分，考核績效8000 元。

10.設備管理部鍋爐助理工程師李某某，對1 號爐爐膛腳手架項目現(xiàn)場技術管理不到位，負專業(yè)技術管理責任，建議給予警告處分，考核績效3000 元。

11.設備管理部鍋爐工程師龍某某，對腳手架搭設三措兩案中組織措施、技術措施、施工方案審核把關不嚴，簽字許可開工，對1 號爐爐膛腳手架項目三措兩案審核不到位，負專業(yè)技術管理責任，建議給予警告處分,考核績效3000 元。

12.設備管理部主任張某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修技術管理不到位，負技術管理責任，建議給予警告處分，考核績效3000 元。

13.安健環(huán)部安全監(jiān)察工程師鄭某，對腳手架搭設三措兩案中組織措施、安全措施、應急預案審核把關不嚴，簽字許可開工，對1 號爐爐膛腳手架項目安全監(jiān)管不到位，負安全監(jiān)督責任，建議給予警告處分，考核績效3000元。

14.安健環(huán)主任謝某某，對1 號爐爐膛腳手架項目安全監(jiān)督管理不到位，負監(jiān)督管理責任，建議給予警告處分，考核績效3000 元。

15.檢修副總工程師管某，審核同意腳手架搭設三措兩案，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負管理責任，建議給予記過處分，考核績效8000 元。

16.分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理（6 月12日宣布任命，原電廠總工程師），批準腳手架搭設三措兩案，技術技能培訓管理不到位，未嚴格落實外委隊伍“十必須兩嚴格”規(guī)定，負主要領導責任，建議給予撤職處分，考核績效10000元。

17.貴州公司安生部副主任（主持工作）（6 月12日宣布任命，原電廠分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理），批準許可腳手架搭設作業(yè)開工，安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴格落實外委隊伍“十必須兩嚴格”規(guī)定，負主要領導責任，建議給予撤職處分，考核績效10000 元。

18.黨委書記、副總經(jīng)理，主持黨務工作，對安全生產(chǎn)制度執(zhí)行管理不到位，未嚴格落實外委隊伍“十必須兩嚴格”規(guī)定，負領導責任，建議給予降職處分，考核績效10000 元。

19.總經(jīng)理、黨委副書記,主持行政工作，對安全生產(chǎn)制度執(zhí)行管理不到位，未嚴格落實外委隊伍“十必須兩嚴格”規(guī)定，負領導責任，建議給予降職處分，考核績效10000 元。

20.貴州公司副總經(jīng)理（6 月10 日前任貴州公司安生部主任），分管安全生產(chǎn)工作，負領導責任，建議給予記過處分，

績效考核10000元。

21.貴州公司黨委書記、執(zhí)行董事、總經(jīng)理，負領導責任，建議給予警告處分，績效考核10000元。

五、工作要求

1. 開展全員事故警示教育。面對發(fā)電企業(yè)外委項目人身傷亡事故多發(fā)局面，各級企業(yè)要深刻警醒，針對性開展事故警示教育。各子分公司及發(fā)電企業(yè)領導班子、發(fā)電企業(yè)所有安全生產(chǎn)人員、所有外委隊伍和人員都要逐一組織開展專題事故警示教育，對照“十必須兩嚴格規(guī)定”，逐條分析是否有效落地，提出改進措施。各子分公司編制事故警示教育專題報告，按要求報送集團公司安全環(huán)保監(jiān)察部。

2. 堅決落實外委安全管理“十必須兩嚴格規(guī)定”。當前，集團公司安全生產(chǎn)風險主要來自外委領域，各級企業(yè)必須要有強烈的風險意識、憂患意識，將外委安全作為現(xiàn)階段最為重要、最為緊迫的任務抓緊抓好，切實承擔起對外委安全管理的主體責任。各發(fā)電企業(yè)要把外委隊伍當做企業(yè)的二級單位，開展安全生產(chǎn)工作同部署、同檢查、同考核。對照“十必須兩嚴格規(guī)定”，各級負責人要定期聽取外委隊伍安全生產(chǎn)工作匯報，定期深入外委班組和作業(yè)現(xiàn)場，檢查、督促外委隊伍嚴格落實發(fā)電企業(yè)安全生產(chǎn)制度、規(guī)程與標準，逐一落實“專人”檢查、“專人”監(jiān)管等要求是否落地。

3. 深入推進安全生產(chǎn)標準化建設。狠抓源頭治理，規(guī)范作業(yè)行為，發(fā)電企業(yè)要針對每項檢修維護作業(yè)，逐一編制標準作業(yè)文件，細化工序、人員、工器具與材料等配置標準，對每一道工序開展危險源辨識，落實安全風險預控措施，逐步形成完整的標準作業(yè)文件數(shù)據(jù)庫。要嚴格作業(yè)文件編審批流程與標準，施工方案必須配套具體標準作業(yè)文件，實現(xiàn)全部工作項目、每道作業(yè)工序安全質(zhì)量標準可控、受控，保障監(jiān)管落地，堅決杜絕無標準作業(yè)、違章作業(yè)。

4. 切實保障外委隊伍素質(zhì)與技能。針對當前普遍存在的外委隊伍素質(zhì)技能較低的現(xiàn)狀，各級企業(yè)在外委項目招標、協(xié)議簽訂時，要進一步明確項目負責人、管理人員及各工種作業(yè)人員的資質(zhì)與能力標準。要嚴格執(zhí)行入廠三級安全教育培訓程序，確保每個外委人員能夠自覺規(guī)范地佩戴、使用安全防護用品，掌握本工種的標準作業(yè)流程。對輔助性力工等素質(zhì)技能相對偏低人員參加中、高風險作業(yè)的，各發(fā)電企業(yè)要進一步嚴格培訓教育及每日開工前安全交底管控。

5. 嚴格人身安全風險分析預控。堅持每人、每天、每項作業(yè)前都填寫人身安全風險分析預控本，各級負責人嚴格按“十必須兩嚴格”規(guī)定履職盡責，確保預控措施制定及落實到位，人身安全風險分析到位。為堅決杜絕外委人員群死群傷事故，各發(fā)電企業(yè)要細化作業(yè)勞動組織，合理安排作業(yè)工序，避免同一地點進行交叉作業(yè)、多人聚集作業(yè)。對具有一定危險性且必須有多人同時作業(yè)的工作面，要提高現(xiàn)場監(jiān)護監(jiān)管等級。

附件1：1 號鍋爐結構示意圖

附件2：臨時運輸通道示意圖

在冷灰斗下部喉部自A側向B側等間距橫搭8根圓杉木作為鋼腳板支撐橫架，上面依次用7根鋼管綁扎加固。

附件3：臨時運輸通道上作業(yè)人員狀態(tài)圖

架子工李某富、李某發(fā)開始從A 側向B 側依次拆除輔助平臺下方腳手架，趙某某、皮某忠在1 號冷灰斗上方、李某、皮某剛在2 號冷灰斗上方，在臨時運輸通道上來回走動向外傳遞腳手架材料。

附件4：臨時運輸通道垮塌后冷灰斗狀態(tài)圖

附件5：

臨時運輸通道從鍋爐A側數(shù)第2根支撐圓杉木缺陷圖圓杉木存在縱向裂紋，橫面裂紋深度達到樹心，斷裂處裂紋深度35mm。