【事故報告-中毒窒息】煉鐵廠在檢修BPRT煤氣管道作業(yè)過程中發(fā)生一起中毒窒息事故
2020年3月28日20時35分左右，威遠經開區(qū)成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠在檢修BPRT煤氣管道作業(yè)過程中發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，事故直接經濟損失約190萬元。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和有關責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告。
一、事故概況
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姓名：潘用棋，身份證：511024************，住址：連界鎮(zhèn)盤古村14組14號，參加工作時間：2003年1月1日， 工種：動力鉗工維修工。
姓名：雷孝斌，身份證：511024************，住址：連界鎮(zhèn)獅子街22幢401號，參加工作時間：2017年8月2日，工種：動力鉗工維修工。
（二）事故發(fā)生單位情況
成渝釩鈦科技有限公司，住所：威遠縣連界鎮(zhèn)解放街；統(tǒng)一社會信用代碼：915110007274474875（有效期至2036年9月4日）；法定代表人：王勁；首席執(zhí)行官（CEO）：代賓；類型：有限責任公司（臺港澳與境內合資）；經營范圍：釩鈦礦燒結、釩鈦礦冶煉、提釩煉鋼、釩加工、鋼壓延加工；氧氣（包括液氮）、氬氣（包括液氬）、液氮、煤氣生產；自產產品銷售。
?。ㄈ┈F(xiàn)場勘查情況
根據(jù)威遠縣公安局提供的《現(xiàn)場勘驗筆錄》，事故發(fā)生現(xiàn)場位于四川省威遠經開區(qū)成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠檢修車間BPRT工序，坐北朝南，東鄰變電站，西鄰噴煤車間，北鄰高爐熱網布袋工序，南鄰槽下皮帶運輸線。
現(xiàn)場勘驗發(fā)現(xiàn)，檢修車間BPRT工序東西長84米、南北寬22米。南墻上距東端2.2米處有一卷簾門，寬3.6米，呈打開狀；卷簾門西側3.7米處有窗1扇，窗寬2.2米、高2米，呈關閉狀。室內距東墻14.2米、距南側水泥柱1.4米處堆放有備件，備件對應東側1.4米處有透平機蓋1個，備件與透平機蓋之間形成一南北走向的過道，過道地面為水泥地面，地面為空。備件北端東側有一鐵梯，鐵梯第一級階梯對應西側下方地面上有口罩1個，備件西側有一呈南北走向的過道，過道地面為水泥地面，地面為空。備件西側有一呈南北走向的管道，管道北端距北側水泥柱0.45米，距地面1.3米處有人孔1個，人孔直徑為0.6米，呈打開狀。
煉鐵廠檢修車間BPRT工序東墻中段室外側裝有眼鏡閥1個。煉鐵廠檢修車間BPRT工序南墻室外側由東至西依次為過濾器、備件庫。備件庫東南角有一單扇鐵門，呈關閉狀，門對應南側有一南北長7.5米、東西寬3.7米的水泥壩，水泥壩地面為空。
現(xiàn)場勘驗未發(fā)現(xiàn)其他異?，F(xiàn)象。
?。ㄋ模┈F(xiàn)場示意圖
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經過
成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠于2020年3月26日開始休風檢修，26日開始對BPRT1#機常規(guī)檢查，噴煤電機保養(yǎng)，噴煤閥門改造，28日BPRT1#機檢修完畢，準備對BPRT2#機進行檢修。
28日8時，潘用棋（動檢組副班長）、雷孝斌（維修工）開始對BPRT2#機進行更換液壓油作業(yè)，19時左右潘用棋、雷孝斌完成了當天的更換液壓油的工作，開始收撿油桶打掃現(xiàn)場，鐘?。z修車間檢修運行工長）得知BPRT2#機檢修完成后便到BPRT中控室（上圖所示“值班室”）做啟機準備，等待調度室通知復風，19時30分左右潘用棋、雷孝斌打掃完畢現(xiàn)場后到達BPRT中控室休息，19時50分左右王世偉（熱風布袋工長）接到陳建（設備技術科副科長）電話通知：總調度室通知要求開啟7#高爐煤氣總管眼鏡閥，引入外網煤氣，王世偉于20時08分電話告知賓秀輝（BPRT班長）該工作事項，賓秀輝向鐘巍匯報，鐘巍隨即安排賓秀輝關閉BPRT2#機出入口眼鏡閥和蝶閥，20時09分賓秀輝在BRPT中控室通過“成渝釩鈦2#BPRT控制系統(tǒng)”關閉BPRT2#機出入口眼鏡閥和蝶閥，20時10分左右王世偉通過電話確認（得到BPRT中控室、總調度室同意）可以開啟7#高爐總管煤氣眼鏡閥、蝶閥，20時20分王世偉和張建明（熱風布袋操作工）到達布袋管網閥門操作箱，由張建明按下7#高爐總管煤氣眼鏡閥、蝶閥開啟按鈕，20時22分左右7#高爐煤氣總管完全開啟向各分支管道輸送煤氣（含BPRT2#機分支管道），20時30分潘用棋、雷孝斌在BPRT中控室填寫了聯(lián)系票，就從BRRT中控室南邊檢修通道離開現(xiàn)場（該通道不屬于安全通道，安全通道為上圖值班室左側公路旁通道），20時38分左右BPRT中控室煤氣報警儀開始報警（報警值約100PPM），鐘巍發(fā)現(xiàn)報警儀報警后便讓賓秀輝再次操作2#控制系統(tǒng)的夾緊按鈕，然后通知毛羽（動檢組班長）到BPRT中控室，20時45分毛羽到達BPRT中控室和鐘巍背上空氣呼吸器到BPRT廠房內開始排查，21時左右鐘巍、毛羽到達BPRT2#機平臺樓梯上時發(fā)現(xiàn)潘用棋、雷孝斌趴在BPRT2#機地面樓梯口（上圖所示樓梯）。
（二）搶救經過
鐘巍和毛羽發(fā)現(xiàn)潘用棋、雷孝斌后，便把2人抬到通風口，將潘用棋、雷孝斌的衣服解開、褲袋松開做胸外按壓，21時30分左右鐘巍撥打石劍（成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠安全環(huán)?？瓶崎L）電話報告事故情況，21時32分石劍到達事故發(fā)生現(xiàn)場后撥打120急救電話和廠區(qū)內部煤氣救護組電話，21時42分威遠縣第三人民醫(yī)院救護車到達事故發(fā)生現(xiàn)場對潘用棋、雷孝斌進行現(xiàn)場施救，潘用棋經搶救無效于2020年3月28日22時15分死亡（診斷：呼吸心跳停止，死亡原因：一氧化碳中毒），雷孝斌經搶救無效于2020年3月28日22時17分死亡（診斷：呼吸心跳停止，死亡原因：一氧化碳中毒）。
（三）事故報告情況
2020年3月28日21時30分石劍接到鐘巍電話后立即向吳寧（成渝釩鈦科技有限公司安全環(huán)?？瓶崎L）撥打電話報告事故情況，吳寧接到報告后向楊俊良（成渝釩鈦科技有限公司安全環(huán)保處處長）報告事故情況，楊俊良接到報告后向肖建華（成渝釩鈦科技有限公司首席運營官）報告事故情況，肖建華接到報告后向代賓（成渝釩鈦科技有限公司首席執(zhí)行官）報告事故情況。潘用棋、雷孝斌經搶救無效死亡后，楊俊良通過電話分別向威遠縣應急管理局、威遠經開區(qū)報告了事故情況。
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1、成渝釩鈦科技有限公司于2020年3月30日與姚秀英（雷孝斌家屬）簽訂《關于處理成渝釩鈦科技有限公司員工雷孝斌工亡善后事宜的協(xié)議》。
2、成渝釩鈦科技有限公司于2020年3月30日與王秀清、付云華（潘用棋家屬）簽訂《關于處理成渝釩鈦科技有限公司員工潘用棋工亡善后事宜的協(xié)議》。
2名死者善后工作均已處理完畢，秩序穩(wěn)定。
三、事故原因及性質
事故發(fā)生后，由煉鐵廠技術科牽頭，鐘巍現(xiàn)場負責，對煤氣泄漏點進行排查，排查發(fā)現(xiàn)BPRT2#機出口眼鏡閥煤氣泄漏，3月29日1時左右陳建通知王世偉切斷7#高爐煤氣總管眼鏡閥，切斷之后毛羽開啟BPRT2#機內網氮氣吹掃裝置，7時左右管內煤氣吹掃完成（PPM20安全值），隨后毛羽和動檢組人員開啟BPRT2#機眼鏡閥人孔發(fā)現(xiàn)眼鏡閥上有積灰、部分膠圈損壞，毛羽便背上空呼器進入眼鏡閥人孔進行清理積灰和更換損壞膠圈，更換完成后對夾緊裝置進行了調整，用塞尺對眼鏡閥的密閉可靠性進行了檢驗，檢驗結果為密閉性合格。
?。ㄒ唬┲苯釉?br/> 1、成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠未對煤氣管道隔斷裝置眼鏡閥進行定期維護保養(yǎng)保證其處于適用狀態(tài)，眼鏡閥內有積灰，且膠圈損壞嚴重，煤氣進出口眼鏡閥板（芯）密封面未完全咬合，導致從7#高爐煤氣總管分支至BPRT2#機的煤氣泄漏后竄至透平機，經人孔（透平機待檢修，其人孔處于開啟狀態(tài)）溢出致BPRT廠房煤氣聚集，造成違規(guī)從BPRT廠房經過的潘用琪、雷孝斌煤氣中毒窒息死亡。
2、潘用琪（死者）、雷孝斌（死者）安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，作業(yè)完成后未按《煉鐵廠安全操作規(guī)程》要求走安全通道撤離現(xiàn)場，違規(guī)從BPRT廠房內通過，導致自身處于煤氣聚集區(qū)域，造成煤氣中毒窒息死亡。
（二）間接原因
1、成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠在BPRT啟機復風前，未對現(xiàn)場煤氣設施、系統(tǒng)是否具備送煤氣條件進行確認。
2、成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠BPRT中控室安全管理人員對潘用琪、雷孝斌違規(guī)從BPRT中控室經廠房通過的行為未進行有效制止。
3、成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠對職工的安全教育培訓不到位，職工安全意識不強，自?；ケＲ庾R差。
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經現(xiàn)場勘驗、調查取證認定：成渝釩鈦科技有限公司“3·28”死亡事故是一起一般生產安全責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規(guī)定，對有關責任人和責任單位提出如下責任劃分及處理建議。
（一）對事故單位相關責任人的責任認定及處理建議
1.潘用琪（死者）違反操作規(guī)程，作業(yè)完成后未按《煉鐵廠安全操作規(guī)程》走安全通道撤離現(xiàn)場，導致事故發(fā)生，應對此次事故負主要責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。
2.雷孝斌（死者）違反操作規(guī)程，作業(yè)完成后未按《煉鐵廠安全操作規(guī)程》走安全通道撤離現(xiàn)場，導致事故發(fā)生，應對此次事故負主要責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。
3.鐘?。ǔ捎邂C鈦科技有限公司煉鐵廠檢修車間檢修運行工長）未依法履行安全生產管理職責，對潘用琪、雷孝斌違反操作規(guī)程從BPRT中控室經廠房通過的行為制止不力，對BPRT啟機復風前，現(xiàn)場煤氣設施、系統(tǒng)是否具備送煤氣條件識別不到位，導致事故發(fā)生，應對此次事故負重要責任。建議公司按內部有關規(guī)定處理。
4.田通強(成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠廠長)未依法履行安全生產管理職責，檢查本單位的安全生產狀況不力，未能及時排查出生產安全事故隱患；未及時糾正和制止職工違反操作規(guī)程的行為；對本單位職工安全生產教育和培訓工作不到位，導致事故發(fā)生，應對此次事故負重要責任。建議公司按內部有關規(guī)定處理。
5.吳寧（成渝釩鈦科技有限公司安全環(huán)?？瓶崎L）未依法履行安全生產管理職責，檢查本單位的安全生產狀況不力，未能及時排查出生產安全事故隱患，導致事故發(fā)生，應對此次事故負重要責任。建議公司按內部有關規(guī)定處理。
6.楊俊良（成渝釩鈦科技有限公司安全環(huán)保處處長）未依法履行安全生產管理職責，檢查本單位的安全生產狀況不力，未能及時排查出生產安全事故隱患，導致事故發(fā)生，應對此次事故負重要責任。建議公司按內部有關規(guī)定處理。
7.肖建華（成渝釩鈦科技有限公司首席運營官）未依法履行安全生產管理職責，檢查本單位的安全生產狀況不力，未能及時排查出生產安全事故隱患；對本單位職工安全生產教育和培訓工作不到位，導致事故發(fā)生，應對此次事故負重要責任。建議公司按內部有關規(guī)定處理。
8.代賓（成渝釩鈦科技有限公司首席執(zhí)行官、主要負責人）未依法履行生產經營單位主要負責人安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未能及時消除本單位存在的生產安全事故隱患，對管理人員和職工的安全教育培訓不力，應對此次事故負主要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一款第（五）項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第（一）項的規(guī)定，建議處上一年年收入（190800元）30%的罰款57240元。
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成渝釩鈦科技有限公司未認真履行安全生產主體責任，對BPRT機組職工的安全生產教育、培訓和安全管理不到位；未依法對安全設備進行經常性維護、保養(yǎng)，未保證安全設備正常運轉，導致事故發(fā)生，應對此次事故負主體責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、三十三條第二款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款第（一）項的規(guī)定，建議處罰款50萬元。
五、防范措施
1、成渝釩鈦科技有限公司要認真吸取此起事故教訓，舉一反三，進一步完善煤氣管道閥門的檢查、維護、保養(yǎng)和檢修制度和操作規(guī)程，建立煤氣管道沿線定期巡查機制，確保煤氣管道安全運行。
2、成渝釩鈦科技有限公司要立即開展隱患排查，對煤氣管道密閉性能進行全面普查，發(fā)現(xiàn)泄漏地點，立即進行更換。
3、成渝釩鈦科技有限公司廠區(qū)內煤氣管道應標有明顯的煤氣流向和種類的標志，所有可能泄漏煤氣的地方均應掛有提醒人們注意的警示標志，禁止無關人員進入煤氣區(qū)域，相關人員進入煤氣區(qū)域必須攜帶便攜式煤氣報警儀和空氣呼吸器。廠區(qū)內涉及煤氣危險區(qū)域應制定危險源辨識與風險評價表，煤氣易集聚區(qū)域應安設固定式煤氣報警儀并與中控室聯(lián)鎖。
4、成渝釩鈦科技有限公司應加強BPRT機組的安全設施建設和安全管理，明確責任，針對此次事故對員工開展警示教育和進行安全教育培訓，提高員工的安全意識和自?；ケＲ庾R。
成渝釩鈦科技有限公司“3.28”一般事故調查組
2020年5月25日