2019年8月19日8點40許，大英縣添峰生物制品有限公司在進行原料車間屋頂換瓦作業(yè)時，一名工人從約5.5米高的屋頂墜落至地面受傷，經(jīng)住院搶救無效，8月26日凌晨4時40分在大英縣人民醫(yī)院死亡。

一、事故相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生時間：2019年8月19日8時40許

（二）事故發(fā)生地點：大英縣添峰生物制品有限公司原料車間

（三）事故類別：高處墜落

（四）事故等級：一般事故

（五）事故發(fā)生單位概況

1.大英縣添峰生物制品有限公司（以下簡稱添峰生物） 地址：大英縣工業(yè)發(fā)展區(qū)紅旗村；類型：有限責(zé)任公司(自然人獨資)；統(tǒng)一社會信用代碼：91510923786695237L；法定代表人：鄧軍；成立日期：2006年05月15日；經(jīng)營范圍：軟骨素、肝素鈉生產(chǎn)、銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

2.大英縣蓬萊鎮(zhèn)榮鑫不銹鋼工藝店 經(jīng)營場所：大英縣蓬萊鎮(zhèn)客館街214號；類型：個體工商戶；注冊號：510923600059264；經(jīng)營者：郭榮；經(jīng)營形式：個人經(jīng)營；注冊日期：2010年03月23日；經(jīng)營范圍：鋁合金、不銹鋼加工、零售。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

      2019年8月16日，郭榮與添峰生物總經(jīng)理鄧軍達(dá)成協(xié)議（雙方未簽訂施工合同，未簽訂安全協(xié)議），由郭榮負(fù)責(zé)包工包料，以彩鋼瓦60元每平方米的價格完成原料車間屋頂彩鋼瓦的更換項目。8月19日，郭榮組織彭科雙、李龍高、楊才倫、漆小平共5人（均無高處作業(yè)證）到添峰生物進行原料車間屋頂換瓦作業(yè)。7點左右，郭榮等5人到施工現(xiàn)場后，郭榮安排楊才倫、李龍高、漆小平負(fù)責(zé)屋頂（屋頂距離地面垂直高度約5.5米，三人均未佩戴安全帽和系安全帶，現(xiàn)場無安全警示）舊瓦拆除及新瓦安裝工作，8點40許，楊才倫不慎踩破舊瓦從其屋頂墜落至地面。8點46分郭榮撥打120，楊才倫由120送至大英縣人民醫(yī)院后，立即送至重癥監(jiān)護室搶救，經(jīng)搶救無效，于8月26日凌晨4點40分宣布臨床死亡

（二）事故應(yīng)急處置、事故上報和善后處理情況

      事故發(fā)生后，郭榮立即撥打120急救中心電話求援，并于2019年8月19日向鄧軍借工程款伍萬元用于治療費用。公司總經(jīng)理鄧軍上報了大英縣政府相關(guān)部門?？h經(jīng)濟開發(fā)區(qū)牽頭協(xié)調(diào)善后處理工作，事故賠償事宜將通過司法途徑解決。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

本次事故造成1人死亡。死者楊才倫，男，漢族，身份證號xxx，添峰生物原料車間屋頂換瓦工人，家庭住址：四川省大英縣蓬萊鎮(zhèn)交通下街294號1棟2單元6樓1號。

（二）直接經(jīng)濟損失

經(jīng)統(tǒng)計本次事故直接經(jīng)濟損失約為人民幣956971元（大寫：玖拾伍萬陸仟玖佰柒拾壹元），其中醫(yī)療搶救費用人民幣56971（大寫：伍萬陸仟玖佰柒拾壹元），因雙方暫未達(dá)成善后賠償協(xié)議，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），初步估計善后賠償約人民幣900000元（大寫：玖拾萬元）。

四、事故原因分析

（一）直接原因

      楊才倫安全意識淡薄，未取得特種作業(yè)證，在進行高處作業(yè)時，未佩戴安全帽和系安全帶踩破彩鋼瓦從屋頂墜落，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.添峰生物將原料車間屋頂換瓦工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的郭榮，未對郭榮組織作業(yè)的施工現(xiàn)場進行安全管理、檢查，對發(fā)現(xiàn)的安全問題未及時督促整改，致使楊才倫等人在無任何安全防護的情況下進行原料車間屋頂換瓦的高處作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

2.添峰生物法人代表鄧軍未切實履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作負(fù)有的職責(zé)，未組織制定外來人員管理制度，未對承包方進行資質(zhì)審查，未對承包方的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，也未進行安全檢查，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

3.郭榮承包換瓦工程后，組織均未取得高處作業(yè)資格證的楊才倫、李龍高等5人進行高處從事建筑物拆除換新作業(yè)，且未安排用于配備勞動防護用品的經(jīng)費，為高處作業(yè)人員提供確保安全的防護用品，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，添峰生物“8.19”一般高處墜落事故屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）楊才倫

楊才倫安全意識淡薄，未取得特種作業(yè)證，進行高處作業(yè)時未采取安全防護措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條[]的規(guī)定，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究相應(yīng)責(zé)任。

（二）大英縣添峰生物制品有限公司

添峰生物將原料車間屋頂換瓦項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的郭榮，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第二十三條第一款[]，建議由大英縣應(yīng)急管理局根據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（二）項[]的規(guī)定給予行政處罰。

（三）鄧軍

鄧軍，作為添峰生物法人代表未切實履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作負(fù)有的職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。違法了《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第（三）項[]，建議由大英縣應(yīng)急管理局根據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（二）項[]的規(guī)定給予行政處罰。

（四）榮鑫[]

郭榮，男，42歲，大英縣蓬萊鎮(zhèn)榮鑫不銹鋼工藝店個體經(jīng)營者。添峰生物原料車間屋頂換瓦項目實際承包人，未為高處作業(yè)人員提供安全防護用品確保安全，在此次事故中負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條[]的規(guī)定，建議由行業(yè)主管部門大英縣市場監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條第（四）項[]的規(guī)定給予行政處罰。

七、預(yù)防事故發(fā)生的措施

（一）添峰生物牢固樹立生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的思想。

（二）全縣各企業(yè)要認(rèn)真汲取此次事故的經(jīng)驗教育，進一步落實企業(yè)主體責(zé)任，應(yīng)當(dāng)提取用于配備勞動防護用品、進行安全生產(chǎn)培訓(xùn)的經(jīng)費。

（三）行業(yè)主管部門要進一步落實安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)