貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場“9.1”車輛傷害事故調(diào)查報告
2019年9月1日14時左右,位于貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村的貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場發(fā)生1起車輛傷害事故,造成1人死亡。
一、事故單位相關(guān)情況
1、貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦場加工場(以下簡稱達華礦產(chǎn)加工場),經(jīng)營范圍:石灰?guī)r露天開采、加工、銷售;道路普通貨物運輸。投資人陸業(yè)興。營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、采礦許可證齊全。
2、達華礦產(chǎn)加工場為山坡露天礦山,已開采多年,該礦原來采礦權(quán)有效期至2018年5月30日屆滿后變更擴大生產(chǎn)規(guī)模,將生產(chǎn)規(guī)模由15萬噸/年變更擴大為60萬噸/年,并于2018年5月30日取得了由貴港市國土資源局頒發(fā)的新的采礦許可證,故該礦山為擴建項目。2018年10月8日,委托廣西建筑材料科學(xué)研究設(shè)計院有限公司編制“初步設(shè)計、安全設(shè)施設(shè)計”。2018年11月1日書面向覃塘區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局同意貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場60萬噸石灰?guī)r擴建項目安全設(shè)施設(shè)計通過審查,基建期為6個月。2019年5月5日,達華礦產(chǎn)加工場向覃塘區(qū)應(yīng)急管理局報送《關(guān)于貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(60萬噸/年擴建項目)延長安全設(shè)施建設(shè)施工期的申請》。2019年5月7日,區(qū)應(yīng)急局聘請貴港市非煤礦山安全生產(chǎn)專家韋盛孔、劉志乾、陳世甫到該企業(yè)就《貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場(60萬噸/年擴建項目)開拓系統(tǒng)設(shè)計變更說明》進行了現(xiàn)場核查并出具專家意見,認為更改后的設(shè)計基本符合《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》的要求。結(jié)合《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理暫行辦法》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第36號)、《廣西壯族自治區(qū)應(yīng)急管理廳關(guān)于進一步強化非煤礦山安全監(jiān)管工作的通知》(桂應(yīng)急發(fā)【2019】16號)的規(guī)定,覃塘區(qū)應(yīng)急管理局同意安全設(shè)施建設(shè)施工期延長至2019年9月4日。
3、達華礦產(chǎn)加工場建立有安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程、編制有生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案、設(shè)置有安全生產(chǎn)管理機構(gòu)并配備專職安全生產(chǎn)管理人員。安全生產(chǎn)管理人員名單如下:
陸業(yè)興 主要負責(zé)人合格證編號:450802198706144396,有效期限2018年2月6日至2021年2月5日。
陸業(yè)高 安全生產(chǎn)管理人員合格證編號:450802198501154398,有效期限2016年10月21日至2019年10月20日。
莫燕芳 安全生產(chǎn)管理人員合格證編號:450802198610051742,有效期限2017年11月16日至2020年11月15日。
4、2019年1月至事故發(fā)生前,覃塘區(qū)應(yīng)急管理局共組織達華礦產(chǎn)加工場參加過各類安全生產(chǎn)會議及教育培訓(xùn)3次;簽訂有《安全生產(chǎn)責(zé)任狀》;下發(fā)有《覃塘區(qū)安全生產(chǎn)委員會關(guān)于開展2019年春節(jié)前安全生產(chǎn)大檢查的通知》、《關(guān)于加強企業(yè)停工停產(chǎn)和復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間安全生產(chǎn)工作的通知》、《開展重點作業(yè)安全操作和事故現(xiàn)場應(yīng)急處置大培訓(xùn)大練兵大比武專項活動的通知》、《覃塘區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于做好2019年清明節(jié)、“壯族三月三”和“五一”期間安全生產(chǎn)工作的通知》、《覃塘區(qū)非煤礦山汛期隱患排查治理工作方案》等工作方案;行政執(zhí)法人員對達華礦產(chǎn)加工場開展日常安全生產(chǎn)行政執(zhí)法 2次,下達現(xiàn)場檢查記錄 2份,聘請安全生產(chǎn)專家就(擴建)項目安全設(shè)施建設(shè)情況出具專家現(xiàn)場核查意見2份。
達華礦產(chǎn)加工場共有3輛鏟車,型號分別為柳工50cn、徐工500、徐工600,日常都相對固定一輛鏟車配備1名司機,鏟車司機持有“住房和城鄉(xiāng)建設(shè)行業(yè)技能崗位施工操作證”。本次發(fā)生事故柳工50cn鏟車于2017年購買,日常由利福特鏟車配件部負責(zé)保養(yǎng)及維修。事故發(fā)生后,經(jīng)利福特鏟車配件部技術(shù)人員對柳工50cn鏟車進行檢查,該鏟車剎車系統(tǒng)正常。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
達華礦產(chǎn)加工場已經(jīng)完成年產(chǎn)60萬噸石灰?guī)r擴建項目的基建工程,計劃近期組織對安全設(shè)施進行驗收評價。從2019年8月29日至事發(fā)當日,該企業(yè)的礦區(qū)已暫停作業(yè),只是對外銷售堆積的石料。2019年9月1日下午14時左右,達華礦產(chǎn)加工場安全員陸業(yè)高駕駛柳工50cn鏟車從山腳附近的堆料場鏟裝石粉到礦山平整運礦道路,返回時柳工50cn鏟車失控從第二級鏟裝平臺急速直沖至舊開采礦區(qū)路旁轉(zhuǎn)彎處并側(cè)翻,嚴重變形的駕駛室把陸業(yè)高緊緊擠壓。
(二)應(yīng)急救援情況。
當時正在在達華礦產(chǎn)加工場維修車間的員工楊進國看見山上有鏟車側(cè)翻,立刻報告企業(yè)法人陸業(yè)興,企業(yè)及時啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案開展自救。接到事故報告后,石卡中心衛(wèi)生院、覃塘區(qū)應(yīng)急管理局、石卡鎮(zhèn)人民政府、貴港市公安局石卡派出所等單位先后組織人員趕赴現(xiàn)場開展救援工作。經(jīng)石卡中心衛(wèi)生院醫(yī)護人員現(xiàn)場診斷陸業(yè)高已無生命體征,死亡原因為呼吸心跳驟停、特重型顱腦損傷。
三、事故傷亡人員和直接經(jīng)濟損失情況
(一)死亡人員情況。
死者,陸業(yè)高,男,漢族,1985年1月15日出生。家庭住址:廣西貴港市覃塘區(qū)石卡鎮(zhèn)陸村村心屯34號,事發(fā)前是達華礦產(chǎn)加工場的安全員兼工作現(xiàn)場主管,2019年9月6日在貴港市殯儀館火化。
(二)直接經(jīng)濟損情況
2019年9月5日,貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場和死者陸業(yè)高家屬就死者經(jīng)濟賠償問題簽訂了協(xié)議書。加工場一次性賠付陸業(yè)高死亡賠償金、喪葬費、供養(yǎng)親屬撫恤金、精神損害撫慰金等一切費用合計人民幣100萬元整,賠付款項已經(jīng)于9月12日付清。本次事故造成的直接經(jīng)濟損失為100萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
死者陸業(yè)高違規(guī)駕駛柳工50cn鏟車,操作不當,在鏟車失去控制時未能采取正確的應(yīng)急措施,導(dǎo)致鏟車側(cè)翻在路旁,其本人被變形的鏟車駕駛室擠壓是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場沒有嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全防范措施不力、疏于作業(yè)現(xiàn)場管理、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育流于形式是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定,貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場 “9.1”車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故責(zé)任單位以及事故責(zé)任者的處理建議
1、貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場沒有嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全防范措施不力、疏于作業(yè)現(xiàn)場管理、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育流于形式,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)?!睂Α?.1”車輛傷害事故負有責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定,建議覃塘區(qū)應(yīng)急管理局依法對其給予行政處罰。
2、陸業(yè)興 ,貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場安全生產(chǎn)主要負責(zé)人,檢查工作不到位,沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止員工違規(guī)操作的行為,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)款“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”之規(guī)定,對“9.1”車輛傷害事故負有責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定,建議覃塘區(qū)應(yīng)急管理局依法對其給予行政處罰。
3、陸業(yè)高,貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場安全員兼工作現(xiàn)場主管,違規(guī)操作,對“9.1”車輛傷害事故負直接責(zé)任,鑒于其已在此次事故中死亡,不再對其進行責(zé)任追究。
六、工作建議
1、貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場應(yīng)當牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,堅決守住“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”的紅線,進一步加強領(lǐng)導(dǎo),落實責(zé)任,明確要求,切實加強源頭治理,解決安全生產(chǎn)突出問題。
2、由覃塘區(qū)應(yīng)急管理局按照“四不放過”的要求,督促貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產(chǎn)加工場吸取“9.1”生產(chǎn)安全事故教訓(xùn),教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;加強隱患排查治理工作,對查出的各類事故隱患要如實記錄,落實整改措施和責(zé)任人員,限期進行整改并向從業(yè)人員通報。