一、事故概況

（一）事故經(jīng)過

2020 年6 月16 日，按照吉林某公司檢修周計劃安排，外委單位辦理“2 號爐2 號磨煤機內(nèi)部檢查維護工作”工作票（工作票號：RJ-02-200102141），工作負責(zé)人為外委單位劉某某，工作班成員共3 人。檢查維護時發(fā)現(xiàn)2 號磨輥骨架油封處漏油，磨輥盤車不動，需對磨輥進行檢修。6 月16 日20 時18 分終結(jié)該工作票，重新辦理了“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”工作票（工作票號：RJ-02-200102144），工作負責(zé)人為外委單位劉某某，工作班成員3 人。

6 月17 日開工后，因工作需要，外委單位又增派5 名人員加入工作組，其中王某（死者）等3 名作業(yè)人員臨時從外地調(diào)入。工作組將2 號磨輥拆下吊運至磨煤機外部零米地面，拆解檢查發(fā)現(xiàn)磨輥骨架油封磨損，隨后對磨輥內(nèi)部軸承進行放油（潤滑油型號：FUCHS CF-B680），放油后采用工業(yè)通用清洗劑（清洗劑型號：Q11-25）對軸承室進行清洗。6 月17 日21 時，清洗結(jié)束，工作組撤離現(xiàn)場，結(jié)束當(dāng)天工作。

6 月18 日07 時，工作組更換了潤滑油密封膠圈，對磨輥軸承室進行回裝，9 時50 分，回裝完畢。王某擅自利用現(xiàn)場氧氣瓶通過減壓閥和橡膠管對磨輥軸承室進行氣密性試驗。10 時00 分，在充氣過程中磨輥軸承室發(fā)生爆炸，潤滑油密封圈壓片炸裂飛出擊中王某頭部和右手部，致其倒地。王某于11 時經(jīng)120 急救醫(yī)務(wù)人員鑒定無生命體征。

（二）事故報告情況

事故發(fā)生后，吉林某公司、東北公司分別按規(guī)定向吉林市應(yīng)急管理局、集團、國家能源局東北能源監(jiān)管局報告。

（三）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，吉林某公司立即啟動人身事故專項應(yīng)急預(yù)案，分工負責(zé)傷員救治、現(xiàn)場保護、信息上報等工作。18 時20分，東北公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員到達現(xiàn)場，指導(dǎo)開展應(yīng)急處置、善后等工作。集團公司董事長、總經(jīng)理等領(lǐng)導(dǎo)第一時間作出批示，對深刻吸取教訓(xùn)、開展事故調(diào)查、做好救治善后、抓實安全生產(chǎn)專項整治、強化現(xiàn)場安全管理和安全生產(chǎn)培訓(xùn)等作出部署要求。集團公司安環(huán)部會同電力部，組織系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)專家趕赴現(xiàn)場，委托東北公司成立事故調(diào)查組，立即開展事故調(diào)查。

（四）事故損失及影響情況

事故造成外委單位1人死亡。

二、事故原因分析及性質(zhì)認定

（一）事故原因

1.直接原因

在采用氧氣瓶對磨輥軸承室進行氣密性試驗時，高壓氧氣與磨輥軸承室內(nèi)殘存的潤滑油及清洗劑的揮發(fā)氣體形成爆炸性混合物，混合物高速氣流與磨輥軸承室內(nèi)壁摩擦產(chǎn)生靜電火花，滿足了混合物爆炸條件，發(fā)生爆炸，潤滑油密封圈壓片炸裂飛出擊中王某頭部和右手部。

2.間接原因

（1）作業(yè)人員王某嚴重違章，未執(zhí)行《吉林某公司鍋爐檢修工藝規(guī)程》第125 頁22 條C“用壓縮氣體（氮氣）檢查磨輥的密封性能”的規(guī)定，采用具有危險性的氧氣進行氣密性試驗。

（2）工作票三種人未依規(guī)履職盡責(zé)，工作票簽發(fā)人陸某某未能嚴格審核工作票安全措施，未發(fā)現(xiàn)作業(yè)安全措施票所列的危險分析不全面。工作負責(zé)人劉某某填寫作業(yè)安全措施票危險分析不全面；未能履行“工作中，督促、指導(dǎo)和檢查全體工作班成員是否遵照執(zhí)行現(xiàn)場安全措施和技術(shù)措施”的職責(zé)。

（3）作業(yè)負責(zé)人劉某某沒有切實履行監(jiān)護責(zé)任，事故發(fā)生時站在幾米外整理工具；吉林某公司專業(yè)人員陸某某未在現(xiàn)場進行監(jiān)管，對現(xiàn)場作業(yè)情況失察失管，沒能及時發(fā)現(xiàn)、制止違章行為。

（二）暴露問題

1.安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。吉林某公司未能深刻吸取近期集團公司外委單位人身事故教訓(xùn)，外委隊伍安全管理主體責(zé)任落實不到位。外委單位專業(yè)技術(shù)人員配備不足，管理力量薄弱，臨時調(diào)配人員擔(dān)任工作實際負責(zé)人，安全生產(chǎn)責(zé)任不能有效落實到崗到人。

2.工作票管理不到位，工作票“三種人”未嚴格履行職責(zé)。“2 爐2 號磨煤機2 號磨輥檢修”工作票危險因素分析不深入、不全面，未針對磨輥軸承室打壓工作環(huán)節(jié)組織開展風(fēng)險分析及制定有針對性的防控措施。暴露出工作票簽發(fā)人未能嚴格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十七條規(guī)定的職責(zé)，審核工作票中安全措施和危險點防范措施是否正確和完善；工作負責(zé)人未能嚴格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十八條規(guī)定的職責(zé)，對作業(yè)安全措施票中危險點分析的全面性、控制措施的正確性及有效落實負責(zé)。

3.外委人員入廠管理不到位。外委單位臨時調(diào)配的人員王某（死者）等3 人均不滿足吉林某公司《安全教育培訓(xùn)管理制度》第十三條“外來施工人員培訓(xùn)管理，新上崗的從業(yè)人員，崗前培訓(xùn)時間不得少于24 學(xué)時”的規(guī)定要求，存在入廠安全教育培訓(xùn)流于形式、安全培訓(xùn)試卷批閱不認真的情況。暴露出吉林某公司維護部培訓(xùn)專責(zé)等人在日常對外委人員入廠安全教育把關(guān)不嚴。

4.現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位。6 月18 日07 時至10 時00 分，工作組作業(yè)期間，吉林某公司專責(zé)監(jiān)護人未在作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)護，對現(xiàn)場作業(yè)情況失察失管，沒能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章行為?，F(xiàn)場監(jiān)管人員未嚴格執(zhí)行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項，“建立工程項目單位及常駐外委隊伍包保聯(lián)系點，確定包保負責(zé)人，認真落實安全環(huán)保職責(zé)”和“包保人員不在場，禁止外委單位班組進行開收工驗收、關(guān)鍵施工節(jié)點檢查等作業(yè)”的規(guī)定。暴露出吉林某公司日常對外委隊伍現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不嚴。

5.人身安全風(fēng)險分析預(yù)控不到位。外委單位參加“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”的作業(yè)人員，在填寫人身安全風(fēng)險分析預(yù)控本時，均沒有針對當(dāng)日進行的作業(yè)，評估出爆炸、機械傷害、灼燙等風(fēng)險。作業(yè)人員未嚴格執(zhí)行吉林某公司《員工人身安全風(fēng)險分析預(yù)控本使用管理規(guī)定》第五條第7 項“確認作業(yè)過程風(fēng)險的要求；吉林某公司檢修班長未嚴格執(zhí)行第八條，班長在檢查工作負責(zé)人及班組其他成員進行人身安全風(fēng)險分析預(yù)控后簽字確認的規(guī)定。吉林某公司專責(zé)人員未嚴格執(zhí)行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項，“必須有專人每天對人身安全風(fēng)險分析預(yù)控本填寫情況進行全面檢查”的規(guī)定。暴露出吉林某公司相關(guān)人員對人身安全風(fēng)險分析預(yù)控工作日常檢查及指導(dǎo)不到位。

6.“十必須兩嚴格”規(guī)定貫徹執(zhí)行不到位。吉林某公司未嚴格執(zhí)行本單位《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第二項第1 條“嚴格執(zhí)行必須有專人在作業(yè)前對所有已辦理的工作票進行全面審核，認真落實公司兩票管理規(guī)定相關(guān)人員職責(zé)”的規(guī)定，對工作票中所列人員資質(zhì)把關(guān)不嚴?，F(xiàn)場專責(zé)監(jiān)護人未嚴格執(zhí)行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項的規(guī)定，未對“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”工作未進行全過程監(jiān)管。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，該事故是一起由于外委人員違章作業(yè)，導(dǎo)致1 人死亡的非主要責(zé)任A 類一般事故。

三、事故處理意見

根據(jù)《集團生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理規(guī)定》、《集團有限責(zé)任公司職工違規(guī)違紀處理辦法（試行）》、《電力企業(yè)對外委隊伍安全管理十必須兩嚴格規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組建議對事故單位及相關(guān)責(zé)任人進行如下處理。

（一）責(zé)任單位

1.外委單位

現(xiàn)場安全管理不到位，工作負責(zé)人監(jiān)護不到位，工作人員嚴重違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。責(zé)成吉林某公司根據(jù)合同及安全協(xié)議有關(guān)條款進行追責(zé)，按規(guī)定列入外委承包商黑名單。外委單位工作人員王某，負直接責(zé)任，因死亡不再追究。

2.吉林某公司

安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，“十必須兩嚴格”規(guī)定執(zhí)行不到位，對本次事故負有管理責(zé)任。根據(jù)集團公司有關(guān)規(guī)定，中斷其連續(xù)安全生產(chǎn)記錄，責(zé)成東北公司根據(jù)目標(biāo)責(zé)任制及相關(guān)考核辦法對吉林某公司進行績效考核。

（二）責(zé)任人

1.路某某，吉林某公司維修部鍋爐班技術(shù)員,對班組級教育培訓(xùn)把關(guān)不嚴、流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)工作組磨輥檢修檢修規(guī)程執(zhí)行不到位，負技術(shù)管理責(zé)任，建議給予下崗處理，考核績效獎5000 元。

2.于某某，吉林某公司維修部鍋爐班長,沒有發(fā)現(xiàn)此次2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修工作負責(zé)人技術(shù)能力不夠，無法組織工作，導(dǎo)致臨時增加工作班人員，負施工組織管理責(zé)任，建議給予行政記大過處分，考核績效獎5000 元。

3.陸某某，吉林某公司維修部鍋爐專責(zé)，作為本次作業(yè)工作票的簽發(fā)人，對工作票安全措施審核不嚴，對現(xiàn)場作業(yè)檢修工藝把關(guān)不嚴，未對外委單位的現(xiàn)場作業(yè)進行有效監(jiān)管，對龍陽電力公司日常管理失控，負主要管理責(zé)任，建議給予行政撤職處分，考核績效獎5000 元罰款。

4.付某，吉林某公司維修部安全培訓(xùn)專責(zé)，對部門教育培訓(xùn)、外委單位人員入廠和安全教育把關(guān)不嚴，負主要監(jiān)督管理責(zé)任，建議給予行政記過處分，考核績效獎5000 元。

5.劉某，吉林某公司維修部副主任，分管鍋爐專業(yè)，疏于工作票執(zhí)行的監(jiān)督檢查，對外委單位的現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位，負主要管理責(zé)任，建議給予行政記大過處分，考核績效獎5000元。

6.王某，吉林某公司維修部黨支部書記，未履行好“一崗雙責(zé)”職責(zé)，對安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管控不到位，負管理責(zé)任，建議給予行政記大過處分，考核績效獎8000 元。

7.荊某，吉林某公司維修部主任，對工作票執(zhí)行監(jiān)督檢查不認真，對現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)督管理不到位，負管理責(zé)任，建議給予行政記大過處分，考核績效獎8000 元。

8.魏某某，吉林某公司生產(chǎn)部鍋爐專責(zé)，對檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督不到位，對現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)督管理不到位，負主要技術(shù)管理責(zé)任，建議給予行政記大過處分，考核績效獎5000 元。

9.喬某某，吉林某公司生產(chǎn)部檢修調(diào)度,對檢修工作安排組織不當(dāng)，對現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，負管理責(zé)任，建議考核績效獎3000 元。

10.呂某某，吉林某公司生產(chǎn)部黨支部書記，未履行好“一崗雙責(zé)”職責(zé)，對安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管控不到位，負管理責(zé)任，建議給予行政警告處分，考核績效獎3000 元。

11.陳某某，吉林某公司安全環(huán)保監(jiān)察部安全監(jiān)察專責(zé)，對工作票安全措施監(jiān)督審核不嚴，對檢修現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，負主要監(jiān)管責(zé)任，給予行政記過處分，考核績效獎5000 元。

12 姚某，吉林某公司安全環(huán)保監(jiān)察部安全監(jiān)察專責(zé)，負責(zé)培訓(xùn)，對入廠安全教育及外委隊伍人員資質(zhì)審查不嚴，負管理責(zé)任，給予行政警告處分，考核績效獎3000 元。

13.于某，吉林某公司安全環(huán)保監(jiān)察部副主任，對現(xiàn)場施工作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管不力，對作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險因素辨識防范監(jiān)督管理不到位，負監(jiān)督管理責(zé)任，建議給予行政警告處分，考核績效獎3000 元。

14.郝某某，吉林某公司安全環(huán)保監(jiān)察部主任，未認真監(jiān)督各級人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位，負本次事故的主要安全監(jiān)察責(zé)任，建議給予行政警告處分，考核績效獎5000 元。

15.朱某某，吉林某公司檢修副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部主任，對2 號爐2 號磨煤機檢修安全管理不到位，負管理責(zé)任，建議給予行政警告處分，考核績效將10000 元。

16.王某，吉林某公司檢修副總工程師，對檢修工作進度及現(xiàn)場檢修工藝把關(guān)不嚴，負管理責(zé)任，建議給予行政警告處分，考核績效獎10000 元。

17.吉林某公司生產(chǎn)副總經(jīng)理，對安全生產(chǎn)制度規(guī)程執(zhí)行監(jiān)督不到位，對安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)監(jiān)督管理不到位，未認真執(zhí)行“十必須兩嚴格”規(guī)定，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降職處分，考核績效獎10000 元。

18.吉林某公司黨委書記、副總經(jīng)理，主持黨務(wù)工作，未嚴格落實“一崗雙責(zé)”，對安全生產(chǎn)制度執(zhí)行管理不到位，負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分，考核績效獎10000 元。

19.吉林某公司總經(jīng)理、黨委副書記，主持行政工作，對安全生產(chǎn)制度執(zhí)行管理不到位，未嚴格落實“十必須兩嚴格”規(guī)定，負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分，考核績效獎10000 元。

20.東北公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分，考核績效獎10000元。

六、事故防范和整改措施建議

1.開展為期三個月的安全整頓活動。吉林某公司要深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，針對本次事故暴露的問題，全面開展排查，嚴肅整改，堵塞安全生產(chǎn)管理的漏洞。要成立以公司黨政一把手為組長的“安全生產(chǎn)整頓活動”領(lǐng)導(dǎo)小組，明確目標(biāo)，制定方案及措施，確保活動取得實效，迅速扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不利的安全生產(chǎn)局面?；顒咏Y(jié)束要將整改工作情況報告報送東北公司。

2.堅決落實“十必須兩嚴格”規(guī)定。嚴格執(zhí)行《電力企業(yè)對外委隊伍安全管理十必須兩嚴格規(guī)定》，逐條抓好落實，把長期外委隊伍納入部門、車間、班組進行統(tǒng)一管理，對臨時外委設(shè)專人盯防和全過程管控，切實擔(dān)負起對外委隊伍的安全管理責(zé)任，堅決防止出現(xiàn)外委監(jiān)管失效情況，堅決防范外委單位安全事故重復(fù)發(fā)生。

3.切實做好外委隊伍安全教育培訓(xùn)工作。要嚴格執(zhí)行入廠三級安全教育培訓(xùn)和考核，保證覆蓋所有外委隊伍每名人員，切實提高職工安全意識和安全技能。進一步加強現(xiàn)場安全教育培訓(xùn)，對不同工種、不同崗位人員進行針對性培訓(xùn)及考試，同時，要強化有關(guān)吉林某公司各項規(guī)張章制度的培訓(xùn)，并加強日常執(zhí)行的監(jiān)督工作。要對所有外委人員重新進行資質(zhì)審查，開展安全教育和入場考試，首次考試成績低于90 分的一律清退。

4.切實提高安全風(fēng)險分析預(yù)控能力。嚴格執(zhí)行集團公司人身安全風(fēng)險分析預(yù)控制度，將外委隊伍的人身安全分析預(yù)控納入吉林某公司統(tǒng)一管理，指導(dǎo)、督促外委單位人員每人、每天、每項作業(yè)前開展有效的人身安全風(fēng)險分析預(yù)控。按照不同崗位、不同工種建立預(yù)控體系，崗前充分識別風(fēng)險，確保風(fēng)險辨識到位，預(yù)控措施到位，做到?jīng)]有風(fēng)險分析不進入現(xiàn)場，沒有風(fēng)險分析不開展作業(yè)。

5.強化外委隊伍安全管理主體責(zé)任。吉林某公司要立即組織開展外委單位安全專項檢查活動，強化外委單位安全管理主體責(zé)任落實，全面查找外委單位安全管理中存在的問題和隱患，對不符合要求的外委單位和人員一律清退，對存在重大隱患、不滿足安全作業(yè)條件的項目，立即停工整改，全面堵塞管理漏洞。以“嚴把入口關(guān)、強化責(zé)任落實、關(guān)注過程管控、重視驗收評價”為主線，實現(xiàn)對外委項目的全過程、一體化管理。

6.提高外委隊伍對制度執(zhí)行的剛性。進一步細化完善外委項目的安全管理責(zé)任，

切實把責(zé)任落實到位，并嚴格執(zhí)行。加強日常檢查、監(jiān)督及考核力度，嚴格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)，嚴抓檢修工藝管理。要建立健全崗位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，建立完善檢修工藝包、消缺卡。要加強對外委隊伍培訓(xùn)，強化現(xiàn)場監(jiān)督，督促嚴格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，未按標(biāo)準(zhǔn)流程作業(yè)的，立即停止作業(yè)并開展安全生產(chǎn)再教育。以確?，F(xiàn)場檢修、維護、消缺過程中人身及設(shè)備安全。

7.組織開展區(qū)域外委隊伍安全管理專項檢查。為深刻吸取本次事故教訓(xùn)，強化外委安全管理主體責(zé)任的落實，東北公司將組織開展區(qū)域外委隊伍安全管理專項檢查活動，全面查找外委隊伍安全管理中存在的問題和隱患，重點查處對外委人員資質(zhì)審查不嚴及外委單位現(xiàn)場項目經(jīng)理和安全員資質(zhì)不足的情況；查處入場安全教育考試把關(guān)不嚴，入場安全交底不到位，外委項目安全管理“以包代管”等現(xiàn)象，堅決杜絕高危作業(yè)的過程管控不力的情況發(fā)生，切實提高外委人員安全意識，狠反裝置性違章、習(xí)慣性違章行為。對不符合要求的外委單位和人員要求一律清退，對存在重大隱患、不滿足安全作業(yè)條件的項目，立即停工整改，全面堵塞管理漏洞。

8.研究制定進一步強化外委隊伍管理的舉措。東北公司將組織所屬14 家火電企業(yè)、1 家新能源企業(yè)、1 家污水處理企業(yè)及1家供熱企業(yè)的分管副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)部門負責(zé)人于7 月中旬在吉林某公司召開外委隊伍安全管理專題討論會。深入剖析本次事故暴露的問題，全面分析外委項目在安全管理方面存在的不足，研究提出落實主體責(zé)任、強化安全監(jiān)管的措施。