貴州某電廠1 號(hào)機(jī)組自2020 年4 月28 日開始進(jìn)行A 級(jí)檢修。4 月30 日，外委單位河南某公司編制完成《1 號(hào)爐爐膛腳手架搭設(shè)三措兩案》，報(bào)電廠完成審批、備案，電廠執(zhí)行《高危作業(yè)項(xiàng)目開工審批單》逐項(xiàng)審核后，腳手架搭設(shè)作業(yè)開工。

    5月5 日，開始搭設(shè)爐內(nèi)輔助平臺(tái)，為運(yùn)料方便，河南某公司自行搭設(shè)一個(gè)臨時(shí)運(yùn)輸通道。臨時(shí)通道標(biāo)高6.3m，布置于在冷灰斗縮口喉部。

    6 月10 日，1 號(hào)爐內(nèi)相關(guān)檢修作業(yè)完成，鍋爐水壓、風(fēng)壓試驗(yàn)合格。6 月11日開始腳手架拆除工作。

    6 月12 日，河南某公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人羅某某安排李某富、李某發(fā)、李某、趙某某、皮某剛（死者）、皮某忠（死者）等6人進(jìn)入爐膛拆除爐內(nèi)升降平臺(tái)和輔助平臺(tái)，另外兩人在爐外搬運(yùn)腳手架材料。河南某公司、電廠各派一人在爐外進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

     6 月12 日上午完成了升降平臺(tái)、輔助平臺(tái)鋼腳板和頂部水平腳手架拆除工作。期間，作業(yè)人員未及時(shí)收集、外運(yùn)升降平臺(tái)、輔助平臺(tái)上的積灰，灰焦傾落積存至下部臨時(shí)運(yùn)輸通道。

     6 月12 日下午1 點(diǎn)，李某富、李某發(fā)開始拆除輔助平臺(tái)下方腳手架，李某、趙某某、皮某剛、皮某忠在臨時(shí)運(yùn)輸通道上來(lái)回走動(dòng)向外傳遞腳手架材料。下午2點(diǎn)58 分，臨時(shí)運(yùn)輸通道A側(cè)數(shù)第2 根撐木突然從中間斷裂，造成整個(gè)臨時(shí)運(yùn)輸通道失穩(wěn)，自A 側(cè)向B 側(cè)依次垮塌傾覆，趙某某、皮某忠跌落至下方1 號(hào)冷灰斗，李某、皮某剛跌落至2 號(hào)冷灰斗，墜落高度約4 米。

    事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即開展救援，將墜落4 人先后救出，同時(shí)撥打120 電話。17 時(shí)20 分，皮某剛、皮某忠2 人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。趙某某、李某送醫(yī)后經(jīng)診斷無(wú)明顯異常，留觀后出院。

     （一）直接原因：

河南某公司腳手架拆除人員在1 號(hào)爐內(nèi)運(yùn)輸腳手管過程中，臨時(shí)運(yùn)輸通道突然垮塌，造成通道上作業(yè)人員墜落傷亡。

（二）間接原因：

1.河南某公司超出經(jīng)審批的施工方案擅自增設(shè)臨時(shí)運(yùn)輸通道，使用存在開裂缺陷的圓杉木作為通道的橫桿支撐，斷裂后造成通道整體失穩(wěn)、瞬時(shí)垮塌。   

2.作業(yè)人員未及時(shí)清理上層平臺(tái)拆除過程中掉落至臨時(shí)通道上的灰焦，增加了臨時(shí)運(yùn)輸通道承重載荷。

3. 違章作業(yè)，臨時(shí)通道上運(yùn)輸腳手管作業(yè)人員未按規(guī)定使用安全帶。

    1. 開展全員事故警示教育。面對(duì)發(fā)電企業(yè)外委項(xiàng)目人身傷亡事故多發(fā)局面，各級(jí)企業(yè)要深刻警醒，針對(duì)性開展事故警示教育。各子分公司及發(fā)電企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)班子、發(fā)電企業(yè)所有安全生產(chǎn)人員、所有外委隊(duì)伍和人員都要逐一組織開展專題事故警示教育，對(duì)照“十必須兩嚴(yán)格規(guī)定”，逐條分析是否有效落地，提出改進(jìn)措施。各子分公司編制事故警示教育專題報(bào)告，按要求報(bào)送集團(tuán)公司安全環(huán)保監(jiān)察部。

     2. 堅(jiān)決落實(shí)外委安全管理“十必須兩嚴(yán)格規(guī)定”。當(dāng)前，集團(tuán)公司安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自外委領(lǐng)域，各級(jí)企業(yè)必須要有強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、憂患意識(shí)，將外委安全作為現(xiàn)階段最為重要、最為緊迫的任務(wù)抓緊抓好，切實(shí)承擔(dān)起對(duì)外委安全管理的主體責(zé)任。各發(fā)電企業(yè)要把外委隊(duì)伍當(dāng)做企業(yè)的二級(jí)單位，開展安全生產(chǎn)工作同部署、同檢查、同考核。對(duì)照“十必須兩嚴(yán)格規(guī)定”，各級(jí)負(fù)責(zé)人要定期聽取外委隊(duì)伍安全生產(chǎn)工作匯報(bào)，定期深入外委班組和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，檢查、督促外委隊(duì)伍嚴(yán)格落實(shí)發(fā)電企業(yè)安全生產(chǎn)制度、規(guī)程與標(biāo)準(zhǔn)，逐一落實(shí)“專人”檢查、“專人”監(jiān)管等要求是否落地。

     3. 深入推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。狠抓源頭治理，規(guī)范作業(yè)行為，發(fā)電企業(yè)要針對(duì)每項(xiàng)檢修維護(hù)作業(yè)，逐一編制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)文件，細(xì)化工序、人員、工器具與材料等配置標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每一道工序開展危險(xiǎn)源辨識(shí)，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，逐步形成完整的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)文件數(shù)據(jù)庫(kù)。要嚴(yán)格作業(yè)文件編審批流程與標(biāo)準(zhǔn)，施工方案必須配套具體標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)文件，實(shí)現(xiàn)全部工作項(xiàng)目、每道作業(yè)工序安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可控、受控，保障監(jiān)管落地，堅(jiān)決杜絕無(wú)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)、違章作業(yè)。

   4. 切實(shí)保障外委隊(duì)伍素質(zhì)與技能。針對(duì)當(dāng)前普遍存在的外委隊(duì)伍素質(zhì)技能較低的現(xiàn)狀，各級(jí)企業(yè)在外委項(xiàng)目招標(biāo)、協(xié)議簽訂時(shí)，要進(jìn)一步明確項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、管理人員及各工種作業(yè)人員的資質(zhì)與能力標(biāo)準(zhǔn)。要嚴(yán)格執(zhí)行入廠三級(jí)安全教育培訓(xùn)程序，確保每個(gè)外委人員能夠自覺規(guī)范地佩戴、使用安全防護(hù)用品，掌握本工種的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。對(duì)輔助性力工等素質(zhì)技能相對(duì)偏低人員參加中、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的，各發(fā)電企業(yè)要進(jìn)一步嚴(yán)格培訓(xùn)教育及每日開工前安全交底管控。

    5. 嚴(yán)格人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控。堅(jiān)持每人、每天、每項(xiàng)作業(yè)前都填寫人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控本，各級(jí)負(fù)責(zé)人嚴(yán)格按“十必須兩嚴(yán)格”規(guī)定履職盡責(zé)，確保預(yù)控措施制定及落實(shí)到位，人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析到位。為堅(jiān)決杜絕外委人員群死群傷事故，各發(fā)電企業(yè)要細(xì)化作業(yè)勞動(dòng)組織，合理安排作業(yè)工序，避免同一地點(diǎn)進(jìn)行交叉作業(yè)、多人聚集作業(yè)。對(duì)具有一定危險(xiǎn)性且必須有多人同時(shí)作業(yè)的工作面，要提高現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)監(jiān)管等級(jí)。