2018年3月21日上午9時30分許，重慶國際復合材料股份有限公司（以下簡稱國際復合）在進行檢維修作業(yè)過程中發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經濟損失140余萬元。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)要求，受區(qū)政府委托，成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)經信委組成的事故調查組，并聘請市政府安全生產專家?guī)鞂＜覅⑴c事故調查。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位人員的處理意見和防范措施建議?，F將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

國際復合，統(tǒng)一社會信用代碼：915001046219007657；類型：股份有限公司；住所：重慶市大渡口區(qū)建橋工業(yè)園B區(qū)；法定代表人：張文學；成立時間：1991年8月27日；經營范圍：生產銷售玻璃纖維系列產品、玻璃纖維增強塑料產品、玻璃纖維用浸潤劑及助劑、空氣分離制品（壓縮或液化的氧、液化的氬、壓縮的氮（限長壽區(qū)分公司經營））（按重慶市危險化學品生產企業(yè)設立批準書核定事項從事經營）；玻璃纖維工業(yè)成套技術與成套設備的研發(fā)與制造；從事非配額許可證管理，非專營商品的收購出口業(yè)務（國家有專項規(guī)定的除外）；貴金屬及合金材料、合金制品的研發(fā)、加工、銷售、租賃及回收業(yè)務；道路貨物運輸（取得相關行政許可后）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故經過。

2018年3月21日上午8時37分許，國際復合庹家坳分廠C3線制品車間工藝員賀承財發(fā)現微波烘干爐第5組、第11組微波管電流異常，隨即到公司維保分廠一車間駐庹家坳分廠電工組，向當班電工高志云、徐建偉了解2號微波烘干爐故障情況。高志云知道故障情況后，在未接到庹家坳分廠C3線制品車間網上故障申報的情況下，未開具安全作業(yè)票，獨自到庹家坳分廠C3線制品車間進行維修作業(yè)。高志云在維修作業(yè)時，未與庹家坳分廠C3線制品車間人員進行對接，未關閉微波電路總電源。8時50分許，庹家坳分廠C3線制品車間2號微波烘干爐當班班長周光全路過烘干爐，發(fā)現高志云趴在微波管5組旁，安全帽掉落地上。周光全立即關閉車間微波控制柜和烘干爐控制柜總電源，并呼叫車間和廠里相關人員緊急救人，C3線制品車間、維保分廠、庹家坳分廠、公司醫(yī)務室相關人員和120相繼到達現場后對高志云進行了緊急搶救。10時許，高志云經搶救無效死亡。

（二）事故應急處置情況。

事故發(fā)生后，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)經濟信息委等單位立即趕赴現場進行了事故處置。國際復合向相關部門報告了該起事故，并積極參與事故處置和善后賠償工作，確保了社會穩(wěn)定。

三、人員傷亡情況

本次事故造成高志云1人死亡。

高志云，男，漢族；戶籍所在地：重慶市渝北區(qū)小街76號；身份證號碼：510212196806282351；特種作業(yè)操作證證號：T510212196806282351；作業(yè)類別：電工作業(yè)；準操項目：低壓電工作業(yè)；初領日期：2001年3月1日；有效期限：2017年3月23日至2023年3月23日。

四、事故原因及性質

（一）事故直接原因。

1.電工高志云在進行微波電路維修作業(yè)時，未關閉微波電路總電源。違反了國際復合制定的《安全生產責任制》對電工的安全職責要求“ 5.19.3電器設備維修，必須在停車，切斷電源，并掛上‘禁止合閘’警示牌方可作業(yè)?！?。

2.維修作業(yè)時，庹家坳分廠C3線制品車間微波電路總電源未關閉，被維修的微波管5組處于帶電狀態(tài)。

（二）事故間接原因。

1.高志云在未接到庹家坳分廠C3線制品車間網上故障申報的情況下，未開具安全作業(yè)票，獨自到庹家坳分廠C3線制品車間進行維修作業(yè)；且在維修作業(yè)時，未與庹家坳分廠C3線制品車間人員進行對接，完成安全作業(yè)票的辦理。違反了國際復合制定的《安全生產責任制》中對電工的安全職責要求“5.19.2各項作業(yè)前，穿戴好相應的勞動防護用品，落實安全措施，開具安全作業(yè)票?！?、“5.19.3 停電、放電、驗電和檢修，必修由作業(yè)負責人指派專人監(jiān)護，否則不得進行作業(yè)。”和《生產裝置缺陷修復管理規(guī)定》中缺陷處理相關規(guī)定“4.1.4 b維護單位作業(yè)負責人接到任務后必須完成相關安全作業(yè)票證的辦理方可施工。”的規(guī)定。

2.國際復合維修作業(yè)執(zhí)行安全作業(yè)票不嚴格。國際復合少數維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票，雖然2次進行了督促和整改，但此違章行為仍未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票。

（三）事故性質。

經調查認定，重慶國際復合材料股份有限公司“3·21”一般觸電事故是一起生產安全責任事故。

五、對責任單位和責任人員的處理意見

（一）對責任單位的處理意見。

國際復合。維修作業(yè)執(zhí)行安全作業(yè)票不嚴格，少數維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票，雖然2次進行了督促和整改，但此違章行為仍未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款中“生產經營單位應當采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患?！?、第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；”之規(guī)定，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；”的規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對國際復合給予相應的行政處罰。

（二）對相關責任人員的處理意見。

1.高志云，國際復合維保分廠一車間駐庹家坳分廠電工組電工，違反公司安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，未開具安全作業(yè)票，獨自到庹家坳分廠C3線制品車間進行維修作業(yè)，且在維修作業(yè)時，未與庹家坳分廠C3線制品車間人員進行對接，完成安全作業(yè)票的辦理，未關閉微波電路總電源。在本次事故中負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.朱英來，國際復合安全環(huán)保部部長，雖然對公司維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進行了督促和整改，但少數維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議國際復合按照企業(yè)內部規(guī)章制度進行處理。

3.徐邦棋，國際復合維保分廠廠長，雖然對分廠維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進行了督促和整改，但少數維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議國際復合按照企業(yè)內部規(guī)章制度進行處理。

4.劉林，國際復合維保分廠副廠長，分管維保分廠安全工作，雖然對維保分廠維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進行了督促和整改，但少數維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議國際復合按照企業(yè)內部規(guī)章制度進行處理。

5.廉向雄，國際復合維保分廠廠長助理，分管檢修一車間安全工作，雖然對維保分廠一車間維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進行了督促和整改，但少數維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議國際復合按照企業(yè)內部規(guī)章制度進行處理。

6.徐銳，國際復合維保分廠檢修一車間車間主任，雖然對維保分廠一車間維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進行了督促和整改，但少數維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議國際復合按照企業(yè)內部規(guī)章制度進行處理。

7.張恩，國際復合維保分廠檢修一車間庹家坳檢修班班長，雖然對維保分廠一車間庹家坳檢修班維修作業(yè)未辦理安全作業(yè)票的行為進行了督促和整改，但少數維修作業(yè)仍未辦理安全作業(yè)票，此違章行為未得到消除，此次事故未辦理安全作業(yè)票，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議國際復合按照企業(yè)內部規(guī)章制度進行處理。

建議區(qū)公安分局對相關責任人員立案偵查。

（三）其他意見。

1.李紅賓，國際復合總經理，全面負責公司的日常生產經營管理工作，參加了市安監(jiān)局組織的培訓，取得了主要負責人安全資格證；督促公司安環(huán)部開展了規(guī)章制度、操作規(guī)程的更新修訂；牽頭制定了公司年度安全培訓教育計劃，并組織督促公司、分廠、車間和班組按照計劃開展安全生產教育培訓；每季度組織召開公司安全工作例會，研究部署安全生產工作；2017年投入1800萬用于公司提升安全防護條件、開展隱患治理、安全教育培訓等；組織制定了公司應急預案，并參與了公司級的應急演練；每個季度帶隊定期和不定期開展安全檢查，對發(fā)現的隱患問題，督促公司安環(huán)部建立隱患排查治理臺賬，認真落實隱患整改工作；如實、及時向相關部門匯報了“3.21”觸電事故。調查中未發(fā)現李紅賓安全生產履職不到位的情況，建議不對李紅賓實施行政處罰。

2.區(qū)經信委按照“黨政同責、一崗雙責”要求，明確了主要領導、班子成員和責任科室的安全監(jiān)管責任，定期進行工作部署，嚴格按照年度執(zhí)法檢查計劃對本行業(yè)領域的企業(yè)進行了安全監(jiān)管，日常工作中能夠認真履行行業(yè)監(jiān)管職責，調查未發(fā)現區(qū)經信委履職不到位的情況，建議不予追究區(qū)經信委及有關人員責任。

六、防范措施及建議

為深刻吸取本次事故的教訓，預防和避免類似事故再次發(fā)生，提出如下建議：

（一）國際復合要切實加強現場安全管理，嚴格督促公司員工認真執(zhí)行公司安全規(guī)章制度和操作規(guī)章，采取有效措施，確保公司各項規(guī)章制度能夠得到認真落實。

（二）國際復合要持續(xù)深化安全大排查大整治行動，從嚴查處從業(yè)人員習慣性違章行為，及時發(fā)現消除事故隱患。

（三）國際復合要結合實際修訂公司相關安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保規(guī)章制度有操作性、符合實際，能夠得到全面貫徹實施。

（四）國際復合要汲取此次事故教訓，組織公司全體員工開展安全教育培訓和安全風險分析，查找彌補安全管理漏洞。

以上防范措施和建議由區(qū)經信委負責督促落實，并及時將整改落實情況報送區(qū)政府安委會辦公室。