2019 年 10 月 8 日 15 時許，位于國電電力青島大村 44MW 風 電項目施工現場，榮泰建設集團有限公司工作人員楊燕敏擅自駕 駛壓路機行駛過程中，壓路機失控側翻跌至一旁山溝處，造成楊 燕敏當場死亡，直接經濟損失約 140 萬元。

一、事故基本情況 

（一）事故單位基本情況

1、建設單位 國電電力膠南風力發(fā)電有限公司（以下簡稱國電電力），為 國家能源集團（央企）下設的三級子公司，類型：有限責任公司 (自然人投資或控股的法人獨資)，成立于 2011 年 03 月 03 日， 住所：青島市黃島區(qū)大村鎮(zhèn)潘莊村，法定代表人：苑宏利，經營 范圍：風力發(fā)電，統(tǒng)一社會信用代碼：913702115682181395。

2、總包單位 榮泰建設集團有限公司（以下簡稱榮泰集團），類型：有限 責任公司（自然人投資或控股），成立于 2000 年 12 月 07 日， 注冊地：青島市黃島區(qū)大場鎮(zhèn)駐地，法定代表人：薛鵬，經營范 圍 ：建 筑 業(yè) 施 工 總 承 包 等 ， 統(tǒng) 一 社 會 信 用 代 碼 ：913702117255633530。榮泰集團取得《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，資質類別及資質：建筑工程施工總承包特級，有效期至 2021 年 2 月 1 日,可承接建 筑各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務。取得《安 全生產許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期至 2020 年 6 月 2 日。

 3、監(jiān)理單位 河北興源工程建設監(jiān)理有限公司（以下簡稱興源監(jiān)理），類 型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，成立于 1998 年 10 月 27 日，住所：石家莊長安區(qū)中山東路 572 號，法 定代表人：趙輝，經營范圍：電力工程監(jiān)理甲級、房屋建筑工程 監(jiān)理甲級等。興源監(jiān)理取得中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的房 屋建筑工程監(jiān)理甲級、電力工程監(jiān)理甲級資質，有效期至 2024 年 7 月 29 日，證書編號：E113002257。 

（二）項目基本情況

      事發(fā)建設項目名稱為大村 48.8MW（后變更為 44MW）風電場 建設項目，于 2016 年 1 月 11 日取得《建設項目選址意見書》（選 字第 37200201617001 號），項目位置位于大村鎮(zhèn)部分地塊，建 設規(guī)模為 22 處風機點及風電場，國家能源集團于 2019 年 3 月 5 日作出《關于國電電力山東青島大村風電項目開工建設的批復》， 批復中同意山東青島大村風電項目開工建設。 

二、建設項目發(fā)包情況 

     2019 年 8 月 1 日，國電電力與榮泰集團簽訂了《國電電力 青島大村 44MW 風電項目風電場道路及風機吊裝平臺施工工程合 同》，合同約定施工范圍為國電電力青島大村 44MW 風電項目道 路、吊裝平臺及水土保持施工，包括但不限于風電場場內道路施 工、22 臺風機吊裝平臺施工等。

    2019 年 6 月，國電電力與興源監(jiān)理簽訂了《國電電力青島 大村（44MW）風電項目監(jiān)理服務合同》，合同約定監(jiān)理標段范圍 為國電電力青島大村風電場（44MW）工程監(jiān)理服務“五通一平” 階段、招標施工階段、工程施工及調試階段、試生產、竣工驗收 及交付生產階段、工程后評價和工程達標報優(yōu)工作等項目建設全 過程監(jiān)理。 

三、事故現場勘驗情況

（一）事發(fā)路段情況

事發(fā)路段屬于 D13 場內道路的一部分，呈南北向，坡度約為 5°5′，主要用于后期風機吊裝過程中運輸車輛的正常行駛。D13 場內道路及風機吊裝平臺已于 2019 年 9 月 8 日經興源監(jiān)理驗收 合格，符合質量驗收規(guī)范要求。

（二）事發(fā)壓路機及操作者情況

    為 YZ20A 型振動壓路機，為曲光祥所有，操作者為楊燕賓， 進場主要用于路面平整施工，事發(fā)當天楊燕賓將壓路機停放在施 工道路一旁進行保養(yǎng)（打黃油），無施工作業(yè)任務，楊燕賓生前 工作職責也非駕駛此壓路機。該壓路機由原山東常林機械集團山東筑路機械廠制造，出廠 時間為 2004 年 5 月，質量為 20 噸，行駛速度共分為 I、II、III 檔，對應速度分為 3km/h、5.6km/h、12.1km/h，車輛合格證已 丟失。事發(fā)時已側翻至一旁山溝處，車體損壞嚴重，前擋風玻璃 及車窗受損，玻璃碎片散落在場內道路上。

四、安全監(jiān)管情況

（一）各單位安全管理情況

1、榮泰公司 項目負責人為曲光祥，對公司國電電力青島大村風電項目全 面負責，未配置專職安全管理人員。公司制定了《安全生產責任 制》、《安全獎懲制度》、《安全施工檢查制度》等，公司制定 了挖掘機安全操作規(guī)程、推土機安全操作規(guī)程、輪式裝載機安全 操作規(guī)程，但是未制定壓路機安全操作規(guī)程，對壓路機使用過程 中日常的維修、保養(yǎng)記錄缺失。公司編制了《國電電力青島大村風電項目風電場道路及風機 吊裝平臺施工工程施工組織設計》，設計中規(guī)定進場人員先進行 安全生產、質量意識、施工規(guī)范、操作規(guī)程、驗收標準、治安消 防、法則法規(guī)、文明施工、安全維護、環(huán)境保護等教育和培訓；規(guī)定所有機械設備均采用平板車通過公路運輸運至工地；對參加 施工員工進行上崗前技術培訓，考核合格后掛牌上崗。該公司未 按規(guī)定對施工人員進行安全教育培訓，未建立安全生產教育和培 訓檔案。

2、興源監(jiān)理 公司于 2019 年 7 月 12 日成立了國電電力青島大村風電場 （44MW）工程項目監(jiān)理部，總監(jiān)理工程師為白雪芳，總監(jiān)代表為 孟振井，張明生為土建監(jiān)理工程師，白艷杰為電氣監(jiān)理工程師， 付吉學為專職安全員，上述人員資質證件均齊全，符合要求。公司編制了《國電電力青島大村風電場（44MW）工程安全監(jiān) 理實施細則》，安全監(jiān)理實施細則中明確項目監(jiān)理部負責施工機 械、工器具、安全防護用品（用具）的進場審查，但興源公司未 對事發(fā)壓路機進行進場審查。 

3、國電電力 國電電力目前在該項目上共有 3 人，項目經理為李玉寶，全 面負責所有工作，包括安全；項目副經理于豐華，主要配合李玉 寶開展工作；另有一名電氣專業(yè)工程師，主要負責集電線路。項目自 2019 年 8 月份開工后，國電電力會同興源監(jiān)理每周 組織召開了安全例會，例會中對現場施工安全能夠提出具體要 求。

（二）政府部門安全監(jiān)管情況 

      根據國家發(fā)展和改革委員會于 2015 年 10 月 1 日公布的《電 力建設工程施工安全監(jiān)督管理辦法》第二條第一款規(guī)定，本辦法 適用于電力建設工程的新建、擴建、改建、拆除等有關活動，以 及國家能源局及其派出機構對電力建設工程施工安全實施監(jiān)督 管理。國電電力青島大村風電場（44MW）工程為電力建設工程，應由國家能源局及其派出機構進行安全監(jiān)管，但目前國家能源局 派出機構只到省級—國家能源局山東監(jiān)管辦，市、區(qū)兩級均無派 出機構。西海岸新區(qū)發(fā)改局在接到事故調查函后，明確答復發(fā)改局目 前只負責涉及全區(qū)電力供應重大問題的處理工作，并不承擔電力 建設和生產運行中的日常安全監(jiān)管職責。 

五、事故發(fā)生經過、救援、現場處置情況 

（一）事故發(fā)生經過

      2019 年 10 月 8 日下午 14 時許，楊燕敏獨自一人駕駛哈弗 牌越野車，從項目生活區(qū)來到 D13 風機吊裝平臺，在車內午休， 休息片刻后，駕駛哈弗牌越野車往山下行駛過程中，適遇楊燕賓 （為壓路機操作員，系楊燕敏堂兄）在施工道路旁休息，壓路機 熄著火停在道路一旁。楊燕敏駐下越野車，擅自嘗試駕駛壓路機， 楊燕賓告知楊燕敏壓路機不好開，并予以勸阻，但楊燕敏不聽勸 阻，啟動電閘，掛上檔就往下坡方向（南向）行駛，車速越來越 快，楊燕賓在車后追趕，看到楊燕敏先向路東打了個方向，接著 轉向路西一頭栽進山溝里，楊燕賓立即跑到山溝處查看情況，發(fā) 現楊燕敏當場死亡。楊燕賓先后撥打了 120、110，后電話告知項目負責人曲光 祥，120 趕到現場檢查完畢后確定人員已經死亡，110 隨后也趕 到現場，立即對現場進行了封鎖并固定證據。 

（二）現場應急處置與善后情況

     事故發(fā)生后，區(qū)應急管理局、黃島公安分局、大村鎮(zhèn)人民政 府等相關部門和單位的負責人及工作人員立即趕赴現場進行處 置，并按照規(guī)定進行保護現場、勘查和證據收集工作。由大村鎮(zhèn)人民政府負責協調做好死者善后和家屬安撫工作， 至 2019 年 10 月 11 日死者善后及賠償工作完成。 

六、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

     此次事故造成 1 人死亡，直接經濟損失約 140 萬元，主要用 于事故賠償及善后處理。 

七、事故發(fā)生的原因和事故性質

(一)直接原因

楊燕敏非壓路機操作員，未經專業(yè)培訓和單位允許，在不熟 悉壓路機操作方式的情況下即擅自嘗試駕駛壓路機，在楊燕賓勸 阻無效后，朝下坡方向行駛時因操作不當致車速失控，不慎側翻 至一旁山溝處。 

（二）事故性質

綜合黃島公安分局及黃島區(qū)應急管理局的調查詢問筆錄，事 故調查組經綜合研究分析，認定楊燕敏非壓路機駕駛員，其駕駛 動機純屬個人好奇心使然，屬于個人擅自嘗試操作行為，非系進 行施工作業(yè)，且事發(fā)路段早已施工驗收完畢，認定該事故是一起 非生產安全責任事故。

八、事故中發(fā)現的違規(guī)行為及處理建議

（一）榮泰公司。未配置專職安全管理人員；未制定壓路機安全操作規(guī)程，對壓路機使用過程中日常的維修、保養(yǎng)記錄缺失；未按規(guī)定對施工人員進行安全教育培訓，未建立安全生產教育和 培訓檔案。 

（二）興源監(jiān)理。未組織對事發(fā)壓路機進行進場審查；對榮 泰公司未配置專職安全管理人員等安全管理不到位情況失察，監(jiān) 理不到位。

      建議青島市黃島區(qū)安全生產委員會辦公室將在事故調查中 發(fā)現的上述單位安全生產履職不到位情況抄送至國家能源局山 東監(jiān)管辦公室，并由其作出處理，處理結果反饋至青島市黃島區(qū) 安全生產委員會辦公室備查。 

九、事故防范和整改措施

（一）榮泰集團要進一步完善并落實項目部安全生產責任 制，明確各崗位人員安全管理職責，盡快擬定安全禁令并頒布實 施，對不聽勸阻人員要嚴格按照《安全獎懲制度》實施懲戒；要 完善施工機械的安全管理檔案，檔案中應包括車輛出廠合格證、 操作者信息及培訓檔案等；要嚴格執(zhí)行安全教育培訓計劃，按時 對項目人員包括管理人員開展針對性安全教育，并留存書面檔 案，同時可結合身邊事故案例開展警示教育，確保人人都能時刻 保持安全生產這根弦不能松；要定期組織施工現場安全檢查和隱 患排查治理，提供隱患排查能力，對發(fā)現的安全隱患一律“閉環(huán)” 處理。 

（二）興源監(jiān)理要履行好自身監(jiān)理職責，按照安全監(jiān)理實施 細則中安全監(jiān)理工作要點，逐條核實施工單位安全管理工作開展 情況。要對現場施工機械進行排查，做到底數清，一發(fā)現未予報 審的施工機械，一律要求立即報審并停止當前作業(yè)，對審查不合 格的施工機械，要以監(jiān)理通知單的形式要求施工單位一律清理出 現場。要以負責任的態(tài)度檢查施工單位安全生產費用使用和安全 教育培訓情況，組織開展各種安全檢查活動，建立安全管理臺賬。 

（三）國電電力要針對此事件召開安全生產專題會，認真剖 析安全管理漏洞，提出彌補的具體舉措。同時要聯合監(jiān)理公司、 施工單位定期開展安全檢查，召開安全生產例會，督促各單位落 實主體責任，提升安全管理水平，確保生產安全。