2019年10月12日晚上23時左右，位于東莞市東坑鎮(zhèn)黃麻嶺村鳳凰南3號的東莞市博韻樂器實業(yè)有限公司在生產過程中發(fā)生一起事故，造成一人死亡，直接經濟損失為人民幣83萬元。

一、基本情況

（一）事故相關單位和人員情況

1.東莞市博韻樂器實業(yè)有限公司（以下簡稱“博韻公司”）。統(tǒng)一社會信用代碼：91441900797772613A;類型：有限責任公司(自然人獨資);法定代表人：李東;成立日期：2007年1月31日;登記狀態(tài)：在營（開業(yè)）企業(yè);住所：東莞市東坑鎮(zhèn)黃麻嶺鳳凰南3號;經營范圍：生產、銷售：打擊樂器、樂器配件、樂器架。

2.李東，男，漢族，47歲，戶籍地：，身份證號碼：。系博韻公司法定代表人。

3.李仁齊，男，漢族，38歲，戶籍地：，身份證號碼：，2007年入職博韻公司，系生產經理。

4.楊輝，男，漢族，38歲，戶籍地：，身份證號碼：。2017年3月入職博韻公司，系壓鑄車間主管。

5.楊金梅，女，漢族，36歲，戶籍地：，身份證號碼：，2010年3月入職博韻公司，系人事部文員。

6.葉光忠（死者），男，漢族，50歲，戶籍地：，身份證號碼：，2019年7月入職博韻公司，系壓鑄車間員工。

（二）安全管理制度及操作規(guī)程情況

1.經現場檢查與詢問，博韻公司已按規(guī)定制定安全生產管理檔案資料，并要求全體員工遵照執(zhí)行，其中《壓鑄機操作注意事項》第二條第c項：經常觀察各種儀表讀數是否符合工藝要求，設備的運動是否正常，發(fā)生異?，F象，應按“急停”按鈕進行檢查，必要時通知維修人員修理。第d項：如合模時遇有故障而停止，需按“合模故障復位”按鈕，使其開模，檢查并排除故障后，繼續(xù)工作。第f項：進料有異常時，先關閉壓鑄機，把安全閥門豎起后再操作。

2.經現場檢查與詢問，2019年7月26日，博韻公司已對葉光忠進行三級安全教育，并做好書面記錄；9月6日，博韻公司對葉光忠進行崗中安全生產知識培訓（主要內容：用電安全、用氣安全、員工行為安全、設備安全、交通安全和食品安全），并做好書面記錄。且壓鑄車間主管楊輝及公司經理李仁齊證實，博韻公司及壓鑄車間定期開展安全生產教育。但在調查中發(fā)現博韻公司未如實記錄對葉光忠進行《壓鑄機操作規(guī)程》及《壓鑄機操作注意事項》教育和培訓的情況。

（三）現場勘察情況

     事故現場位于東莞市博韻樂器實業(yè)有限公司壓鑄車間，事故設備DCC160--800冷室壓鑄機由東莞市益格機電有限公司生產，出廠日期為2019年3月，DCC160--800冷室壓鑄機主要功能是通過壓鑄模具內的金屬液獲得成型的鑄件，該設備具有全套隨裝合格證明及說明書。事故設備設置有獨立總電源開關箱和設備控制面板，設備控制面板設有工停開關和緊急斷電裝置；設備模具沖壓部分設置有安全門，安全門上設置有安全聯(lián)鎖裝置；設備上多處方位張貼有安全警示標志，并張貼《啤機安全操作規(guī)程》和操作說明等

二、事故發(fā)生經過和應急救援情況

（一）事故發(fā)生經過

       據事故調查組調閱事發(fā)生產車間錄像資料及核實：2019年10月12日21時許，葉光忠在東莞市博韻樂器實業(yè)有限公司壓鑄車間內進行壓鑄機械作業(yè)，23時03分許葉光忠繞過壓鑄機機械手手撥式安全連鎖裝置靠近壓鑄機進料口處，不慎被壓鑄機取料器皿的機械手推入壓鑄機進料口處（壓鑄機取料器皿高達500至600攝氏度高溫），壓鑄機警報器報警，公司經理李仁齊聽到壓鑄機發(fā)出報警聲后趕到現場查看，發(fā)現葉光忠身體已被壓在壓鑄機進料口處，李仁齊立即大聲呼叫“壓鑄車間出事了”，并組織協(xié)調現場處理工作。壓鑄車間主管楊輝、公司文員楊金梅等聽到呼救聲后，立即跑到現場協(xié)助處理，并撥打“120”，10多分鐘后，120急救車前來搶救，經東坑醫(yī)院醫(yī)生現場確認葉光忠已當場死亡。

（二）應急救援情況

      2019年10月12日23點32分，東坑應急分局接到東坑鎮(zhèn)黃麻嶺村委會報告稱，位于東莞市東坑鎮(zhèn)黃麻嶺村鳳凰南3號的東莞市博韻樂器實業(yè)有限公司在生產過程中發(fā)生一起事故。接報后，東坑應急分局相關人員趕赴事故現場進行應急處置救援工作，并組織開展排查事故隱患和事故前期調查工作。東坑應急分局于2019年10月13日按規(guī)定完成事故直報工作。相關部門現場部署到位，過程中未造成次生事故。

（三）善后處置工作開展情況

     事故發(fā)生后，東坑鎮(zhèn)政府成立事故善后處理工作領導小組，組織公安、應急、黃麻嶺村委會等部門全力做好死者家屬安撫工作，博韻公司也積極與死者家屬溝通協(xié)商善后事宜，并于2019年10月18日與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，目前死者尸體已火化，事故善后工作得到了妥善處理,沒有出現由此引發(fā)的社會不穩(wěn)定因素。

經評估，本次事故應急處置及時、有效。

三、事故傷亡情況及直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

該事故造成1人死亡。

     死者：葉光忠，男，漢族，50歲，戶籍地：，身份證號碼：，系博韻公司壓鑄車間員工。根據東坑公安分局出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》及相關證明等，死亡原因：機械傷害。

（二）直接經濟損失

經統(tǒng)計，核定事故直接經濟損失為人民幣83萬元。

四、事故原因和性質

（一）事故現場勘查技術分析

專家對博韻公司事故現場進行了勘查，并就事故經過及博韻公司的安全生產管理情況向該公司相關人員進行了詢問和了解，分析可知：

1.葉光忠（死者）在未斷開設備電源開關、未打開手撥式安全連鎖裝置的情況下進入危險區(qū)域進行作業(yè)。

2.事故設備獨立作為一個工作區(qū)，未使用防護分隔與該車間其他區(qū)域進行了分隔；事故設備機械手與鋁錠熔煉爐之間間距約700mm，采用手撥式安全聯(lián)鎖裝置作為安全防護（該裝置距離地面高約1250mm），作業(yè)人員可以通過安全防護裝置下方進入到該危險區(qū)域；不符合《機械安全安全防護的實施準則》（GB/T30574-2014）7.2.2.1“安裝在機械上或危險區(qū)的防護裝置應確保人員不能從防護裝置上部或下部觸及到危險區(qū)，也不能繞過或穿越防護裝置觸及到危險區(qū)”的相關要求。

（二）直接原因

葉光忠（死者）未按照《壓鑄機操作注意事項》要求，在未斷開設備電源開關及未打開手撥式安全連鎖裝置的情況下，擅自繞過安全防護裝置進入到危險區(qū)域作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。

（三）間接原因

博韻公司安全管理落實不到位。對事故設備壓鑄機機械手作業(yè)區(qū)域存在的安全防護裝置設置不全的事故隱患，未采取技術、管理措施，未及時發(fā)現并消除事故隱患；教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。

（四）相關單位及人員履職情況

1.經現場檢查與詢問，博韻公司已建立、健全本單位安全生產責任制；已制定安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；已建立勞動防護用品發(fā)放制度及發(fā)放記錄；雖組織開展安全生產事故隱患排查，但未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患；已組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃及建立書面檔案。但在事故調查處理過程中，發(fā)現博韻公司對事故設備壓鑄機機械手作業(yè)區(qū)域存在的安全防護裝置設置不全的事故隱患，未采取技術、管理措施，未及時發(fā)現并消除事故隱患;教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。

綜上，發(fā)現博韻公司存在履職不到位的情況。

2.李東，作為博韻公司法定代表人，對博韻公司的安全生產責任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全投入以及教育和培訓等工作已落實,并組織制定了一套完備的安全生產管理檔案資料，履行了本單位主要負責人的安全生產工作職責。

經調查，發(fā)現李東已履職到位。

3.東莞市應急管理局東坑分局（以下簡稱“東坑應急分局”）。按照《東莞市人民政府關于印發(fā)東莞市推進安全生產監(jiān)管檢查（巡查）全覆蓋工作方案的通知》（東府[2018]87號）文件要求：鎮(zhèn)（街道）安全生產監(jiān)督管理部門主要對轄區(qū)內規(guī)模以上企業(yè)和重點監(jiān)管企業(yè)落實安全生產全覆蓋。村（社區(qū)）主要對轄區(qū)內規(guī)模以下企業(yè)和小作坊落實安全生產巡查全覆蓋。根據國家經濟計劃和統(tǒng)計的相關定義，博韻公司屬規(guī)模以下企業(yè)，應由黃麻嶺村按屬地原則進行日常管理。

2019年以來，東坑應急分局按照年度工作計劃對全鎮(zhèn)工貿企業(yè)堅持日常監(jiān)督檢查與專項整治相結合，一方面，根據企業(yè)安全生產狀況實施分級監(jiān)管，認真統(tǒng)籌實施年度監(jiān)督檢查計劃，積極推進“雙隨機”抽查機制，繼續(xù)完善執(zhí)法監(jiān)察標準化建設；另一方面，強化重點監(jiān)管和專項執(zhí)法，突出重要時段、重點行業(yè)、重點企業(yè)和關鍵部位，抓實執(zhí)法聯(lián)合行動、安全生產大檢查、專項治理整頓等，2019年9月7日，東坑應急分局執(zhí)法人員按“雙隨機”工作計劃和要求到博韻公司進行安全生產檢查，發(fā)現該公司存在3處隱患：打磨工序不符合規(guī)范；車間、倉庫有部分安全通道阻塞；有部分安全出口指示不明顯。執(zhí)法人員制作了《現場檢查記錄》（東坑）應急檢記[2019]C077號，下發(fā)了《責令限期整改指令書》（東坑）應急責改[2019]C077號，要求博韻公司于2019年10月8日前完成整改，2019年10月14日，東坑應急分局執(zhí)法人員對博韻公司的生產車間、倉庫進行復查，相關隱患點已整改完成，實現安全生產隱患閉環(huán)管理。

經調查，未發(fā)現東坑應急分局存在履職不到位情況。

4.東莞市東坑鎮(zhèn)黃麻嶺村委會（以下簡稱“黃麻嶺村委會”）。按市人民政府全覆蓋工作要求，黃麻嶺村負責轄區(qū)內規(guī)模以下企業(yè)的安全生產巡查管理工作。黃麻嶺村現有冶金、輕工、紡織、建材等企業(yè)40家，2019年，黃麻嶺村與40家企業(yè)全部簽訂了《村安全生產責任書》，召開了5次安全消防生產專題會議，組織開展了9次安全演練。組織村安全辦人員對轄區(qū)40家商貿企業(yè)進行了全覆蓋檢查，共出動檢查人員340人次，排查經營單位225家次，排查事故隱患84項，其中已整改事故隱患80項。

2019年以來，黃麻嶺村與博韻公司簽訂了村安全生產責任書；博韻公司參加了黃麻嶺村組織的5次安全消防生產會議。根據相關規(guī)定，黃麻嶺村安全辦巡查員于2月26日、5月16日、9月9日對博韻公司進行安全生產消防隱患檢查，共下發(fā)整改文書6份，發(fā)現17處問題，經復查，該公司已按時完成整改，實現安全生產隱患閉環(huán)管理。

經調查，未發(fā)現黃麻嶺村委會存在履職不到位情況。

（五）事故性質

經事故調查組認定，東坑鎮(zhèn)“10·12”一般機械傷害事故是一起由于安全主體責任落實不到位，作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)而引發(fā)的一般生產安全責任事故。

五、對事故責任認定及處理建議

（一）不再追究責任人員

葉光忠（死者）未按照《壓鑄機操作注意事項》要求，在未斷開設備電源開關及未打開壓鑄機手撥式安全連鎖裝置的情況下，擅自進入危險區(qū)域進行作業(yè)，對此次事故負有責任。鑒于其在該起事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）建議給予行政處罰的單位

博韻公司安全生產主體責任落實不到位。對事故設備壓鑄機機械手作業(yè)區(qū)域存在的安全防護裝置設置不全的事故隱患，未采取技術、管理措施，未及時發(fā)現并消除事故隱患；教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，導致事故發(fā)生,對此次事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，建議由應急管理部門給予行政處罰。

（三）其它建議

事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否存在民事法律責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

（一）博韻公司要深刻汲取此次事故教訓，嚴格落實安全生產主體責任，進一步加強安全生產教育、培訓力度和督導檢查工作，使員工熟練掌握本職崗位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程并在工作中貫徹落實，全面增強事故預防和應急處理能力；加強對存在危險因素崗位現場安全管理，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照規(guī)定佩戴、使用勞動防護用品；加大安全生產事故隱患排查和治理的力度，并在機械手作業(yè)區(qū)域加裝安全防護裝設置。

（二）黃麻嶺村委會要深刻汲取此次事故教訓，嚴格落實安全生產巡查工作責任，加強對轄區(qū)內企業(yè)的安全生產管理工作，督促企業(yè)進一步建立健全安全生產規(guī)章制度，夯實安全生產基礎；結合實際，加大安全生產培訓和培訓力度，提高安全生產巡查人員的業(yè)務水平，不斷提高安全生產事故隱患排查治理能力。

（三）東坑應急分局要結合此次事故暴露出的問題，認真總結教訓，分析企業(yè)安全生產監(jiān)督管理領域存在的突出問題、重點問題等，督促企業(yè)牢固樹立安全生產主體責任意識，建立健全企業(yè)安全生產培訓教育機制，開展安全生產培訓教育，強化工人的安全意識、責任意識，切實提高工人事故隱患防范能力，防止類似事故再次發(fā)生。