廈門商超廣告有限公司

　　“6?13”亡人事故調查報告

　　2020年6月13日，縣后社147號廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店（又名潤西京生鮮超市）發(fā)生一起觸電事故。廈門商超廣告有限公司員工張火旺（男，25歲，漳州平和人），在進行軟膜燈箱安裝作業(yè)過程中不慎觸電，經廈門市中醫(yī)院搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生后，依據《湖里區(qū)人民政府關于授權事故調查組進行生產安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，由區(qū)應急管理局許劍南副局長任組長，區(qū)安全生產執(zhí)法大隊副大隊長王地貴任副組長，區(qū)應急管理局、區(qū)總工會、區(qū)市場監(jiān)管局、湖里公安分局等單位人員任組員，成立了廈門商超廣告有限公司“6·13”亡人事故調查組（廈湖應急〔2020〕8號），依法對事故展開調查，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是”的原則，通過事故現場勘察、詢問涉案人員、查閱調取資料，已調查終結?，F將事故調查情況報告如下：

　　一、涉案公司、人員基本情況

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　　廈門商超廣告有限公司，法人代表：伊光明；現營業(yè)地址：廈門市集美區(qū)九天湖西二路151號之一2F；成立時間：2015年1月15日；社會統(tǒng)一信用代碼：91350206030798522；經營范圍：廣告設計、印刷及配套產品的制作安裝；現有員工9人，為此次事故中廣告裝潢業(yè)務的承接方。

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　　張火旺，男，漢族，25歲；戶籍地址：漳州市平和縣大溪鎮(zhèn)廖安村梅山組梅山22號；現住址：集美區(qū)杏林錦園社區(qū)10號；生前為廈門商超廣告有限公司員工，2019年8月入職。

　　（三）廈門商超廣告有限公司法人代表伊光明

　　伊光明，男，漢族，35歲；戶籍地址：福建省龍巖市長汀縣館前鎮(zhèn)汀東村賴坊22號；現住址：集美區(qū)錦英南二里69號803室；現為廈門商超廣告有限公司法人代表。

　?。ㄋ模B門商超廣告有限公司員工林偉明

　　林偉明，男，漢族，29歲，戶籍地址：漳州市南靖縣和溪鎮(zhèn)林坂村洋村44號114室；現住址：集美區(qū)杏林錦園社區(qū)10號。現為廈門市商超廣告有限公司員工，2017年12月入職。

　?。ㄎ澹B門市湖里區(qū)益旺佳食雜店

　　廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店，又名潤西京生活超市，法人代表：黃為培；營業(yè)地址：廈門市湖里區(qū)縣后社147號底層；成立時間：2010年5月14日，社會統(tǒng)一信用代碼：92350206MA2XXYKC92，經營范圍：主副食、百貨商品；現有員工8人，為此次事故中廣告裝潢業(yè)務的發(fā)包方。

　　二、事故經過和處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經過及救援情況

　　2020年6月13日，廈門商超廣告有限公司員工林偉明受公司指派，帶領學徒工張火旺進入廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店完成廣告裝潢業(yè)務收尾工作。下午14時左右，林偉明、張火旺準備好廣告燈箱軟膜、LED燈線路，開始安裝作業(yè)。14時28分，兩人布線完畢后，測試接電效果發(fā)現兩塊燈箱不亮。14時32分，林偉明將自帶三角梯移至超市右側卷閘門檢修口下方，登上梯子頂部，通過檢測口目視檢查燈箱線路。14時42分，林偉民直接爬入超市天花板隔層進行查看，于14時49分爬出，但未發(fā)現燈箱線路故障原因。14時50分至14時59分，林偉明、張火旺開始在燈箱下側對用電線路連接點進行復查，期間林偉明分別向超市店長葉文輝、超市營運經理溫福生詢問情況并請求協助，都被告知直接找超市電工處理。15時01分15秒，張火旺自帶電筆、電工膠布、老虎鉗等工具，從超市右側卷閘門檢修口爬梯子進入超市天花板隔層，15時03分25秒，林偉明也緊隨張火旺再次進入超市天花板隔層，兩人在未斷電情況下自行開始燈箱線路檢查。15時15分50秒，林偉明從超市右側卷閘門檢修口爬出并高喊“小張被電到了！趕緊關電閘、救人、打120救護電話”，超市員工立即關閉了電閘，而后林偉明與超市員工通過梯子協力將張火旺抱下，并開車送至中醫(yī)院急救，但張火旺經一小時搶救無效，不幸身亡。

　　（二）事故造成的傷亡情況和直接經濟損失

　　這次事故造成死亡1人，死者張火旺，男，漢族，25歲，系漳州平和大溪鎮(zhèn)人，為廈門商超廣告有限公司員工。事故造成直接經濟損失15萬元。

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　　事故發(fā)生后，在禾山街道的組織下，張火旺親屬與廈門商超廣告有限公司、廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店于6月中旬進行了善后調解，但未能達成賠償協議。目前，涉事各方都同意通過司法途徑解決，張火旺親屬已向湖里區(qū)法院提出民事訴訟，初步定于9月開庭審理。

　　三、事故原因分析

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　　死者張火旺進行廣告裝潢作業(yè)過程中，輕視自身安全，在廣告燈箱接電故障原因不明的情況下，未斷電冒險進入復雜陌生區(qū)域實施帶電作業(yè)是導致觸電事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.廈門商超廣告有限公司日常安全管理不嚴格。明知公司員工未取得電工特種作業(yè)資質，仍長期安排員工參與帶電危險作業(yè)；對外派員工作業(yè)細節(jié)掌握不清楚，對廣告裝潢業(yè)務存在的危險因素缺少必要的預判分析，盲目輕信員工的能力和經驗，在開展涉電業(yè)務時，公司未有力有效加強業(yè)務協調與人員監(jiān)控，導致員工無證冒險操作。

　　2.廈門商超廣告有限公司安全教育培訓落實不到位。公司日常安全教育滿足于口頭上的隨機提醒，員工未進行過系統(tǒng)的安全培訓，也未有針對性強化用電安全培訓，沒有完備的培訓記錄和考勤記錄，導致員工安全意識淡薄，涉電作業(yè)隨意性大，導致發(fā)生觸電事故。

　　3.廈門商超廣告有限公司現場作業(yè)組織不規(guī)范。公司長期開展廣告裝潢作業(yè)，應知現場情況復雜，危險因素較多，但未在現場主動安排安全管理人員；現場作業(yè)人員操作隨意，沒有程序章法，帶隊員工不注重自身安全，不兼顧其他員工安全狀況，相反首先進入天花板隔層進行危險操作，同時在超市員工反復指出接電故障應找電工處理的情況下，仍然存有僥幸心理，冒險實施帶電作業(yè)。

　　四、事故性質

　　經事故調查組調查認定，本起事故是生產經營單位安全生產責任不落實、安全管理不到位、現場違章冒險作業(yè)造成的一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定以及對事故責任者處理建議

　?。ㄒ唬埢鹜?。無電工特種作業(yè)證冒險實施帶電作業(yè)，對本起事故負有直接責任。鑒其已在事故中醫(yī)治無效死亡，不予追究責任。

　?。ǘB門商超廣告有限公司。日常安全管理不嚴格，安全教育培訓落實不到位，現場作業(yè)組織不規(guī)范，造成了重大安全隱患和事故后果。廈門商超廣告有限公司對事故負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）款的規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局對該公司進行行政處罰。

　?。ㄈ┮凉饷?。廈門商超廣告有限公司法定代表人，是公司安全生產第一責任人。在履職中，疏于公司日常安全管理，長期漠視員工違規(guī)進行帶電危險作業(yè)；對公司員工的安全生產教育培訓不到位，員工的安全意識淡薄，自我保護能力弱；對廣告裝潢作業(yè)現場安全檢查不到位，涉電作業(yè)危險因素預判不充分，導致發(fā)生觸電亡人事故。伊光明對事故負有主要領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）款的規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局對伊光明進行行政處罰。

　?。ㄋ模B門市湖里區(qū)益旺佳食雜店。與廈門商超廣告有限公司具有長期業(yè)務往來，雙方通過約定，實質上已形成了廣告裝潢業(yè)務發(fā)包與承攬關系。雙方商定業(yè)務合作方案后，涉電作業(yè)員工由廈門商超廣告有限公司直接指派進入廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店現場作業(yè)。在整個廣告裝潢作業(yè)過程中，廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店工作人員對廈門商超廣告有限公司作業(yè)員工給予了及時明確的安全提醒，并在觸電事故發(fā)生后，積極主動參與救援工作。廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店作為事故相關方，務必高度警醒，加強日常安全管理與安全隱患排查。建議由區(qū)應急管理局對該單位主要負責人進行安全生產教育約談。

　　六、整改意見和防范措施

　　（一）廈門商超廣告有限公司要立即開展一次全面的安全生產大檢查。要認真落實“四不放過”原則，舉一反三，徹底清查公司日常安全管理存在問題，查找觸電亡人事故發(fā)生的內在原因，建立健全安全生產責任制和安全生產管理機構，制定切實有效的安全管理制度、各類業(yè)務安全操作規(guī)程，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發(fā)生。

　?。ǘB門商超廣告有限公司主要負責人要帶頭抓好安全生產主體責任落實。要深入作業(yè)現場強化安全檢查，配齊配強作業(yè)現場安全管理人員，加強日常安全教育培訓和現場管理，堅決杜絕無證作業(yè)、違章作業(yè)、冒險作業(yè)的突出問題，及時消除生產安全事故隱患。要建立健全現場作業(yè)應急預案，組織應急演練，提高作業(yè)人員的自我保護意識和自救互救技能。

　?。ㄈB門商超廣告有限公司要建立完備的教育培訓制度。按照國家有關規(guī)定對新上崗的員工，特別是從事危險作業(yè)的員工進行崗前培訓。公司員工要經過安全生產教育培訓，并且考試合格后，方能上崗作業(yè)，同時不具備特種作業(yè)資質的人員不得進行違規(guī)操作。

　?。ㄋ模B門商超廣告有限公司要建立健全安全作業(yè)規(guī)程。細化廣告裝潢等業(yè)務作業(yè)的程序步驟，教育和督促員工嚴格執(zhí)行公司的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，下大氣力切實解決違規(guī)帶電作業(yè)等安全問題。

　?。ㄎ澹B門市湖里區(qū)益旺佳食雜店要加強內部安全管理。建立健全安全隱患排查治理制度，特別是加強用電安全檢查。在生產經營過程中，注意兼顧大量人員流動可能出現的安全風險，及時消除危險因素，做好應急處置。

　?。┖躺浇值酪M織轄區(qū)各相關單位，加強安全生產檢查巡查，提高各類企業(yè)和社區(qū)居民安全用電意識。同時，通過事故通報警示督促企業(yè)落實安全生產主體責任，認真開展隱患排查治理，強化職工的安全培訓教育，認真完善和落實各項規(guī)章制度；積極開展安全生產標準化建設工作，提高安全管理水平，杜絕類似事故的發(fā)生。

　　廈門商超廣告有限公司“6·13”亡人事故調查

　　廈門市湖里區(qū)應急管理局（代）

　　2020年8月5日