2018年9月1日上午10時(shí)29分，揚(yáng)州同創(chuàng)化工設(shè)備安裝有限責(zé)任公司（以下簡稱同創(chuàng)設(shè)備）在江蘇優(yōu)士化學(xué)有限公司（青山廠區(qū)，以下簡稱優(yōu)士化學(xué)）內(nèi)實(shí)施管架支撐安裝作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。接報(bào)后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）以及市政府《關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作的指導(dǎo)意見》（揚(yáng)府發(fā)〔2007〕218號），市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)委、市公安局、市建設(shè)局、市總工會(huì)和化工園區(qū)安監(jiān)局等部門組成事故調(diào)查組，按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場、調(diào)閱有關(guān)資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議以及事故防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況和處理建議報(bào)告如下：

一、事故單位概況

同創(chuàng)設(shè)備，2001年8月成立；注冊地址泰安鎮(zhèn)金橋西路9號；主要從事鋼結(jié)構(gòu)制作安裝；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91321000730099188F；法定代表人嵇正平；注冊資本1218萬元；公司類型為有限責(zé)任公司?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號D332110239，資質(zhì)類別含“鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級”，有效期至2021年4月。《安全生產(chǎn)許可證》編號為（蘇）JZ安許證字【2005】100202-2，有效期至2019年11月。

優(yōu)士化學(xué)，2003年12月成立；系上市公司江蘇揚(yáng)農(nóng)化工股份有限公司（股票代碼600486）控股子公司；注冊地址儀征市大連路3號（揚(yáng)州化學(xué)工業(yè)園）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913210817573361123；法定代表人周其奎；注冊資本66000萬元；公司類型為有限責(zé)任公司。該公司共有2個(gè)廠區(qū)，分別位于儀征市大連路3號（大連路廠區(qū)）和儀征市青山鎮(zhèn)優(yōu)士路1號（青山廠區(qū)），事故發(fā)生地位于青山廠區(qū)。該單位主要從事危險(xiǎn)化學(xué)品、農(nóng)藥制造、加工、銷售、技術(shù)開發(fā)、應(yīng)用服務(wù)?！栋踩a(chǎn)許可證》編號為(蘇)WH安許證字[K00002]，有效期至2020年4月，青山廠區(qū)許可范圍：氫(1500噸/年)、乙腈(2000噸/年)。

優(yōu)士化學(xué)與同創(chuàng)設(shè)備簽訂的《工程承包合同》起迄時(shí)間為2018年1月1日至12月31日，由同創(chuàng)設(shè)備負(fù)責(zé)優(yōu)士化學(xué)廠區(qū)內(nèi)的技改、維修等安裝工程。優(yōu)士化學(xué)與同創(chuàng)設(shè)備同時(shí)簽訂了《外承包商施工安全環(huán)保協(xié)議書》、《消防、職業(yè)衛(wèi)生、安全生產(chǎn)管理目標(biāo)責(zé)任書》，明確了雙方的安全生產(chǎn)職責(zé)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2018年8月23日，優(yōu)士化學(xué)下達(dá)給同創(chuàng)設(shè)備《對外檢修工作票》，作業(yè)內(nèi)容為“1.5樓管道及管架安裝”，應(yīng)于9月15日前完成，同創(chuàng)設(shè)備現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張彬林簽字接受。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2018年9月1日8時(shí)，張彬林安排楊效伍、汪惜海、王智勇、相法貴、韓躍峰5人進(jìn)行管架支撐安裝作業(yè)。因該項(xiàng)工作需使用沖擊鉆在樓頂處打孔，安裝膨脹螺栓，然后將管架通過螺栓固定，按規(guī)定應(yīng)辦理《動(dòng)火安全作業(yè)證》和《高處安全作業(yè)證》，由04工段檢修負(fù)責(zé)人陳文明負(fù)責(zé)辦理作業(yè)許可。8:30左右，陳文明到雙甘膦工段辦公室找優(yōu)士化學(xué)雙甘膦工段設(shè)備安全員許為龍辦理《動(dòng)火安全作業(yè)證》和《高處安全作業(yè)證》相關(guān)手續(xù)。因《高處安全作業(yè)證》上作業(yè)人沒有簽字，許為龍沒有將簽批完成的《動(dòng)火安全作業(yè)證》交給陳文明，同時(shí)，要求陳文明補(bǔ)充高處作業(yè)人簽字。9時(shí)許，楊效伍、汪惜海、王智勇、相法貴、韓躍峰5人將槽鋼鋼架抬至04工段調(diào)堿E釜東側(cè)1.5樓東南平臺作業(yè)現(xiàn)場，并準(zhǔn)備了相關(guān)工具。10時(shí)左右，陳文明至現(xiàn)場查看，此時(shí)尚未開始管架安裝，但陳文明未要求高處作業(yè)人楊效伍在《高處安全作業(yè)證》上簽字，也未交代相關(guān)安全措施，離開了現(xiàn)場。陳文明離開后，楊效伍爬上管架，使用沖擊鉆在高處打孔，打好孔后，汪惜海、王智勇、相法貴、韓躍峰4人負(fù)責(zé)在下面托著槽鋼鋼架與楊效伍共同安裝。因楊效伍在將膨脹螺栓敲擊進(jìn)墻體時(shí)角度歪斜無法取出，汪惜海自行登高查看膨脹螺栓安裝情況，失足墜落至一樓地面。

（二）事故救援情況。

汪惜海墜樓后，楊效伍立即從管架爬下，前往一樓查看情況，并打電話向有關(guān)人員報(bào)告有人高處墜落。10時(shí)29分，優(yōu)士化學(xué)雙甘膦工段負(fù)責(zé)人周曙接到電話后和同創(chuàng)設(shè)備張彬林等人一同到現(xiàn)場，立即撥打120急救電話。約10時(shí)50分，120救護(hù)車（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院）到達(dá)現(xiàn)場后，對墜落當(dāng)事人進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人已經(jīng)死亡后，死者被送至儀征市殯儀館。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元。

死者汪惜海，男，54歲，南京市六合區(qū)人，同創(chuàng)設(shè)備普工。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱資料，同創(chuàng)設(shè)備制定了《安全生產(chǎn)責(zé)任制》、《安全教育培訓(xùn)制度》等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度，要求工人不違章作業(yè)，高處作業(yè)必須戴安全帽系安全帶。優(yōu)士化學(xué)對承包商作業(yè)人員開展了三級安全教育并簽訂《保命規(guī)則協(xié)議書》，對承包商作業(yè)現(xiàn)場履行了安全檢查職責(zé)，制訂了動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)、安全檢修、承包商管理等各項(xiàng)制度。

經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故發(fā)生在優(yōu)士化學(xué)雙甘膦車間04工段調(diào)堿E釜東側(cè)1.5樓東南平臺。1.5樓平臺的地面距一樓地面高6米，平臺上方2.75米處有多根管道，管道上擺放一個(gè)沖擊鉆，管道下方有一槽鋼做成的吊架。吊架呈U形，重量為86.5公斤，長1.82米，寬1.6米。1.5樓平臺原作業(yè)點(diǎn)東側(cè)有一滅火器箱，高70厘米，緊靠廠房立柱，滅火器箱上方約0.5米處原固定有一個(gè)面罩箱，為不銹鋼材質(zhì)，現(xiàn)場已掉落在滅火器箱旁邊，滅火器箱北側(cè)為1.5樓平臺欄桿。一樓地面有血跡，安全帽在血跡的西邊，安全帽和系帶分離。

事故調(diào)查組現(xiàn)場拍攝照片8張，制作詢問筆錄9份、勘驗(yàn)筆錄1份。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442－86）以及事故現(xiàn)場查勘、綜合分析，認(rèn)定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

汪惜海安全意識淡薄，對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，未系安全帶，踩在面罩箱上進(jìn)行登高作業(yè)，導(dǎo)致面罩箱突然脫落，汪惜海墜落至欄桿北側(cè)的一樓地面死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.同創(chuàng)設(shè)備日常安全教育不到位。員工安全意識薄弱，作業(yè)人員在未獲得相關(guān)作業(yè)許可、不佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品、現(xiàn)場沒有安全監(jiān)護(hù)人的情況下，違章進(jìn)行動(dòng)火和高處作業(yè)。

2.同創(chuàng)設(shè)備對施工現(xiàn)場作業(yè)區(qū)域安全管理不到位。04工段檢修負(fù)責(zé)人陳文明安全責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)許可未辦理完畢的情況沒有告知現(xiàn)場人員，因事離開作業(yè)現(xiàn)場，未明確作業(yè)前的相關(guān)安全措施和許可要求，導(dǎo)致工人違規(guī)進(jìn)行高處作業(yè)。

3.優(yōu)士化學(xué)對承包商管理存在漏洞。優(yōu)士化學(xué)雖與承包商同創(chuàng)設(shè)備簽訂了相關(guān)協(xié)議，并對承包商作業(yè)人員進(jìn)行了三級安全教育，但作為建設(shè)方，對承包商的安全管理存在漏洞，對同創(chuàng)設(shè)備長時(shí)間未重新辦理作業(yè)票的問題沒有及時(shí)跟蹤，作業(yè)現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理不力，對同創(chuàng)設(shè)備違規(guī)作業(yè)失察。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查情況和原因分析，認(rèn)定下列人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：

（一）直接責(zé)任者

汪惜海，同創(chuàng)設(shè)備普工，安全意識淡薄，對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，違規(guī)高處作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，是本次事故的直接責(zé)任人，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）間接責(zé)任者

陳文明，同創(chuàng)設(shè)備04工段檢修負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)辦理高處與動(dòng)火作業(yè)相關(guān)許可，工作失職，明知作業(yè)許可尚未辦理完畢，在離開現(xiàn)場時(shí)未明確相關(guān)安全措施和工作要求，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議同創(chuàng)設(shè)備給予撤職處分，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

張彬林，同創(chuàng)設(shè)備現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)管理同創(chuàng)設(shè)備在優(yōu)士化學(xué)的現(xiàn)場作業(yè)，疏于管理，沒有確認(rèn)本公司高處與動(dòng)火作業(yè)許可辦理與否，對高處與動(dòng)火作業(yè)無人進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)的情況熟視無睹，未盡管理責(zé)任，對這起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議同創(chuàng)設(shè)備給予記過處分，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

（三）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者

陳文林，同創(chuàng)設(shè)備項(xiàng)目經(jīng)理，是同創(chuàng)設(shè)備在優(yōu)士化學(xué)項(xiàng)目的第一責(zé)任人，因安全管理不到位，對本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議同創(chuàng)設(shè)備對其給予警告處分，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

嵇正平，同創(chuàng)設(shè)備法定代表人，對同創(chuàng)設(shè)備在優(yōu)士化學(xué)的項(xiàng)目疏于管理、以授權(quán)代替管理，對本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)令其向建設(shè)主管部門作出書面檢查。

何紅軍，優(yōu)士化學(xué)青山廠區(qū)主要負(fù)責(zé)人，對本單位承包商管理存在的問題負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)令其向揚(yáng)州市化工園區(qū)管委會(huì)作出書面檢查。

（二）對事故單位的處理建議

同創(chuàng)設(shè)備安全生產(chǎn)管理工作存在缺陷，致使作業(yè)現(xiàn)場缺乏安全監(jiān)護(hù)，汪惜海違規(guī)作業(yè)的行為未能及時(shí)得到糾正，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程……”的規(guī)定，對事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市安監(jiān)局進(jìn)行行政處罰。

在事故調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)優(yōu)士化學(xué)存在對同創(chuàng)設(shè)備動(dòng)火作業(yè)許可證代簽名的情況不及時(shí)處理、作業(yè)現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理不力等問題和隱患，建議交由揚(yáng)州化工園區(qū)安監(jiān)大隊(duì)依法查處。

六、事故防范和整改措施

為預(yù)防同類事故的發(fā)生，建議相關(guān)單位落實(shí)如下整改措施：

1.同創(chuàng)設(shè)備應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，提升安全管理水平，各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程的貫徹要落到實(shí)處，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行。危險(xiǎn)作業(yè)必須在辦理各項(xiàng)作業(yè)許可后，在有專人現(xiàn)場管理且落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施情況下方可進(jìn)行，確保作業(yè)安全。

2.同創(chuàng)設(shè)備應(yīng)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提升全員安全意識；在進(jìn)行登高等危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，教育、督促從業(yè)人員按照規(guī)定佩戴好勞動(dòng)防護(hù)用品。

3.優(yōu)士化學(xué)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對外包項(xiàng)目和特殊作業(yè)管理，按相關(guān)規(guī)范完善動(dòng)火作業(yè)票證，對承包商加大考核力度，對特殊作業(yè)按照規(guī)范做好現(xiàn)場監(jiān)護(hù)、檢測和危險(xiǎn)因素辨識等工作。

4.揚(yáng)州化工園區(qū)安監(jiān)局應(yīng)督促優(yōu)士化學(xué)吸取事故教訓(xùn)并舉一反三，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；加大日常監(jiān)管力度，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)其他企業(yè)承包商和特殊作業(yè)的安全監(jiān)管，杜絕同類事故發(fā)生。

???

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????“9·1”高處墜落事故調(diào)查組

??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2018年10月15日