2017年9月27日10點(diǎn)05分左右，位于揚(yáng)州市蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)管委會平山鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)的江蘇慶峰工程集團(tuán)有限公司（以下簡稱“慶峰公司”）發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡。接報后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）以及市政府《關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作的指導(dǎo)意見》（揚(yáng)府發(fā)〔2007〕218號），市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會、建設(shè)局和蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)管委會安環(huán)局相關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場查看、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議以及事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況和處理建議報告如下：

一、事故單位概況

慶峰公司成立于2006年11月01日，地址：揚(yáng)州市蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)慶峰路8號；統(tǒng)一社會信用代碼：91321011793843744G；法定代表人：張明朗；注冊資本：10080萬元；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：壓力容器制造和壓力管道安裝；化工設(shè)備、焦化工程設(shè)備生產(chǎn)、安裝、銷售等。

邗江區(qū)士宸裝潢經(jīng)營部（以下簡稱“士宸裝潢”）成立于2016年4月13日，營業(yè)執(zhí)照注冊號：321027600594844，類型：個體工商戶，地址：揚(yáng)州江陽商貿(mào)城27幢124號，經(jīng)營者：王士羊。經(jīng)營范圍：鋁合金、不銹鋼、塑鋼、鐵制品、鋁塑配件批發(fā)與零售。

合同簽訂情況：2017年8月24日，慶峰公司將廠房屋面加固改造工程發(fā)包給士宸裝潢進(jìn)行施工作業(yè)，簽訂施工合同，約定工程造價35.9萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

經(jīng)調(diào)查：事故發(fā)生在揚(yáng)州市蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)慶峰路8號慶峰公司壓容車間內(nèi)。2017年9月27日7點(diǎn)40分士宸裝潢施工人員正常上班，士宸裝潢負(fù)責(zé)人王士羊安排王興亞（王士羊之子）和楊發(fā)軍等15名工人登上車間廠房屋面開展施工作業(yè)，王興亞和楊發(fā)軍搭檔搬運(yùn)板材。10點(diǎn)左右，楊發(fā)軍上廁所，王興亞獨(dú)自作業(yè)行走在屋面連接處時不慎掉落至壓容車間地面（屋面距地面距離約14.5米），該車間工作人員發(fā)現(xiàn)并報告車間主任陳世飛，陳世飛通知安全部門王文兵到現(xiàn)場組織救援，并報告公司行政部經(jīng)理彭暉，立即調(diào)用慶峰公司車輛將王興亞送至揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院東區(qū)分院搶救。彭暉電話向當(dāng)?shù)嘏沙鏊推缴洁l(xiāng)政府進(jìn)行了報告。11點(diǎn)18分，經(jīng)搶救無效醫(yī)院宣布王興亞死亡，死亡原因為高處墜落。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。

本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約93萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱資料：慶峰公司成立了安全生產(chǎn)委員會，制定了《安全生產(chǎn)教育制度》、《高空、油漆、悶艙作業(yè)安全管理制度》、《危險作業(yè)管理審批制度》等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度。慶峰公司屋面改造項目未履行建設(shè)項目施工許可手續(xù)，未對施工單位資質(zhì)進(jìn)行審核，未對外包作業(yè)人員進(jìn)行崗前教育培訓(xùn)，未對施工作業(yè)人員從業(yè)資格進(jìn)行審查。

經(jīng)調(diào)查詢問：對照《建筑工程施工許可管理辦法》有關(guān)：“工程投資額在30萬元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程，可以不申請辦理施工許可證?！钡囊?guī)定要求，但慶峰公司和士宸裝潢合同約定的項目造價35.9萬元，慶峰公司在未申請辦理建設(shè)項目施工許可證的情況下，違規(guī)將屋面加固改造工程發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的士宸裝潢進(jìn)行施工。在項目開工近1個月內(nèi)，施工人員一直在車間屋面作業(yè)，沒有界定安全和危險區(qū)域，沒有安全提示和警示，也沒有任何安全防護(hù)設(shè)施。

事故調(diào)查組現(xiàn)場拍攝照片2張，制作詢問筆錄11份。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442－86）以及事故現(xiàn)場查看、調(diào)查分析，認(rèn)定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

王興亞在未系安全繩的情況下，登高至車間廠房屋面搬運(yùn)彩鋼瓦，盲目施工，從屋面摔至車間地面，后經(jīng)搶救無效死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全意識淡薄。慶峰公司開展車間屋面改造項目時未履行建設(shè)項目施工許可手續(xù)，將屋面加固改造項目發(fā)包給不具備資質(zhì)的相關(guān)單位開展作業(yè)，違規(guī)施工，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、安全措施不足。慶峰公司雖與施工單位士宸裝潢簽訂了施工合同，但未督促施工單位制定詳細(xì)的安全施工方案和應(yīng)急預(yù)案。施工過程中未在施工作業(yè)范圍內(nèi)安裝安全繩固定扣和防高墜安全網(wǎng)等安全設(shè)施設(shè)備，安全提示僅停留在口頭，給施工過程留下了安全隱患。

3、安全管理缺位。慶峰公司在施工過程中沒有明確安全管理人員和相應(yīng)職責(zé)，沒有對施工現(xiàn)場開展安全監(jiān)督和檢查。未對施工人員進(jìn)行審查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)施工人員多數(shù)為60歲以上工人，未取得登高作業(yè)資格證，并缺乏相應(yīng)的安全培訓(xùn)和教育，且未要求施工作業(yè)人員登高作業(yè)必須系安全繩。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)以上事故原因分析，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，事故調(diào)查組對本起事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者和責(zé)任單位的處理建議如下：

（一）直接責(zé)任者

王興亞，男，士宸裝潢員工，在登高作業(yè)過程中違規(guī)施工，未系安全繩，從車間屋面墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責(zé)任者

李君，男，慶峰公司總經(jīng)理助理，施工合同簽訂人，在未辦理建設(shè)項目施工許可證手續(xù)的情況下，與無施工資質(zhì)的單位簽訂施工合同，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由慶峰公司按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

彭暉，男，慶峰公司行政人事部部長，分管安全生產(chǎn)工作，對施工項目的安全管理工作疏于管理，安全意識不強(qiáng)，安全管理缺位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由慶峰公司按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

（三）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者

張明朗，男，慶峰公司法人代表，公司開展的屋面改造項目未申請辦理建設(shè)項目施工許可證，未聘請有資質(zhì)的單位進(jìn)行施工作業(yè)；安全意識淡薄、安全管理缺位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由慶峰公司按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理，給予經(jīng)濟(jì)處罰，并作出書面檢查報市安監(jiān)局備案。

王士羊，男，士宸裝潢負(fù)責(zé)人，安全意識淡薄，無資質(zhì)承攬工程，聘請未取得登高作業(yè)證人員進(jìn)行高空作業(yè)，建議慶峰公司立即與其終止合同，停止施工作業(yè)。

（三）事故責(zé)任單位

慶峰公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人……”的有關(guān)規(guī)定，安全管理意識淡薄，未向當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)部門申請辦理施工項目許可，違規(guī)聘請不具備施工資質(zhì)的單位進(jìn)行施工，在施工過程中危險環(huán)節(jié)管控不到位，安全措施不到位，對事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市安監(jiān)局進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

事故單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，增強(qiáng)法制意識，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化作業(yè)過程控制及現(xiàn)場安全管理，防止同類事故發(fā)生，建議采取以下整改措施：

（一）慶峰公司要立即組織開展一次全員安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)教育，企業(yè)負(fù)責(zé)人更要加強(qiáng)安全知識的教育、培訓(xùn)，充分掌握法律規(guī)定和安全知識。企業(yè)內(nèi)部要梳理完善安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，制定切實可行的安全操作規(guī)程；要認(rèn)真開展作業(yè)安全分析，落實安全防范措施，加強(qiáng)安全檢查和隱患排查，及時整改消除隱患，避免僥幸心理，杜絕違章作業(yè)，確保施工作業(yè)安全。要強(qiáng)化落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化各級管理人員的安全生產(chǎn)責(zé)任，督促各級正確履行安全生產(chǎn)職責(zé)，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。

（二）士宸裝潢要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)的各項法律法規(guī)，熟悉自身經(jīng)營范圍，杜絕超范圍開展生產(chǎn)經(jīng)營活動。對聘請的員工要開展安全教育培訓(xùn)，對從事登高作業(yè)的員工須進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，并持證上崗，必須依規(guī)為員工配備必要的勞動防護(hù)用品。

（三）蜀岡-瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)管委會要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，強(qiáng)化基層安監(jiān)力量，加大執(zhí)法檢查力度，切實提升安全監(jiān)管效能。

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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2017年11月6日