2018年11月30日下午16:20分左右，位于魚峰區(qū)九頭山路13號(hào)之一2＃通道東車間的肖以連機(jī)械加工廠內(nèi)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失60萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，魚峰區(qū)常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)胡建軍及魚峰公安分局雞喇派出所、法醫(yī)室、魚峰區(qū)安全監(jiān)管局工作人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)展開工作，胡建軍要求各有關(guān)部門根據(jù)職責(zé)分工查明事故原因，做好事故善后處理和事故調(diào)查工作。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十九條和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)魚峰區(qū)人民政府批準(zhǔn)，12月3日，成立了由魚峰區(qū)常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)胡建軍任組長(zhǎng)，區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)察委、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人社局、區(qū)工信局、魚峰區(qū)公安分局有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的肖以連機(jī)械加工廠“11·30”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生涉及單位及人員情況

（一）機(jī)械加工廠概況

營(yíng)業(yè)執(zhí)照：無(wú)

名稱：無(wú)

主體類型：個(gè)人經(jīng)營(yíng)

住所（辦公場(chǎng)所）：九頭山路13號(hào)之一2＃通道東車間

出資人：肖以連

經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械零部件加工

結(jié)算方式：現(xiàn)金結(jié)算或掛賬

（二）涉及事故的個(gè)人情況

肖以連，男，1962年11月11日出生，身份證住址：廣西鹿寨縣古亭山開發(fā)區(qū)古亭大道211號(hào)，身份證號(hào)：430426196211118117，九頭山路13號(hào)之一2＃通道東車間機(jī)械加工廠負(fù)責(zé)人（唯一出資人）。

二、場(chǎng)地租賃情況

1.2009年11月27日，柳州市魚峰區(qū)雞喇村委第三村名小組與柳州茂興金屬回收有限公司簽訂《租賃協(xié)議書》，將位于九頭山路中段北側(cè)權(quán)屬于該小組集體的房屋（車間5棟）、門面（33間）、場(chǎng)地（空地7畝、臨時(shí)攤位435.5㎡）及占用設(shè)計(jì)道路土地出租給柳州茂興金屬回收有限公司使用，使用期限至2019年12月31日止。

2.2016年10月，柳州茂興金屬回收有限公司將九頭山路中段北側(cè)13號(hào)之一2＃通道東車間出租給肖以連，肖以連在該車間門外南側(cè)上角懸掛了一塊39棟3號(hào)的門牌以便于與其他單位聯(lián)系，至事故發(fā)生，柳州茂興金屬回收有限公司未與肖以連簽訂有關(guān)出租場(chǎng)地的協(xié)議（或合同）。

三、事故造成人員傷亡情況

死者：肖以連，男，1962年11月11日出生，身份證住址：廣西鹿寨縣古亭山開發(fā)區(qū)古亭大道211號(hào)，身份證號(hào)：430426196211118117，九頭山路13號(hào)之一2＃通道東車間機(jī)械加工廠負(fù)責(zé)人（唯一出資人）。此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失60萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援和報(bào)告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年11月30日下午約16時(shí)，肖以連使用C630車床加工螺旋軸，待加工螺旋軸固定在卡盤上與尾座之間，機(jī)床以118轉(zhuǎn)/分速度旋轉(zhuǎn)，16:20分，肖以連使用正在旋轉(zhuǎn)的角磨機(jī)對(duì)正在旋轉(zhuǎn)的螺旋軸靠近機(jī)床尾座部位進(jìn)行拋光時(shí)，正在旋轉(zhuǎn)的螺旋軸靠近機(jī)床尾座部位的末端鉤住肖以連左手衣袖，將其左手帶入螺旋軸下部，進(jìn)而將肖以連上半身卷入螺旋軸下部朝身體遠(yuǎn)端帶出，致使肖以連身體呈卷曲狀覆蓋螺旋軸，頭部返回到其身體近端，面部朝上。

（二）現(xiàn)場(chǎng)救援情況

事故發(fā)生時(shí)，肖以連的侄子肖來(lái)秋看到了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，肖以連的妻子陸柳在車間內(nèi)小房休息，聽到了事故發(fā)生的響聲，肖來(lái)秋立即從約30米的車間門口跑過(guò)去，關(guān)掉車床電源，通知肖以連的兒子肖玉龍及親戚，約20分鐘后，陸柳的兩個(gè)弟兄到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，眾人把螺旋軸取下后肖以連才從車床上救下，肖以連當(dāng)場(chǎng)已無(wú)氣息。肖以連被救下后，肖玉龍的妻子覃桂先后撥打了“120”和“110”報(bào)告事故發(fā)生和肖以連傷情，約十多分鐘后，“110”干警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

（三）事故報(bào)告情況

2018年11月30日17:29分，魚峰區(qū)安全監(jiān)管局接到魚峰區(qū)政府辦應(yīng)急事件轉(zhuǎn)辦件ZB201811301727346495稱：“九頭山路39-3號(hào)茂興金屬回收有限公司里面，有一名員工使用機(jī)床的時(shí)候人被絞進(jìn)去，被絞死了反映人：覃女士，13978019959，請(qǐng)相關(guān)部門核實(shí)處理?！?，魚峰區(qū)安全監(jiān)管局立即派出工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)日18:28分，魚峰區(qū)安全監(jiān)管局工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即開展事故核實(shí)工作，此時(shí)，魚峰公安分局雞喇派出所干警已在現(xiàn)場(chǎng)維持秩序、法醫(yī)室干警正在進(jìn)行對(duì)死者進(jìn)行尸表檢驗(yàn)工作后期信息核對(duì)工作，已確認(rèn)事故造成1人當(dāng)場(chǎng)死亡，死亡者放置在涉事故機(jī)床旁并使用棉被覆蓋，經(jīng)了解，死者肖以連，為所在機(jī)械加工廠的主要負(fù)責(zé)人。當(dāng)日晚19:14分，魚峰區(qū)安全監(jiān)管局工作人員向市安全監(jiān)管局上報(bào)了事故發(fā)生的相關(guān)情況。

五、事故現(xiàn)場(chǎng)情況

1.天氣情況

2018年11月29日，周四，柳州市晴間多云，南風(fēng)2級(jí)，全天氣溫15℃-25℃，體感溫度20℃，相對(duì)濕度54%，穿衣：夾衣類，紫外線：最弱，感冒：多發(fā)期。

2018年11月30日，周五，柳州今日天氣：多云有霧，東北風(fēng)2級(jí)，全天氣溫16℃-21℃，體感溫度16℃，相對(duì)濕度84%，穿衣：夾衣類，紫外線：最弱，感冒：多發(fā)期。

2018年12月1日，周六，柳州今日天氣：陰有小雨，東風(fēng)2級(jí)，全天氣溫17℃-21℃，體感溫度16℃，相對(duì)濕度96%，穿衣：夾衣類，紫外線：最弱，感冒：多發(fā)期。

2.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

2018年12月3日15:40分，調(diào)查組工作人員對(duì)“11·30”事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，12月5日對(duì)現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)充勘驗(yàn)。事故發(fā)生在九頭山路13號(hào)之一柳州茂興金屬回收有限公司院內(nèi)東側(cè)車間內(nèi)，車間門口上方懸掛了一塊39棟3號(hào)門牌標(biāo)識(shí)，車間內(nèi)共有4臺(tái)機(jī)械加工設(shè)備，車間通道擺放多件成（半）成品機(jī)械加工件，車間西南側(cè)第一臺(tái)（即入車間第四臺(tái)）車床型號(hào)為C630普通臥式車床（即涉事故車床），機(jī)床生產(chǎn)時(shí)間為1981年1月，床身槽內(nèi)右側(cè)遺留有1臺(tái)銘牌不清的角磨機(jī)，角磨機(jī)上安裝有拋光盤、保護(hù)罩已嚴(yán)重變形，機(jī)床床身內(nèi)、角磨機(jī)上有大量噴濺狀血跡，機(jī)床轉(zhuǎn)速設(shè)置在118轉(zhuǎn)/分位置上。被加工件為螺旋軸，長(zhǎng)度1.11米，螺旋部位長(zhǎng)度0.65米，三旋結(jié)構(gòu)，旋葉間距0.22米，兩邊端口至旋葉片末端分別為19.4厘米和26.4厘米，中間葉片上遺留有大量血跡，短頭一端葉片末端殘留有青藍(lán)色紡織物。

六、事故類別

機(jī)械傷害

七、事故原因分析

事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，對(duì)相關(guān)人員的詢問筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故的原因如下：

（一）事故發(fā)生的直接原因分析

肖以連使用正在旋轉(zhuǎn)的角磨機(jī)對(duì)正在旋轉(zhuǎn)的螺旋軸靠近機(jī)床尾座部位進(jìn)行拋光，正在旋轉(zhuǎn)的螺旋軸靠近機(jī)床尾座部位的末端鉤住肖以連左手衣袖，將其左手帶入螺旋軸下部，進(jìn)而將肖以連上半身卷入螺旋軸下部朝身體遠(yuǎn)端帶出，造成肖以連左手離斷，頭部受到機(jī)床猛烈撞擊，由于失血過(guò)多、頭皮大面積撕裂當(dāng)場(chǎng)死亡。

（二）事故發(fā)生的間接原因

肖以連，作為一個(gè)長(zhǎng)期從事機(jī)械加工的熟練工，應(yīng)知應(yīng)會(huì)打磨拋光的工藝流程，其未使用安裝好打磨工具刀架對(duì)工件進(jìn)行打磨拋光，未注意防止衣服觸及旋轉(zhuǎn)部位，手代替工具操作，違反普通車床安全操作規(guī)程（范），安全意識(shí)不強(qiáng)，其不安全行為和不安全意識(shí)是造成事故發(fā)生的間接原因。

七、事故責(zé)任及處理

（一）事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理意見

肖以連，未使用安裝好打磨工具刀架對(duì)工件進(jìn)行打磨拋光，未注意防止衣服觸及旋轉(zhuǎn)部位，手代替工具操作，其不安全行為和不安全意識(shí)造成了此次事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)全部責(zé)任，鑒于肖以連已經(jīng)死亡，建議不予以行政處罰。

（二）事故性質(zhì)

肖以連機(jī)械加工廠“11·30”機(jī)械傷害事故是一起由于操作者不安全行為和不安全意識(shí)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

（三）其他單位違法違規(guī)行為處理意見

1.⑴自肖以連2016年10月進(jìn)入柳州茂興金屬回收有限公司管理的九頭山路13號(hào)之一2＃通道東車間生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，柳州茂興金屬回收有限公司一直未與肖以連簽訂出租場(chǎng)地合同（或協(xié)議），以致肖以連無(wú)照經(jīng)營(yíng)的違法行為長(zhǎng)期存在；⑵2018年1月以來(lái)，柳州茂興金屬回收有限公司雖定期開展安全隱患排查治理工作，但隱患整改項(xiàng)目沒有整改對(duì)象簽字接收，沒有隱患整改情況驗(yàn)收，隱患整改沒有形成閉環(huán)記錄，對(duì)多家承租戶沒有辦理工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照未列入存在的安全隱患內(nèi)加以整改；柳州茂興金屬回收有限公司沒有履行對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的安全生產(chǎn)責(zé)任和義務(wù)，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，建議由區(qū)安委辦對(duì)柳州茂興金屬回收有限公司負(fù)責(zé)人進(jìn)行約見警示，將柳州茂興金屬回收有限公司的違法行為移交區(qū)安全監(jiān)管局按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)進(jìn)行處罰。

2.按照《無(wú)證無(wú)照經(jīng)營(yíng)查處辦法》（國(guó)務(wù)院令第684號(hào)）第六條“經(jīng)營(yíng)者未依法取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，由履行工商行政管理職責(zé)的部門（以下稱工商行政管理部門）予以查處?！?，但肖以連2016年10月以來(lái)長(zhǎng)期無(wú)照經(jīng)營(yíng)，肖以連無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為未得到魚峰區(qū)工商局的制止，建議由區(qū)安委辦責(zé)成魚峰區(qū)工商局作出深刻檢討、由區(qū)安委辦對(duì)魚峰區(qū)工商局分管生產(chǎn)安全負(fù)責(zé)人進(jìn)行約見警示。

3.九頭山路終端北側(cè)13號(hào)之一所在轄區(qū)是五里亭街道辦事處，按照安全生產(chǎn)屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)和安全生產(chǎn)法的規(guī)定，肖以連無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為未能發(fā)現(xiàn)和制止，五里亭街道辦事處負(fù)有監(jiān)督管理職責(zé)，建議由區(qū)安委辦責(zé)成五里亭街道辦事處作出深刻檢討、由區(qū)安委辦對(duì)五里亭街道辦事處分管生產(chǎn)安全負(fù)責(zé)人進(jìn)行約見警示。

八、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的方法和整改措施

1.柳州茂興金屬回收有限公司立即開展出租場(chǎng)地（廠房）對(duì)象安全宣傳教育活動(dòng)，切實(shí)提高承租戶安全意識(shí)；加強(qiáng)安全管理，立即全面開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患徹底整改，杜絕類似事故再次發(fā)生。

2.魚峰區(qū)工商局要立即對(duì)九頭山路13號(hào)之一內(nèi)所有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行全面排查，對(duì)無(wú)照經(jīng)營(yíng)的單位和個(gè)人按照法律法規(guī)的規(guī)定予以處罰。