2018年12月7日7時20分左右，位于昆山開發(fā)區(qū)衡山路138-11號的昆山平鑫塑料制品有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同昆山市公安局、昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會及昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局相關(guān)人員為成員的“12.7”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察，對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：昆山平鑫塑料制品有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2018年12月7日7時20分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：昆山平鑫塑料制品有限公司注塑發(fā)泡車間1#發(fā)泡注塑機3#站位 

　　4.事故類別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.傷亡人員概況： 

　　7.事故善后情況： 

　　2018年12月10日，昆山平鑫塑料制品有限公司與死者蔡寶得家屬達成協(xié)議，并簽訂了《和解協(xié)議》，由昆山平鑫塑料制品有限公司對死者家屬進行了賠付。 

　　8.直接經(jīng)濟損失：120萬元 

　　昆山平鑫塑料制品有限公司賠付了120萬元，其中包含死亡賠償金、喪葬費和供養(yǎng)親屬撫恤金。 

　　9.事故單位概況： 

　　昆山平鑫塑料制品有限公司是一家有限責(zé)任公司，法定代表人：魯清新，住所：昆山開發(fā)區(qū)衡山路138-11號，成立日期：2008年4月14日，經(jīng)營范圍：塑料制品、五金制品的制造、銷售；貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)；道路貨物運輸。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） 

　　該單位于2016年9月30日取得了《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書》，證書編號：蘇AQB320583XW2016001069,屬安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達標(biāo)小微企業(yè)。 

　　10.現(xiàn)場勘察情況： 

　　針對事發(fā)現(xiàn)場設(shè)備安全設(shè)施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對現(xiàn)場進行查看，發(fā)現(xiàn)以下問題： 

　　（1）事故發(fā)生的注塑發(fā)泡車間共有3臺發(fā)泡注塑機，事故發(fā)生在1#發(fā)泡注塑機的3#站位處，處于該機器的背面； 

　?。?）1#發(fā)泡注塑機主要由3個油壓馬達、4個站位（用于放置模具）和射出裝置（送料管）組成，四周設(shè)置了圍欄，但未設(shè)置自動連鎖裝置； 

　?。?）事故發(fā)生的發(fā)泡注塑機未張貼安全操作規(guī)程和安全警示標(biāo)志； 

　　11.安全生產(chǎn)管理及臺賬情況： 

　　（1）該單位共有員工90人，未配備安全生產(chǎn)管理人員（事故發(fā)生前2個月該單位安全員離職），主要負責(zé)人未參加安全生產(chǎn)培訓(xùn)； 

　?。?）該單位在取得《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書》后，未按照要求進行教育培訓(xùn)、隱患排查等工作，沒有相關(guān)的臺賬資料。 

　　12.日常檢查和監(jiān)管情況： 

　　該單位由昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局負責(zé)日常監(jiān)管。 

　　（1）文件發(fā)放情況 

　　2018年1月1日至2018年12月7日，共下發(fā)各類安全生產(chǎn)文件41份。 

　　（2）安全議及培訓(xùn)情況 

　　2018年3月22日，在孔巷社區(qū)會議室召開“工貿(mào)企業(yè)外包作業(yè)管理、六防安全、有限空間、2017年事故警示教育”專題培訓(xùn)會；2018年5月17日，在綜保區(qū)管理局商務(wù)大廈二樓會議室召開了“工貿(mào)企業(yè)外包作業(yè)管理、有限空間、?；?、六防專項會議、2017年事故警示教育”專題培訓(xùn)會。 

　?。?）檢查情況 

　　日常監(jiān)管均按照要求對企業(yè)展開檢查，發(fā)現(xiàn)問題均開具檢查單和錄入系統(tǒng)并做到閉環(huán)管理，并由安全管理人員現(xiàn)場簽字。 

　　2018年共展開4次日常檢查及1次專項夜查，檢查日期分別為1月23日、5月28日、6月19日、8月13日及10月28日，企業(yè)現(xiàn)場主要問題：（1）未見安全警示標(biāo)識；（2）未見安全操作規(guī)程；（3）私拉電線、電線雜亂；（4）生產(chǎn)車間員工普遍未佩戴勞保用品；（5）氣瓶未固定;(6)消防器材未點檢;(7)電線脫膠裸露;(8)過道堆積易燃廢棄物;(9)乙炔和氧氣瓶存放不規(guī)范無防傾倒設(shè)施；（10）車間內(nèi)有一液化氣瓶，用于日常烘邊工段，存放不規(guī)范；（11）企業(yè)內(nèi)部存在大量違章建筑；（12）叉車無廠內(nèi)牌照，除第（12）條叉車無廠內(nèi)牌照，以上問題企業(yè)均整改完畢。 

　　二、事故經(jīng)過和應(yīng)急處置情況 

　　2018年12月6日夜班，昆山平鑫塑料制品有限公司注塑發(fā)泡車間正常生產(chǎn)，1#發(fā)泡注塑機由2人進行操作，蔡寶得為機臺長，負責(zé)操作機器、清理模具、保證產(chǎn)量及質(zhì)量，甄長書為副手，主要負責(zé)取出成型的產(chǎn)品。 

　　至2018年12月7日7時20分左右，蔡寶得拿著工具，通過設(shè)備圍欄走到1#發(fā)泡注塑機3#站位清理模具，此時1#發(fā)泡注塑機未停機，射出裝置仍在運轉(zhuǎn)，送料管撞擊到蔡寶德后，將其頭部、胸部擠壓在送料管與模具立柱之間。 

　　事故發(fā)生后，甄長書呼喊2#發(fā)泡注塑機操作員梁本選過去處理，梁本選達到現(xiàn)場后將1#發(fā)泡注塑機復(fù)位后把蔡寶得救出，并撥打“120”急救電話，蔡寶得被送至昆山市第一人民醫(yī)院進行搶救，于當(dāng)日8時39分搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

　　（一）直接原因 

　　蔡寶得在未將1#發(fā)泡注塑機停機的情況下，進入到設(shè)備運轉(zhuǎn)區(qū)域清理模具，被擠壓在送料管和模具立柱之間，導(dǎo)致其死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1、昆山平鑫塑料制品有限公司未開展風(fēng)險辨識工作，對事故隱患未采取管控措施；未按規(guī)定制定安全操作規(guī)程，未進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未發(fā)現(xiàn)發(fā)泡注塑機在進行清理過程中存在事故隱患。 

　　2、昆山平鑫塑料制品有限公司主要負責(zé)人魯清新未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定安全生產(chǎn)管理制度，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。 

　　3、昆山平鑫塑料制品有限公司總經(jīng)理何朝明未組織進行各崗位風(fēng)險辨識，未排查出發(fā)泡注塑機作業(yè)過程中存在的事故隱患。 

　　4、昆山平鑫塑料制品有限公司股東孟友平未對本單位的安全生產(chǎn)工作進行管理。 

　　5、昆山平鑫塑料制品有限公司生產(chǎn)經(jīng)理倪葉梅、車間主任張紹金未排查出發(fā)泡注塑機作業(yè)過程中存在的事故隱患，未對員工進行必要的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，昆山開發(fā)區(qū)昆山平鑫塑料制品有限公司“12.7”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、蔡寶得在未將1#發(fā)泡注塑機停機的情況下，進入到設(shè)備運轉(zhuǎn)區(qū)域清理模具，被擠壓在送料管和模具立柱之間，導(dǎo)致其死亡，對事故發(fā)生負有責(zé)任。鑒于蔡寶得已在事故中死亡，建議不追究蔡寶得責(zé)任。 

　　2、昆山平鑫塑料制品有限公司未開展風(fēng)險辨識工作，對事故隱患未采取管控措施；未按規(guī)定制定安全操作規(guī)程，未進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未發(fā)現(xiàn)發(fā)泡注塑機在進行清理過程中存在事故隱患，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山平鑫塑料制品有限公司行政處罰。 

　　3、魯清新，昆山平鑫塑料制品有限公司主要負責(zé)人，未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定安全生產(chǎn)管理制度，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對魯清新實施行政處罰。 

　　4、孟友平，昆山平鑫塑料制品有限公司股東，未對本單位的安全生產(chǎn)工作進行管理，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對孟友平進行約談。 

　　5、何朝明，昆山平鑫塑料制品有限公司總經(jīng)理，未組織進行各崗位風(fēng)險辨識，未排查出發(fā)泡注塑機作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議昆山平鑫塑料制品有限公司對何朝明進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　6、倪葉梅，昆山平鑫塑料制品有限公司生產(chǎn)經(jīng)理，張紹金，車間主任，未排查出發(fā)泡注塑機作業(yè)過程中存在的事故隱患，未對員工進行必要的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議昆山平鑫塑料制品有限公司對倪葉梅、張紹金進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山平鑫塑料制品有限公司要落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，開展風(fēng)險辨識工作，根據(jù)辨識出的風(fēng)險制定各類隱患的管控制度、措施。要建立各項安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，配備必需的安全生產(chǎn)管理人員，做好對作業(yè)人員進行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能。 

　　2、嚴格落實屬地安全監(jiān)管責(zé)任。昆山開發(fā)區(qū)要充分認清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、落實事故警示教育等工作要求；在日常監(jiān)管過程中要嚴格按照法律法規(guī)的要求逐項進行檢查，發(fā)現(xiàn)的隱患應(yīng)及時督促企業(yè)整改，對違反法律法規(guī)的行為及時進行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類似事故再發(fā)。昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局要將此次事故通報給各生產(chǎn)經(jīng)營單位，做好事故警示教育工作，加大宣傳力度，以本轄區(qū)內(nèi)的案例來督促企業(yè)認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，督促落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再發(fā)。 

昆山開發(fā)區(qū)昆山平鑫塑料制品有限公司 

“12.7”機械傷害事故調(diào)查組 

2019年2月2日