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張家港市港區(qū)富春鋸板廠“11·24”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

2018年11月24日下午17時(shí)45分左右,張家港市港區(qū)富春鋸板廠發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡。

  根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令493號)等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定,在接到事故報(bào)告后,張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、總工會(huì)等部門立即組成張家港市港區(qū)富春鋸板廠“11·24”物體打擊事故調(diào)查組(以下簡稱:“事故調(diào)查組”),開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則,對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證,并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了防范和整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
  一、事故相關(guān)情況
  1.單位情況:張家港市港區(qū)富春鋸板廠(以下簡稱富春鋸板廠),經(jīng)營性質(zhì):個(gè)體工商戶,注冊日期:2003年05月12日,社會(huì)統(tǒng)一信用代碼:92320582MA1P61410H。經(jīng)營場所金港鎮(zhèn)山北村,經(jīng)營范圍木材及木制品加工。營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營者戴明華,實(shí)際負(fù)責(zé)人葉恒躍。2011年7月,葉恒躍將廠房、場地、設(shè)備等租賃給唐偵峰使用,年租金133萬元。雙方簽訂了租賃協(xié)議,2016年5月續(xù)簽了協(xié)議,租賃期限至2021年7月。租賃期間,富春鋸板廠由唐偵峰實(shí)際經(jīng)營,并聘用董建飛為廠長。
  2.木材委托加工、運(yùn)輸及車輛情況:2018年11月23日,陳得昌(男,1965年12月31日出生,江蘇省東??h人)受山東貨主的委托將一批約79.9立方米的木材交由富春鋸板廠加工(將原木根據(jù)尺寸要求對半鋸)。11月24日,木材加工完成后,陳得昌支付了木材加工費(fèi)6369元,并聯(lián)系2輛貨車至富春鋸板廠準(zhǔn)備將加工好的木材運(yùn)至山東臨沂,運(yùn)費(fèi)為2400元/輛,貨到由貨主付款,其中一輛貨車為解放牌重型半掛牽引車(車牌號:魯Q6209A),檢驗(yàn)有效期至2019年4月。掛車為宇田牌重型普通半掛車(車牌號:QRB19掛),核定載重量為34噸,檢驗(yàn)有效期至2019年4月。車輛所有人為臨沂市通達(dá)運(yùn)輸有限公司,車輛駕駛員為李某某,取得機(jī)動(dòng)車駕駛證A2,有效期至2024年4月17日。
  3.現(xiàn)場勘查情況:事故現(xiàn)場位于金港鎮(zhèn)山北村富春鋸板廠內(nèi)露天堆場。魯Q6209A、QRB19半掛車停在露天堆場,車頭向南,掛車車身長13米,寬2.5米,欄板高0.6米,車身前部和中部已經(jīng)堆放了裝車的木材,前部的木材距離地面高約3.5米。車身東側(cè)有一塊掉落的原木,原木重約200千克,長約3.2米,寬約0.45米,原木兩端分別距離車身長約1.7米和3米,木材下方壓著一根長0.88米的撬棒和2根系木材的繩索。
  二、事故經(jīng)過及事故救援情況
  2018 年11月24日17時(shí)左右,李某某駕駛貨車(魯Q6209A、QRB19掛車)至富春鋸板廠裝運(yùn)加工好的木材,廠長董建飛安排人員進(jìn)行裝車。17時(shí)45分左右,李某某進(jìn)入裝車作業(yè)區(qū)域站在貨車車身東側(cè)給前部已裝好的木材系繩索時(shí),一根木材從車上突然滾落并砸中李某某。事故發(fā)生后,廠里工作人員撥打120電話,李某某被救護(hù)車送至南沙香山醫(yī)院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效死亡。
  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
  本次事故造成一人死亡,死者李某某,男,1986年12月1日出生,山東省蒼山縣人,事故直接經(jīng)濟(jì)損失85.8萬元。
  四、事故原因分析及事故性質(zhì)
  1.事故的直接原因:貨車駕駛員缺乏安全意識,冒險(xiǎn)進(jìn)入裝車作業(yè)區(qū)域進(jìn)行系繩索,被車上突然滾落的木材砸中直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。
  2.事故的間接原因:富春鋸板廠未組織制定木材裝車作業(yè)操作規(guī)程;對裝車作業(yè)區(qū)域監(jiān)管不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止貨車駕駛員的不安全行為;未組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
  3.事故性質(zhì):事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查,認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
  五、事故責(zé)任分析及處理意見
  1.死者李某某,冒險(xiǎn)進(jìn)入裝車作業(yè)區(qū)域進(jìn)行系繩索,被車上突然滾落的木材砸中發(fā)生事故,李某某對該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,鑒于其在事故中已經(jīng)死亡,免于追究其責(zé)任。
  2.富春鋸板廠執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán),未組織制定木材裝車作業(yè)操作規(guī)程;未組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。富春鋸板廠對該起事故負(fù)有責(zé)任,建議張家港市安監(jiān)局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對其實(shí)施行政處罰。
  3.廠長董建飛,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對裝車作業(yè)區(qū)域監(jiān)管不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止貨車駕駛員的不安全行為。董建飛對該起事故負(fù)有管理責(zé)任,建議富春鋸板廠按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,處理結(jié)果報(bào)張家港市安監(jiān)局。
  六、事故防范和整改措施
  1.富春鋸板廠必須深刻吸取“11·24”事故教訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī),制定完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,督促員工嚴(yán)格執(zhí)行,提高員工安全意識,防范類似事故的發(fā)生。
  2.富春鋸板廠必須加強(qiáng)對進(jìn)出廠區(qū)運(yùn)輸車輛及駕駛員的安全管理。裝車作業(yè)期間,加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管,確保裝車作業(yè)安全。

“11·24”事故調(diào)查組
2018年12月20日