2017年8月29日14時左右，位于昆山開發(fā)區(qū)三一重機有限公司的8號廠房6號配電站在進行電路改造時發(fā)生一起觸電事故，造成1名外來施工人員死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局、公安局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同昆山開發(fā)區(qū)相關(guān)部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定。目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會及昆山開發(fā)區(qū)相關(guān)人員為成員的“8.29”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行詳細勘察，對有關(guān)人員進行詳細詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：三一重機有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2017年8月29日14時左右 

　　3.事故發(fā)生地點：三一重機有限公司的8號廠房6號配電站 

　　4.事故類別：觸電 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：155萬元  

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.單位概況： 

　　江蘇昆山通用電氣有限公司是一家有限責任公司，住所：昆山開發(fā)區(qū)青陽南路161號，法定代表人：陸俊琪，成立日期：1993年5月7日，經(jīng)營范圍：電力工程（按《承裝（修、試）電力設施許可證》核定的許可類別和等級經(jīng)營）；照明工程、給排水工程、冷暖通風工程、消防工程、智能化工程、工業(yè)管道工程的設計安裝，機電工程咨詢、設計；道路普通貨物運輸。（依法必須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。該單位主要負責人為陸俊琪。 

　　三一重機有限公司是一家有限責任公司（外國法人獨資），住所：江蘇省昆山開發(fā)區(qū)環(huán)城東路，法定代表人：俞宏福，成立日期：2001年4月4日，經(jīng)營范圍：挖掘機、非公路自卸車、注塑機生產(chǎn)加工；旋挖鉆機（口徑1米以上深度30米以上大口徑旋挖鉆機）、拆除機生產(chǎn)加工；新材料（納米技術(shù)材料、超細粉末合金材料、稀土金屬材料、焊接材料、超硬材料、其他金屬材料）加工；移動數(shù)據(jù)終端設備生產(chǎn)加工；并銷售自產(chǎn)產(chǎn)品及提供技術(shù)咨詢和售后服務。（依法必須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。該單位主要負責人為鄧荊輝。 

　　9.現(xiàn)場勘驗情況： 

　　（1）8號廠房6號配電站事故發(fā)生地裸銅排未做安全絕緣防護； 

　?。?）8號廠房6號配電站在作業(yè)時未全部斷電，耿培利所作業(yè)的電柜雖已拉閘，但未懸掛“禁止合閘”等安全警示標志標識； 

　?。?）作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義不具備相應涉電操作資質(zhì)； 

　　（4）作業(yè)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)耿培利遺留的普通膠鞋、普通棉紗手套及安全帽。 

　　10.日常監(jiān)管情況： 

　　1、會議參加情況： 

　?。?）昆山開發(fā)區(qū)分別于2017年4月18日通知該單位參加《事故警示教育暨“六防”工作動員部署會議》、2017年7月13日通知該單位參加《開發(fā)區(qū)安委會2017年上半年度工作會議暨有限空間專項工作布置會》、2017年8月2日通知該單位參加開發(fā)區(qū)2017年上半年工傷發(fā)生量較多企業(yè)負責人集體約談，該單位均未參加； 

　?。?）該單位于2017年7月7日參加了開發(fā)區(qū)組織的《“六防”專題和較大危險因素辨識與管控培訓（第五期）》，重點對防觸電進行了培訓； 

　?。?）該單位于2017年7月28日參加了開發(fā)區(qū)組織的《“六防”專題和較大危險因素辨識與管控培訓（第八期）》，重點對防機械傷害和防物體打擊進行了培訓。 

　　2、昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局日常檢查情況： 

　?。?）2017年2月28日，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局對該單位進行了安全檢查，開具了《現(xiàn)場檢查記錄》（昆開工安檢記[2017]0144號）、《開發(fā)區(qū)專家檢查意見書》(編號2017008)，要求該單位針對有限空間作業(yè)做好相關(guān)工作、設立安全管理機構(gòu)、8#廠房拋丸機配置過載保護及漏電保護裝置，配電柜柜門進行跨接； 

　?。?）2017年7月27日，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局對該單位進行了安全檢查，開具了《現(xiàn)場檢查記錄》（昆開安監(jiān)記[2017]692號）1份，要求該單位進行有限空間辨識、有限空間作業(yè)場所設置安全警示標識、對作業(yè)人員進行教育培訓、進行應急救援演練，開具了《責令限期整改指令書》（昆開安監(jiān)責改[2017]18號），要求該單位對噴涂區(qū)域地下循環(huán)水池進行有限空間辨識，對噴涂前地下循環(huán)水池有限空間作業(yè)制定作業(yè)方案，并于2017年8月2日對要求限期整改的事項進行了復查，開具了《整改復查意見書》（昆開安監(jiān)復查[2017]10號）,該單位未建立有限空間管理臺賬、未對噴涂區(qū)域地下循環(huán)水池有限空間制定作業(yè)方案。 

　　3、昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊檢查情況： 

　?。?）2017年2月9日，昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊對該單位進行了安全檢查，開具了《現(xiàn)場檢查記錄》（昆安監(jiān)隊1檢記[2017]20號），《責令限期整改指令書》（昆安監(jiān)隊1責改[2017]15號），對危險化學品存放、職業(yè)病等方面提出了要求，并針對安全機構(gòu)設置、安全現(xiàn)狀評價等8項內(nèi)容提出了限期整改要求。2017年6月8日該單位向昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局提出部分內(nèi)容延期整改的要求，整改期延期至2017年12月15日。 

　?。?）昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊于2017年6月1日、2017年7月20日對責令限期整改的內(nèi)容進行了復查，目前該單位安全現(xiàn)狀評價未完成，其余整改都已完成。 

　?。?）2017年2月28日，因該單位8號廠房北側(cè)拋丸機發(fā)生火災，昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊開具了《現(xiàn)場處理措施決定書》（昆安監(jiān)隊1現(xiàn)決[2017]8號），要求該單位停用8號廠房北側(cè)拋丸機。并于2017年3月6日進行了復查，開具了《整改復查意見書》（昆安監(jiān)隊1復查[2017]8號），該單位已完成整改。 

　　二、事故經(jīng)過及應急處置情況 

　　2017年8月29日8時左右，三一重機有限公司設備工程師黃榮安排電工陶余通知江蘇昆山通用電氣有限公司業(yè)務員朱志明，要求朱志明安排人員進行8號廠房6號配電站線路改造工程，朱志明安排了耿培利、王敏、劉淑義3人于當日10時左右進入三一重機有限公司進行作業(yè)，期間未簽訂關(guān)于8號廠房6號配電站線路改造工程的相關(guān)合同或者協(xié)議，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，期間由陶余負責現(xiàn)場安全監(jiān)管，雙方于2017年9月6日補簽了《設備維修合同》。 

　　作業(yè)至14時左右，耿培利在進行電纜線穿線時，碰掉邊上帶電電纜的保護蓋，耿培利在把保護蓋復位的時候觸碰到帶電電纜，導致觸電。 

　　王敏、劉淑義發(fā)現(xiàn)耿培利觸電后，立即將耿培利拉開，并進行心肺復蘇，耿培利后經(jīng)送至昆山市第一人民醫(yī)院搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　耿培利在進行電纜線穿線時，碰掉邊上帶電電纜的保護蓋，耿培利在把保護蓋復位的時候觸碰到帶電電纜，導致觸電后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、江蘇昆山通用電氣有限公司在進行8號廠房6號配電站線路改造工程前未制定作業(yè)方案，在進行線路改造前未全部斷電，未為作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義配備必要的安全防護用品。 

　　2、三一重機有限公司未與江蘇昆山通用電氣有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對外來作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義的涉電操作資質(zhì)進行審查，未對耿培利、王敏、劉淑義進行技術(shù)交底、安全生產(chǎn)教育和培訓。 

　　3、江蘇昆山通用電氣有限公司主要負責人陸俊琪，對本單位項目承接（承攬）的流程把控不嚴，未確保本單位的安全生產(chǎn)管理制度落實到位。 

　　4、三一重機有限公司主要負責人鄧荊輝，對本單位所進行的臨時性小項目不知情，無法及時進行監(jiān)管。 

　　5、江蘇昆山通用電氣有限公司業(yè)務員朱志明，安排不具備涉電操作資質(zhì)的耿培利、王敏、劉淑義進行三一重機有限公司8號廠房6號配電站線路改造工程。 

　　6、三一重機有限公司動力部經(jīng)理王佳、設備工程師黃榮，未對8號廠房6號配電站線路改造工程施工過程中的安全生產(chǎn)工作進行檢查，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　7、三一重機有限公司電工陶余，在進行線路改造工程的現(xiàn)場安全管理過程中，未能發(fā)現(xiàn)并制止耿培利、王敏、劉淑義未佩戴個人防護用品的行為。 

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　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，昆山開發(fā)區(qū)三一重機有限公司8號廠房“8.29”觸電事故是一起外來作業(yè)人員管理不嚴、電工無證上崗、違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全事故。  

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、江蘇昆山通用電氣有限公司在進行8號廠房6號配電站線路改造工程前未制定作業(yè)方案，在進行線路改造前未全部斷電，未為作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義配備必要的安全防護用品，對事故的發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對江蘇昆山通用電氣有限公司實施行政處罰。 

　　2、三一重機有限公司未與江蘇昆山通用電氣有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對外來作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義的涉電操作資質(zhì)進行審查，未對耿培利、王敏、劉淑義進行技術(shù)交底、安全生產(chǎn)教育和培訓，對事故的發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對三一重機有限公司實施行政處罰。 

　　3、朱志明，江蘇昆山通用電氣有限公司業(yè)務員。安排不具備涉電操作資質(zhì)的耿培利、王敏、劉淑義進行三一重機有限公司8號廠房6號配電站線路改造工程，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市司法機關(guān)追究朱志明相應責任。 

　　4、陸俊琪，江蘇昆山通用電氣有限公司主要負責人，對本單位項目承接（承攬）的流程把控不嚴，未確保本單位的安全生產(chǎn)管理制度落實到位，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對陸俊琪實施行政處罰。 

　　5、鄧荊輝，三一重機有限公司主要負責人，鑒于其對本單位所進行的臨時性小項目不知情，無法及時進行監(jiān)管。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對鄧荊輝進行約談。 

　　6、王佳，三一重機有限公司動力部經(jīng)理、黃榮，三一重機有限公司設備工程師，未對8號廠房6號配電站線路改造工程施工過程中的安全生產(chǎn)工作進行檢查，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議三一重機有限公司對王佳、黃榮進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　7、陶余，三一重機有限公司電工，在進行線路改造工程的現(xiàn)場安全管理過程中，未能發(fā)現(xiàn)并制止耿培利、王敏、劉淑義未佩戴個人防護用品的行為，對事故發(fā)生負有責任。建議三一重機有限公司對陶余進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　8、耿培利在沒有涉電操作資質(zhì)的情況先進行電纜線穿線，碰掉邊上帶電電纜的保護蓋，在把保護蓋復位的時候觸碰到帶電電纜，導致觸電后死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于耿培利已在事故中死亡，建議不追究耿培利相應責任。 

　　五、事故防范和整改措施建議 

　　1、嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。江蘇昆山通用電氣有限公司要全面落實安全生產(chǎn)主體責任，嚴格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)管理制度，在項目施工前必須先制定相應的工作方案、采取必須的安全防護措施，做好外出作業(yè)員工的個人安全防護及安全生產(chǎn)教育和培訓工作；三一重機有限公司要全面落實安全生產(chǎn)主體責任，健全安全管理機構(gòu)，加強外來人員作業(yè)管理，做好外來作業(yè)人員資質(zhì)審查、安全教育和培訓及現(xiàn)場安全管理工作，在外包項目施工前應簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，做好安全防護、技術(shù)交底等工作。 

　　2、嚴格落實屬地安全監(jiān)管責任。昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，在日常監(jiān)管檢查工作，要督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位切實落實安全生產(chǎn)主體責任，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理，對于到期不進行整改的行為，要加大查處力度。要將此次事故通報給各生產(chǎn)，舉一反三，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，開展事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。 

　　3、切實抓好冬季安全生產(chǎn)工作。臨近年終歲末，很多企業(yè)為趕工期，各種生產(chǎn)、經(jīng)營、建設等活動趨于頻繁，持續(xù)低溫和雨雪冰凍等惡劣天氣將對安全生產(chǎn)帶來不利影響，制約安全生產(chǎn)的因素增多，各類生產(chǎn)安全事故進入一個易發(fā)、多發(fā)時期。昆山開發(fā)區(qū)要結(jié)合歲末年初的工作特點和本轄區(qū)實際，認真梳理當前安全生產(chǎn)工作，研究分析當前安全生產(chǎn)形勢，堅決防止和克服麻痹大意、疏忽懈怠思想，精心組織，查漏補缺，防患未然，確保本轄區(qū)冬季安全生產(chǎn)形勢的持續(xù)穩(wěn)定。 

　　昆山開發(fā)區(qū)三一重機有限公司8號廠房 

　　“8.29”觸電事故調(diào)查組  

　　2018年1月19日