2017年8月8日22時(shí)40分左右，張家港恒昌新型建筑材料有限公司(以下簡(jiǎn)稱“恒昌公司”)制粉車(chē)間2500高爐水渣堆場(chǎng)發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報(bào)告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)等部門(mén)立即組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)張家港市人民檢察院對(duì)該事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故相關(guān)情況 

　　1．恒昌公司位于江蘇揚(yáng)子江國(guó)際冶金工業(yè)園（錦豐鎮(zhèn)九龍港西路西側(cè)），法定代表人高永生，主要負(fù)責(zé)人李建忠，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資），注冊(cè)資本10500萬(wàn)美元，企業(yè)成立于2002年6月，經(jīng)營(yíng)范圍：采用資源再生及綜合利用技術(shù)，生產(chǎn)礦渣粉等新型建筑材料；銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品。 

　　2．事故地點(diǎn)：恒昌公司制粉車(chē)間2500高爐水渣堆場(chǎng)。 

　　3．現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：恒昌公司制粉車(chē)間2500高爐水渣堆場(chǎng)有東、西兩臺(tái)落地行車(chē)。其中，東側(cè)一臺(tái)行車(chē)的抓斗放于水渣堆場(chǎng)地面上，抓斗里有水渣，水渣上有一只紅色安全帽，安全帽上有“張某”兩字，抓斗頂部有數(shù)根焊條及1把焊鉗。抓斗西側(cè)地面有1只焊帽、2只工作鞋、1付手套，旁邊有割刀。水渣堆場(chǎng)地面有水跡，焊帽、工作鞋和手套均受潮。事故當(dāng)事人用的交流電焊機(jī)（BX1-500F-3）在抓斗北面的簡(jiǎn)易棚內(nèi)，電壓為兩相380V。電焊機(jī)電源來(lái)自旁邊的電箱，電箱總開(kāi)關(guān)品牌為浙江人民電器RDM1-250L，電焊機(jī)分開(kāi)關(guān)品牌為德力西DZ47，均為普通開(kāi)關(guān)，不具有漏電保護(hù)功能。電焊機(jī)電源線是三線制(2根相線1根接地線)，開(kāi)關(guān)側(cè)接地線連接正常，電焊機(jī)側(cè)接地線懸空電焊機(jī)對(duì)外殼絕緣不良。在通電狀況下，電焊機(jī)外殼帶電。電源線多處老化破損。 

　　4．專家意見(jiàn)：事故調(diào)查組邀請(qǐng)了劉德珩、戴曉東兩位電氣專家一起參與事故調(diào)查，經(jīng)專家現(xiàn)場(chǎng)勘查及對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)，專家組認(rèn)為：電箱總開(kāi)關(guān)、電焊機(jī)分開(kāi)關(guān)均為普通開(kāi)關(guān)，不具有漏電保護(hù)功能。電焊操作者電焊作業(yè)時(shí)，因電源進(jìn)線與外殼絕緣不良，整個(gè)電焊機(jī)直接帶電，形成“相線搭殼”。又因電焊機(jī)接地線懸空，空氣開(kāi)關(guān)無(wú)法跳閘。操作者未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，直接導(dǎo)致觸電事故的發(fā)生。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況 

　　2017年8月8曰22時(shí)15分左右，恒昌公司制粉車(chē)間甲班班長(zhǎng)牛力濤向檢修班班長(zhǎng)向軍匯報(bào)，制粉車(chē)間2500高爐水渣堆場(chǎng)的兩臺(tái)行車(chē)有故障需維修。因檢修班工作時(shí)間為長(zhǎng)白班，夜里車(chē)間出現(xiàn)的小故障由生產(chǎn)班自行解決，故向軍讓甲班先行維修。后牛力濤帶領(lǐng)立磨操作工張某一同去維修水渣堆場(chǎng)行車(chē)。在查看水渣堆場(chǎng)東行車(chē)后，發(fā)現(xiàn)東行車(chē)抓斗鋼絲繩脫槽，卡在兩個(gè)滑輪邊緣。因水渣堆場(chǎng)乙炔瓶沒(méi)有乙炔氣，牛力濤與張某商量后，決定用電焊將滑輪割掉。牛力濤先爬上抓斗準(zhǔn)備電焊時(shí)，張某看見(jiàn)牛力濤鞋子濕了，就讓牛力濤下來(lái)，自己爬上抓斗進(jìn)行電焊。 

　　22時(shí)40分左右，張某在抓斗上電焊時(shí)突然喊“有電”，站在抓斗下監(jiān)護(hù)的牛力濤立即拉焊把線，但未能扯開(kāi)，遂跑到抓斗北面的簡(jiǎn)易棚處將電焊機(jī)電箱電源開(kāi)關(guān)關(guān)掉。牛力濤與工友將安全帶解開(kāi)，并將張某放至地面，對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇。后“120”救護(hù)車(chē)將張某送錦豐人民醫(yī)院搶救，但經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。 

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 

　　本次事故造成一人死亡，死者張某，男，1988年2月生，徐州新沂人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失85萬(wàn)元。 

　　四、事故原因分析及事故性質(zhì) 

　　1．事故的直接原因：電焊操作者電焊作業(yè)時(shí)，因電源進(jìn)線與外殼絕緣不良，整個(gè)電焊機(jī)直接帶電，形成“相線搭殼”。操作者未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，同時(shí)電焊機(jī)接地線懸空，空氣開(kāi)關(guān)無(wú)法跳閘，直接導(dǎo)致觸電事故的發(fā)生。 

　　2．事故的間接原因：恒昌公司特種作業(yè)安全管理不足，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程不到位；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。 

　　3．事故性質(zhì)：事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn) 

　　1．立磨操作工張某，未取得電焊工安全操作證，違章作業(yè)導(dǎo)致事故的發(fā)生。張某對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。 

　　2．班長(zhǎng)牛力濤，組織無(wú)證電焊工進(jìn)行電焊維修作業(yè)，未組織對(duì)電焊機(jī)開(kāi)展事故隱患排查，未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，未及時(shí)制止作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。牛力濤對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議恒昌公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 

　　3．制粉車(chē)間電氣主任盛菊兵，未組織對(duì)電焊機(jī)開(kāi)展事故隱患排查。盛菊兵對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議恒昌公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 

　　4.制粉車(chē)間設(shè)備主任黃鶴，未組織對(duì)電焊機(jī)開(kāi)展事故隱患排查，對(duì)設(shè)備檢修安全管理不到位。黃鶴對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議恒昌公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 

　　5．制粉車(chē)間主任楊志軍（中共黨員），未組織對(duì)電焊機(jī)開(kāi)展事故隱患排查，督查、檢查車(chē)間安全生產(chǎn)工作不力。楊志軍對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議恒昌公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。建議紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其追究黨紀(jì)責(zé)任。 

　　6.恒昌公司主要負(fù)責(zé)人李建忠（中共黨員），未認(rèn)真履行安全職責(zé)，督促、檢查單位安全生產(chǎn)工作不到位。李建忠對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)其依法進(jìn)行行政處罰。建議紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其追究黨紀(jì)責(zé)任。 

　　7．恒昌公司執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，特種作業(yè)人員未取得安全操作資格證就上崗作業(yè)，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程不到位，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。恒昌公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)該公司依法進(jìn)行行政處罰。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　1．恒昌公司必須深刻吸取“8·8”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，認(rèn)真開(kāi)展各類安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查和日常隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各類事故隱患。 

　　2．恒昌公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)職工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防范意識(shí)。嚴(yán)格排查特種作業(yè)人員持證情況，特種作業(yè)人員必須持證上崗。

　　“8·8”觸電事故調(diào)查組

　　2017.11.30