2017年8月27日17時(shí)左右，位于昆山開發(fā)區(qū)桂林路69號2號房的昆山新寧物流有限公司三樓廠房發(fā)生一起車輛傷害事故，造成外包施工單位無錫怡東機(jī)械有限公司1名作業(yè)人員死亡。

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同市公安局和昆山開發(fā)區(qū)規(guī)建局等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長、昆山開發(fā)區(qū)規(guī)建局副局長、昆山開發(fā)區(qū)綜合保稅區(qū)管理局副局長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、安監(jiān)局、公安局、總工會及昆山開發(fā)區(qū)相關(guān)人員為成員的“8.27”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：無錫怡東機(jī)械有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年8月27日17時(shí)左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山綜保區(qū)桂林路69號昆山新寧物流公司4號倉庫智能化物流分撿鋼平臺安裝現(xiàn)場 

　　4.事故類別：車輛傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：86萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

 　　8.事故相關(guān)單位概況： 

　?。?）昆山新寧物流有限公司是一家有限責(zé)任公司，注冊地址：昆山市開發(fā)區(qū)桂林路69號，法定代表人：韋強(qiáng)，注冊資本：6000萬元，經(jīng)營范圍：道路普通貨運(yùn)；承辦海運(yùn)、陸運(yùn)、空運(yùn)進(jìn)出口貨物的國際運(yùn)輸代理業(yè)務(wù)，包括：攬貨、托運(yùn)、訂艙、倉儲、中轉(zhuǎn)、分撥、集裝箱拼裝拆箱、結(jié)算運(yùn)雜費(fèi)、報(bào)關(guān)報(bào)檢、保險(xiǎn)、相關(guān)的短途運(yùn)輸服務(wù)及配套服務(wù)；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。 

　?。?）昆山華恒工程技術(shù)有限公司是一家有限責(zé)任公司，注冊地址：昆山市玉山鎮(zhèn)元豐路232號，法定代表人：徐緒炯，注冊資本：4000萬元，經(jīng)營范圍：工業(yè)機(jī)器人、焊接設(shè)備及自動化配套設(shè)備和相應(yīng)工業(yè)軟件系統(tǒng)的研制、開發(fā)、制造、集成、銷售和技術(shù)培訓(xùn)，服務(wù)；貨營的除外。 

　　（3）無錫怡東機(jī)械有限公司是一家有限責(zé)任公司，注冊地址：無錫市錫山區(qū)安鎮(zhèn)鎮(zhèn)大成工業(yè)集中區(qū)，法定代表人：蔡錫忠，注冊資本：100萬元，經(jīng)營范圍：普通機(jī)械設(shè)備及配件、金屬結(jié)構(gòu)件、建筑機(jī)械及配件、起重設(shè)備及配件的制造、加工；五金加工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動） 

　　9.項(xiàng)目概況： 

　?。?）項(xiàng)目名稱：昆山新寧物流有限公司“電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送”智能化新模式應(yīng)用項(xiàng)目 

　?。?）項(xiàng)目合同簽訂情況： 

　　昆山新寧物流有限公司與昆山華恒工程技術(shù)有限公司于2017年1月簽訂了《昆山綜合保稅區(qū)倉庫智能化倉儲與分揀系統(tǒng)框架協(xié)議》；雙方于2017年4月13日簽訂了《銷售合同》，約定由昆山華恒工程技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)昆山綜合保稅區(qū)倉庫智能化倉儲與分揀系統(tǒng)，項(xiàng)目總費(fèi)用6929.34萬元,合同編號：G20170107CG0009；雙方于2017年6月28日簽訂了《昆山新寧物流新建鋼平臺工程合同書》，約定由昆山華恒工程技術(shù)有限公司以包工包料的方式負(fù)責(zé)昆山新寧物流4號倉新建鋼平臺工程，工程造價(jià)390萬元，同時(shí)簽訂了《外來單位安全協(xié)議書》，約定了雙方的安全責(zé)任。昆山華恒工程技術(shù)有限公司把昆山新寧物流4號倉新建鋼平臺工程轉(zhuǎn)包給無錫怡東機(jī)械有限公司，雙方于2017年7月5日簽訂了《昆山新寧物流新建鋼平臺工程合同書》，約定由無錫怡東機(jī)械有限公司以包工包料的方式負(fù)責(zé)昆山新寧物流4號倉新建鋼平臺工程，工程造價(jià)352萬元。 

　?。?）項(xiàng)目實(shí)施情況： 

　　2017年，昆山新寧物流有限公司啟動倉庫智能化倉儲與分揀系統(tǒng)，該系統(tǒng)由木牛流馬移動機(jī)器人、堆垛機(jī)、輸送線、設(shè)備鋼平臺支架、軟件等部分組成。系統(tǒng)整體由昆山華恒工程技術(shù)中心有限公司實(shí)施，項(xiàng)目屬于非標(biāo)自動化設(shè)備及系統(tǒng)集成，各子系統(tǒng)及集成由華恒工程技術(shù)中心有限公司提供產(chǎn)品制造、設(shè)備安裝及相應(yīng)工業(yè)軟件系統(tǒng)的研制、開發(fā)、制造、集成、銷售和技術(shù)培訓(xùn)、服務(wù)。主設(shè)備的提供、安裝、軟件開發(fā)、使用培訓(xùn)及相關(guān)技術(shù)服務(wù)由昆山華恒工程技術(shù)中心有限公司自行承擔(dān)，設(shè)備平臺支架經(jīng)昆山新寧物流有限公司同意由昆山華恒工程技術(shù)中心有限公司交給協(xié)作單位無錫怡東機(jī)械有限公司制造安裝。昆山華恒工程技術(shù)中心有限公司及其協(xié)作單位無錫怡東機(jī)械有限公司為新寧物流電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送設(shè)備進(jìn)行設(shè)備平臺安裝。其中智能化物流分撿平臺主要的鋼梁由無錫怡東機(jī)械公司在外部制作完成后，運(yùn)送到昆山新寧物流有限公司4#倉庫內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場安裝。鋼梁高度為60公分，安裝的高度為鋼梁下端距離樓面2.5米，上端距離樓面3.1米，現(xiàn)場安裝人員的主要工作內(nèi)容就是將鋼梁用滑輪吊到上述高度，然后用螺栓進(jìn)行固定。事發(fā)時(shí)，楊錫軍所在工作班組所承擔(dān)的智能化物流分撿平臺梁安裝已基本完成。無錫怡東機(jī)械有限公司的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人為唐兵，事故發(fā)生時(shí)唐兵不在現(xiàn)場。 

　　10.升降機(jī)相關(guān)情況： 

　　經(jīng)查：發(fā)生事故的升降機(jī)系同一施工區(qū)域內(nèi)新寧物流公司另一個(gè)外包項(xiàng)目承攬單位江蘇新大洲智能科技發(fā)展有限公司租賃使用，該升降機(jī)原本處于閑停狀態(tài)，按昆山新寧物流有限公司管理要求停放在事發(fā)地點(diǎn)的臨近固定區(qū)域，事發(fā)前沒有任何單位及個(gè)人曾辦理過合規(guī)的借用手續(xù)。  

　　11.日常監(jiān)管情況： 

　　因昆山新寧物流有限公司“電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送”智能化新模式應(yīng)用項(xiàng)目是生產(chǎn)工藝設(shè)備的安裝，新建鋼平臺也不屬于建筑法內(nèi)的建筑生產(chǎn)活動，故不需要辦理施工許可證，未納入昆山開發(fā)區(qū)規(guī)建局日常監(jiān)管范圍。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2017年8月27日16時(shí)40分左右，在昆山新寧物流有限公司公司4號倉庫三樓鋼平臺安裝作業(yè)現(xiàn)場，作業(yè)人員楊錫軍在未接到相關(guān)作業(yè)指令、無人協(xié)助、無人批準(zhǔn)的情況下，也未經(jīng)其他單位存放在作業(yè)地點(diǎn)臨近場所的升降機(jī)使用權(quán)人許可情況下，擅自登上升降設(shè)備駕駛，因操作不當(dāng)致使其身體被夾在升降機(jī)與鋼梁之間后死亡。 

　　當(dāng)目擊人發(fā)現(xiàn)楊錫軍被擠壓于鋼架下方時(shí)，立即叫人展開救援工作，并撥打120緊急救護(hù)，同時(shí)撥打了110報(bào)警。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　楊錫軍違規(guī)擅自駕駛升降機(jī)，因操作不當(dāng)導(dǎo)致其身體被升降機(jī)和鋼梁夾擊后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.無錫怡東機(jī)械有限公司未確保楊錫軍有效執(zhí)行已有的安全管理制度，未對公司作業(yè)過程進(jìn)行有效檢查監(jiān)督，未有效落實(shí)員工培訓(xùn)，隱患排查不到位。 

　　2.無錫怡東機(jī)械有限公司的主要負(fù)責(zé)人蔡錫忠未履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對現(xiàn)場存在的升降機(jī)沒有作為事故隱患對現(xiàn)場進(jìn)行安全交底并制定有效防范措施。 

　　3.無錫怡東機(jī)械有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人唐兵，未在現(xiàn)場履行安全管理責(zé)任，未對員工進(jìn)行有效的安全教育和技術(shù)交底，未對安裝工人執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和勞動紀(jì)律的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，對違規(guī)行為的發(fā)生沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。 

　　4.昆山華恒工程技術(shù)有限公司疏于對協(xié)作單位無錫怡東公司的管理，以包代管，對無錫怡東公司安全管理不到位、現(xiàn)場員工培訓(xùn)不到位和隱患排查不到位等行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改。 

　　5.昆山新寧物流有限公司疏于管理，對于外人可能去駕駛存放于現(xiàn)場的升降機(jī)的隱患在較長時(shí)間內(nèi)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也沒有采取任何防范措施。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山開發(fā)區(qū)昆山新寧物流有限公司“8.27”車輛傷害事故是一起因擅自、違規(guī)駕駛升降機(jī)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1.楊錫軍違規(guī)擅自駕駛升降機(jī)，因操作不當(dāng)導(dǎo)致其身體被升降機(jī)和鋼梁夾擊后死亡，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于楊錫軍已在事故中死亡，建議不追究楊錫軍相關(guān)責(zé)任。 

　　2.無錫怡東機(jī)械有限公司未確保楊錫軍有效執(zhí)行已有的安全管理制度，未對公司作業(yè)過程進(jìn)行有效檢查監(jiān)督，未有效落實(shí)員工培訓(xùn)，隱患排查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對無錫怡東機(jī)械有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3.無錫怡東機(jī)械有限公司的主要負(fù)責(zé)人蔡錫忠未履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對現(xiàn)場存在的升降機(jī)沒有作為事故隱患對現(xiàn)場進(jìn)行安全交底并制定有效防范措施，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對蔡錫忠實(shí)施行政處罰。 

　　4.無錫怡東機(jī)械有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人唐兵，未在現(xiàn)場履行安全管理責(zé)任，未對員工進(jìn)行有效的安全教育和技術(shù)交底，未對安裝工人執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和勞動紀(jì)律的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，對違規(guī)行為的發(fā)生沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議無錫怡東機(jī)械有限公司按照公司規(guī)定對唐兵進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　5.昆山華恒工程技術(shù)有限公司疏于對協(xié)作單位無錫怡東公司的管理，以包代管，對無錫怡東公司安全管理不到位、現(xiàn)場員工培訓(xùn)不到位和隱患排查不到位等行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改，對事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對昆山華恒工程技術(shù)有限公司進(jìn)行另案處理。 

　　6.昆山新寧物流有限公司疏于管理，對于外人可能去駕駛存放于現(xiàn)場的平臺車的隱患在較長時(shí)間內(nèi)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也沒有采取任何防范措施。建議昆山開發(fā)區(qū)管委會對昆山新寧物流有限公司主要負(fù)責(zé)人韋強(qiáng)進(jìn)行約談。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1.嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)日常安全管理。無錫怡東機(jī)械有限公司應(yīng)按照安全生產(chǎn)法等法律、法規(guī)及行業(yè)相關(guān)規(guī)定落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場一線操作工人崗前安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底工作，使其充分識別所從事崗位的安全風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)自我保護(hù)和安全防范意識，教育督促員工確實(shí)遵守公司的安全管理制度，杜絕“三違”行為的發(fā)生，加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查工作，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類生產(chǎn)安全事故隱患。昆山新寧物流有限公司“電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送”智能化新模式應(yīng)用項(xiàng)目應(yīng)經(jīng)復(fù)查合格后方可恢復(fù)施工。昆山新寧物流有限公司、昆山華恒工程技術(shù)有限公司要對發(fā)包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行定期的檢查，確實(shí)履行發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

　　2.全面履行安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)日常監(jiān)管檢查。昆山開發(fā)區(qū)管委會要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴(yán)峻性，切實(shí)加強(qiáng)本轄區(qū)企業(yè)日常監(jiān)管檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理；要結(jié)合當(dāng)前開展的的安全生產(chǎn)大排查大整治 “百日行動”等專項(xiàng)整治工作的統(tǒng)一部署，有效督促治理各類事故隱患；認(rèn)真做好事故警示教育，舉一反三，督促相關(guān)企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，廣泛開展事故隱患自查自糾工作，督促發(fā)包方和承包方確實(shí)履行各自的安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山開發(fā)區(qū)相關(guān)部門要對昆山新寧物流有限公司“電子行業(yè)第三方倉儲及分揀配送”智能化新模式應(yīng)用項(xiàng)目中的建設(shè)行為加強(qiáng)監(jiān)管。 

　　3.切實(shí)厘清安全監(jiān)管責(zé)任，扎實(shí)開展區(qū)域安全專項(xiàng)整治。昆山開發(fā)區(qū)管委會要牽頭相關(guān)部門，對物流企業(yè)及其內(nèi)部技改項(xiàng)目進(jìn)行區(qū)域性專項(xiàng)整治。同時(shí)，要按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全和誰主管誰負(fù)責(zé)的原則，全面理順屬地監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管和綜合監(jiān)管關(guān)系，全面消除安全監(jiān)管盲區(qū)。 

　　昆山開發(fā)區(qū)昆山新寧物流有限公司 

　　“8.27”車輛傷害事故調(diào)查組  

　　2017年11月27日