2017年1月2日20時(shí)左右，江蘇宏澄建設(shè)有限公司承建的昆山市金鹿電機(jī)有限公司3#廠房項(xiàng)目發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會(huì)同市住建局、周市鎮(zhèn)建管所等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市住建局、市總工會(huì)及周市鎮(zhèn)相關(guān)人員為成員的“1.2”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：江蘇宏澄建設(shè)有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年1月2日20時(shí)左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：3#廠房西南側(cè)空地 

　　4.事故類別：高處墜落 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：94.5萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.工程概況： 

　　工程名稱：3#廠房 

　　建設(shè)單位：昆山市金鹿電機(jī)有限公司 

　　施工單位：江蘇宏澄建設(shè)有限公司 

　　監(jiān)理單位：無 

　　工程地點(diǎn)：昆山市周市鎮(zhèn)陸揚(yáng)金茂工業(yè)園區(qū)環(huán)球路58號(hào) 

　　項(xiàng)目經(jīng)理：王建忠 

　　建設(shè)規(guī)模：2609.78平方米 

　　合同價(jià)格：280萬元 

　　9.事故單位概況： 

　　江蘇宏澄建設(shè)有限公司是一家有限責(zé)任公司，注冊地址：江陰市人民西路133號(hào)，法人代表：居曉文，經(jīng)營范圍：土木工程建筑，地基基礎(chǔ)施工，水電暖通安裝，建筑裝飾裝潢，鋼結(jié)構(gòu)制作安裝，機(jī)械設(shè)備、電子產(chǎn)品的安裝，土石方施工，市政道路，橋梁建設(shè)，房屋拆除，依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)。 

　　10.事故現(xiàn)場勘察情況： 

　?。?）3#在建廠房塔樓南側(cè)腳手架向東延伸將近一跨架體（1.5米左右），扣除塔樓（四樓）檐口外伸長度1.0米左右，剩余延伸將近0.5米；三樓腳手架立桿高出樓面尤其三樓部位腳手架高出樓面一步架體（1.5米），塔樓（四樓）部位腳手架未按腳手架搭設(shè)規(guī)范搭設(shè)，腳手架應(yīng)高于操作層。 

　?。?）3#在建廠房南側(cè)腳手架腳手板未按規(guī)范鋪設(shè)，現(xiàn)場沒有供作業(yè)人員上下樓的安全通道。 

　　（3）3#在建廠房南側(cè)腳手架架體外側(cè)安全網(wǎng)封閉不嚴(yán)。 

　　11. 湯仕兵尸表檢驗(yàn)情況： 

　　《法醫(yī)學(xué)尸表檢驗(yàn)意見書》（（昆）公（物）鑒（尸檢）字[2017]31號(hào)7） 

　　（1）尸表檢驗(yàn)：尸長175.0㎝，發(fā)育正常，頭顱外觀未見畸形、兩眼瞳孔等大等圓、直徑均為0.6㎝，鼻腔未見損傷，口腔粘附血跡，兩側(cè)外耳道未見損傷，頸部無損傷，胸廓外觀無畸形，腹部平坦，右下腹部線條形陳舊疤痕一處，長度為8.5㎝，背部線條形平行表皮剝脫伴皮下出血多處，大小為12.0㎝×7.5㎝，左手背表皮剝脫伴皮下出血一處，大小為3.0㎝×1.5㎝，左手食指、中指、環(huán)指和小指近節(jié)指關(guān)節(jié)背側(cè)表皮剝脫伴皮下出血各一處，大小自0.5㎝×0.5㎝至0.1㎝×0.1㎝不等，右手背表皮剝脫伴皮下出血兩處，大小均為0.2㎝×0.2㎝，右側(cè)小腿前端表皮剝脫一處，大小為1.0㎝×0.5㎝。  

　?。?）論證：根據(jù)尸表檢驗(yàn)所見，湯仕兵口腔粘附血跡，背部多處線條形平行表皮剝脫伴皮下出血，兩側(cè)手背及右側(cè)小腿前端多處表皮剝脫伴皮下出血，綜上所述。分析認(rèn)為湯仕兵不排除顱腦損傷合并胸腹腔臟器損傷死亡可能。 

　?。?）檢驗(yàn)意見：湯仕兵不排除顱腦損傷合并胸腹腔臟器損傷死亡可能。 

　　12.日常監(jiān)管情況： 

　　該工程于2016年7月8日辦理安全監(jiān)督手續(xù)，安監(jiān)號(hào)：320583201607080401，住建局安監(jiān)站介入監(jiān)督后，對(duì)該項(xiàng)目多次進(jìn)行了安全監(jiān)督檢查工作： 

　?。?）2016年7月19日，住建局安監(jiān)站赴施工現(xiàn)場進(jìn)行開工前的安全技術(shù)交底工作，并現(xiàn)場向建設(shè)單位、施工單位簽發(fā)江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制定的建設(shè)工程安全監(jiān)督告知書； 

　?。?）2016年9月2日，住建局安監(jiān)站對(duì)該工程進(jìn)行日常安全監(jiān)督抽查，針對(duì)現(xiàn)場文明施工、施工用電以及施工機(jī)具方面存在的安全隱患現(xiàn)場簽發(fā)停工類整改通知書； 

　　（3）2016年11月23日，住建局安監(jiān)站對(duì)該工程進(jìn)行日常安全檢查，未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2017年1月2日20時(shí)左右，江蘇宏澄建設(shè)有限公司在建項(xiàng)目昆山市金鹿電機(jī)有限公司3#廠房工地上，瓦工劉桂付和唐文滿在三樓上面的樓頂進(jìn)行地面找平作業(yè)，湯仕兵在進(jìn)行木模拆除作業(yè)。 

　　作業(yè)完成后，湯仕兵從3#廠房南側(cè)下樓，隨后劉桂付和唐文滿從3#廠房東側(cè)攀爬腳手架下樓。劉桂付和唐文滿下樓后行走至3#廠房西側(cè)的水池洗時(shí)，聽到有人叫喚的聲音，兩人查看后發(fā)現(xiàn)，湯仕兵躺在3#廠房西南側(cè)空地上，唐文滿隨后打了“120”急救電話，后經(jīng)120急救醫(yī)現(xiàn)場確認(rèn)湯仕兵已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　湯仕兵在三樓頂樓完成作業(yè)后攀爬腳手架下樓的過程中不慎墜落地面死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1.江蘇宏澄建設(shè)有限公司安全管理不到位，未搭設(shè)供作業(yè)人員上下樓的安全通道。 

　　2.江蘇宏澄建設(shè)有限公司主要負(fù)責(zé)人居曉文未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

　　3.江蘇宏澄建設(shè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理王建忠，作為項(xiàng)目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全檢查的職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目部人員安全教育不到位。 

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　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山市金鹿電機(jī)有限公司3#在建廠房項(xiàng)目“1.2”高處墜落事故是一起因安全設(shè)施缺失、安全管理缺失造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1.江蘇宏澄建設(shè)有限公司安全管理不到位，未搭設(shè)供作業(yè)人員上下樓的安全通道，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)江蘇宏澄建設(shè)有限公司實(shí)施行政處罰；建議昆山市住建局對(duì)江蘇宏澄建設(shè)有限公司進(jìn)行處理。 

　　2.江蘇宏澄建設(shè)有限公司主要負(fù)責(zé)人居曉文未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)居曉文實(shí)施行政處罰。 

　　3.江蘇宏澄建設(shè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理王建忠，作為項(xiàng)目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全檢查的職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目部人員安全教育不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市住建局對(duì)王建忠進(jìn)行處理。 

　　4.湯仕兵在三樓頂樓完成作業(yè)后攀爬腳手架下樓的過程中不慎墜落地面死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于湯仕兵已在事故中死亡，建議不追究湯仕兵相關(guān)責(zé)任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1.嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。江蘇宏澄建設(shè)有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真按照“抓源頭、抓基礎(chǔ)、抓落實(shí)”的工作要求，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場帶班、安全隱患自查自糾和安全隱患排查治理等制度；要針對(duì)事故原因制定預(yù)防高處墜落事故的安全措施，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全知識(shí)教育，確保制定好的各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度落到實(shí)處，加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管理和巡查工作。昆山市金鹿電機(jī)有限公司3#在建廠房項(xiàng)目在經(jīng)過復(fù)查后方可恢復(fù)施工。 

　　2.嚴(yán)格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門安全監(jiān)管責(zé)任。周市鎮(zhèn)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴(yán)峻性，切實(shí)加強(qiáng)建筑工地日常監(jiān)管檢查工作，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理，督促企業(yè)落實(shí)好安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查治理、現(xiàn)場安全管理等基礎(chǔ)工作；昆山市住建局要將此次事故通報(bào)給各建筑施工單位，督促各企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是要督促企業(yè)嚴(yán)格按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)搭設(shè)相關(guān)安全設(shè)施；做好事故警示教育，舉一反三，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，開展事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。 

　　昆山市金鹿電機(jī)有限公司3#在建廠房項(xiàng)目 

　　“1.2”高處墜落事故調(diào)查組 

　　2017年7月3日