2017年2月9日10時36分左右，位于昆山開發(fā)區(qū)章基路118號的昆山普靈茲機械有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名外來作業(yè)人員（蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司員工）死亡。

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調查人員立即趕到事故現場，會同公安、開發(fā)區(qū)安環(huán)所等部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規(guī)定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，開發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會及開發(fā)區(qū)相關人員為成員的“2.9”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：昆山普靈茲機械有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2017年2月9日10時36分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：昆山普靈茲機械有限公司車間傾倒爐（800公斤） 

　　4.事故類別：物體打擊 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經濟損失：100萬元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.事故單位概況： 

　　昆山普靈茲機械有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：喻家杰，住所：昆山開發(fā)區(qū)章基路118號，成立日期：2015年1月9日，注冊資本：500萬元整，經營范圍：從事鋁合金精密壓鑄件的研發(fā)、涉及、生產、加工、銷售；貨物及技術的進出口業(yè)務。 

　　蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：范文計，住所：太倉市雙鳳鎮(zhèn)鳳岡路，成立日期：2012年3月12日，注冊資本：100萬元整，經營范圍：生產、加工、銷售烘爐、熔爐及電爐，機械設備；有色金屬材料的研發(fā)。 

　　2015年3月10日昆山普靈茲機械有限公司與蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司簽訂《購銷合同》，昆山普靈茲機械有限公司向蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司購買事故中涉及的顆粒式傾倒爐（800公斤）。并于2015年4月份完成安裝，投入使用。 

　　2017年1月9日昆山普靈茲機械有限公司與蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司簽訂《顆粒燃燒機維修報價》，將顆粒式傾倒爐（800公斤）燃燒機的燃燒嘴的維修工作發(fā)包給蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司，由蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司安排人員維修顆粒式傾倒爐（800公斤）燃燒機的燃燒嘴，費用2500元，雙方未簽訂安全生產管理協議。  

　　9.日常檢查和監(jiān)管情況： 

　　該單位由昆山開發(fā)區(qū)負責日常監(jiān)管。 

　　該單位涉及鋁制品打磨，開發(fā)區(qū)安環(huán)局于2016年6月30日、2016年7月1日、2016年7月14日、2016年9月20日、2016年12月29日、2016年12月30日、2017年1月18日對該單位進行了安全檢查，填寫了《現場檢查指導書（警示）書》7份，對該單位鋁制品打磨作業(yè)進行了取締。 

　　開發(fā)區(qū)安環(huán)局于2016年11月9日對該單位進行了安全檢查，要求該單位落實安全生產主體責任，并對該單位在教育培訓、隱患排查、外來承包商作業(yè)管理等方面提出了整改要求。 

　　2017年2月2日開發(fā)區(qū)安環(huán)局向該單位發(fā)放了《關于切實加強春節(jié)后復產復工安全生產工作的通知》（昆開安環(huán)[2017]13號），督促該單位做好節(jié)后復工的安全生產工作。 

　　二、事故經過 

　　2017年2月9日8時左右， 蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司員工于友征和李開云進入昆山普靈茲機械有限公司開始顆粒式傾倒爐（800公斤）燃燒機的燃燒嘴的維修作業(yè)，昆山普靈茲機械有限公司安排員工王扣扣配合進行維修作業(yè)。在將顆粒式傾倒爐（800公斤）爐體翻轉后于友征進入到爐體下方更換燃燒嘴，李開云協助于友征作業(yè)。 

　　作業(yè)至2017年2月9日10時36分左右，顆粒式傾倒爐（800公斤）液壓油管斷裂，爐體復位后將位于爐體下方于友征的頸部及腰部壓住。經現場查看，斷裂的液壓油管斷面有陳舊性的裂痕。 

　　李開云及昆山普靈茲機械有限公司員工王扣扣等人將于友征從顆粒式傾倒爐（800公斤）爐體下方救出后發(fā)現于友征已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

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　　于友征進入顆粒式傾倒爐（800公斤）爐體下方進行維修作業(yè)時，顆粒式傾倒爐（800公斤）液壓油管斷裂，爐體復位后將于友征壓住，導致于友征死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.昆山普靈茲機械有限公司對于友征和李開云維修作業(yè)過程中安全生產工作管理存在缺失，未制止于友征和李開云不安全的作業(yè)行為，對顆粒式傾倒爐（800公斤）的維護、保養(yǎng)不夠,致使液壓油管在顆粒式傾倒爐（800公斤）運轉時斷裂。 

　　2.昆山普靈茲機械有限公司主要負責人喻家杰未確實履行安全生產管理職責，致使本單位的安全生產管理制度未得到有效落實，未及時消除生產安全事故隱患。 

　　3.蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司在安排員工進入昆山普靈茲機械有限公司進行維修作業(yè)的過程中未對安全生產條件進行確認，未能發(fā)現作業(yè)過程中存在的生產安全事故隱患，未采取必要的防范措施，現場作業(yè)安全管理缺失。 

　　4.蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司主要負責人范文計未確實履行安全生產管理職責，未確?！锻獬鍪┕と藛T安全管理制度》的有效落實。 

　　5.昆山普靈茲機械有限公司車間主管劉志俊對車間內在進行維修作業(yè)過程中的現場安全管理缺失。 

　　6.昆山普靈茲機械有限公司員工王扣扣在于友征在進行維修作業(yè)時，發(fā)現了于友征在顆粒式傾倒爐（800公斤）運轉時進入其爐體下方，但未能及時制止。 

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　　事故調查組經調查認定，昆山開發(fā)區(qū)昆山普靈茲機械有限公司“2.9”物體打擊事故是一起因違規(guī)作業(yè)、安全管理缺失、生產安全事故隱患排查不到位造成的生產安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1.于友征進入顆粒式傾倒爐（800公斤）爐體下方進行維修作業(yè)時，顆粒式傾倒爐（800公斤）液壓油管斷裂，爐體復位后將于友征壓住，導致于友征死亡，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于于友征已在事故中死亡，建議不追究于友征相關責任。 

　　2.昆山普靈茲機械有限公司對于友征和李開云維修作業(yè)過程中安全生產工作管理存在缺失，未制止于友征和李開云不安全的作業(yè)行為，對顆粒式傾倒爐（800公斤）的維護、保養(yǎng)不夠,致使液壓油管在顆粒式傾倒爐（800公斤）運轉時斷裂，對事故發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》、《江蘇省工貿行業(yè)企業(yè)外包項目安全管理暫行辦法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山普靈茲機械有限公司實施行政處罰。 

　　3.昆山普靈茲機械有限公司主要負責人喻家杰未確實履行安全生產管理職責，致使本單位的安全生產管理制度未得到有效落實，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》、《江蘇省工貿行業(yè)企業(yè)外包項目安全管理暫行辦法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對喻家杰實施行政處罰。 

　　4.蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司在安排員工進入昆山普靈茲機械有限公司進行維修作業(yè)的過程中未對安全生產條件進行確認，未能發(fā)現作業(yè)過程中存在的生產安全事故隱患，未采取必要的防范措施，現場作業(yè)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》、《江蘇省工貿行業(yè)企業(yè)外包項目安全管理暫行辦法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司實施行政處罰。 

　　5.蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司主要負責人范文計未確實履行安全生產管理職責，未確?！锻獬鍪┕と藛T安全管理制度》的有效落實，對事故發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》、《江蘇省工貿行業(yè)企業(yè)外包項目安全管理暫行辦法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對范文計實施行政處罰。 

　　6.昆山普靈茲機械有限公司車間主管劉志俊對車間內在進行維修作業(yè)過程中的現場安全管理缺失，員工王扣扣在于友征在進行維修作業(yè)時，發(fā)現了于友征在顆粒式傾倒爐（800公斤）運轉時進入其爐體下方，但未能及時制止，對事故發(fā)生負有責任，建議昆山普靈茲機械有限公司對劉志俊和王扣扣進行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1.嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。昆山普靈茲機械有限公司要落實安全生產主體責任，要確保制定好的各項安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程落到實處。要落實發(fā)包單位的安全生產職責，加強外來人員作業(yè)管理，做好安全培訓、現場安全管理等工作。蘇州炬鼎工業(yè)爐有限公司要落實安全生產主體責任，落實承包單位的安全生產職責，做好外出人員的安全生產管理工作，做好作業(yè)現場的隱患排查、安全管理等工作，并采取必要的防范措施。昆山普靈茲機械有限公司作為事故單位，只有在經過整改復查，具備安全生產條件的情況下方可恢復生產。 

　　2.嚴格落實屬地安全監(jiān)管責任。昆山開發(fā)區(qū)要充分認清當前安全生產工作的重要性和形勢的嚴峻性，切實加強企業(yè)日常監(jiān)管檢查工作，對檢查中發(fā)現的問題和隱患要閉環(huán)管理，督促企業(yè)落實好各項安全生產管理制度及安全操作規(guī)程，督促企業(yè)做好隱患排查、現場安全管理等工作；要充分發(fā)揮安全生產網格員的檢查員、信息員、宣傳員、輔導員作用，將此次事故通報給各企業(yè)，督促各企業(yè)落實發(fā)包方的安全管理職責，特別是要做好外來作業(yè)人員的安全管理工作；做好事故警示教育，舉一反三，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，開展事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。 

　　昆山開發(fā)區(qū)昆山普靈茲機械有限公司 

　　“2.9”物體打擊事故調查組  

　　2017年2月24日