2016年11月2日9時(shí)30分左右位于張浦鎮(zhèn)振新東路8號(hào)的中鹽昆山有限公司內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成１人死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局及張浦鎮(zhèn)人民政府相關(guān)人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同公安部門展開現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，張浦鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)及張浦鎮(zhèn)相關(guān)人員為成員的“11.2”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：中鹽昆山有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2016年11月2日9點(diǎn)30分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置煅燒工序重灰B爐 

　　4.事故類別：機(jī)械傷害 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：133萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　中鹽昆山有限公司是一家有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法人代表：屈憲章，注冊(cè)地址：張浦鎮(zhèn)振新東路8號(hào)，成立日期：2001-01-21，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)及銷售純堿、農(nóng)用及工用氯化銨；五金機(jī)電、金屬材料、機(jī)械及配件銷售。下列項(xiàng)目在原廠址玉山鎮(zhèn)朝陽(yáng)東路288號(hào)生產(chǎn)：生產(chǎn)及銷售農(nóng)用碳酸氫銨、石灰、氮磷鉀復(fù)合肥；危險(xiǎn)化學(xué)品限生產(chǎn)：硫磺、一氧化碳、氫氣、液化氨（含氨>50%）；電力及蒸汽的生產(chǎn)和供應(yīng)；與以上產(chǎn)品生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)技術(shù)的技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)；貨物進(jìn)出口和技術(shù)進(jìn)出口（法律、行政法規(guī)規(guī)定前置許可經(jīng)營(yíng)、禁止經(jīng)營(yíng)的除外）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。 

　　中鹽昆山有限公司目前正處于試生產(chǎn)階段，試生產(chǎn)期限為2016年3月29日至2016年12月28日。 

　　9.事發(fā)設(shè)備及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況： 

　　中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置重灰工序四樓的水合機(jī)處于停機(jī)狀態(tài)，檢查孔敞開，有一出料口（長(zhǎng)40厘米，寬40厘米）直通二樓煅燒爐（高度9.5米），二樓煅燒爐正常運(yùn)轉(zhuǎn)，出料口沒(méi)有擋板等安全防護(hù)設(shè)施，設(shè)備及平臺(tái)附近未見安全警示標(biāo)識(shí)及崗位安全操作規(guī)程。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況 

　　2016年11月2日7時(shí)45分左右，中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置管理助理陶玉良到達(dá)煅燒崗位現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)重灰B爐暖爐工作已經(jīng)結(jié)束，煅燒爐已經(jīng)開啟。陶玉良通知開啟水合機(jī)，發(fā)現(xiàn)水合機(jī)內(nèi)有粘結(jié)現(xiàn)象且有堿塊，便通知當(dāng)班夜班人員胡春柳在水合機(jī)外監(jiān)護(hù)，自己進(jìn)入水合機(jī)內(nèi)清理堿塊。 

　　陶玉良作業(yè)至8時(shí)20分左右，胡春柳下班，陶玉良通知白班巡檢組組長(zhǎng)高強(qiáng)作為監(jiān)護(hù)人，9時(shí)左右陶玉良再次進(jìn)入水合機(jī)清理堿塊。 

　　9時(shí)30分左右，在水合機(jī)內(nèi)清理堿塊的陶玉良聽見響聲的時(shí)候，轉(zhuǎn)頭發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)已經(jīng)掉入水合機(jī)下料口內(nèi)，并順著溜管掉落至二樓煅燒爐內(nèi)，陶玉良通知當(dāng)班工長(zhǎng)唐榮芳停止煅燒爐，發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)已在煅燒爐內(nèi)死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

　　（一）直接原因 

　　陶玉良、高強(qiáng)違規(guī)作業(yè)，在二樓煅燒爐沒(méi)有停止運(yùn)轉(zhuǎn)且水合機(jī)出料口沒(méi)有安全防護(hù)的情況下，進(jìn)入水合機(jī)內(nèi)清理堿塊，高強(qiáng)掉入水合機(jī)出料口內(nèi)，并順著溜管掉落至二樓煅燒爐內(nèi)導(dǎo)致死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1.中鹽昆山有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未制定聯(lián)堿裝置崗位安全操作規(guī)程，聯(lián)堿裝置的安全防護(hù)措施缺失，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位。 

　　2.中鹽昆山有限公司主要負(fù)責(zé)人屈憲章未能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除聯(lián)堿裝置存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　3.中鹽昆山有限公司總經(jīng)理劉長(zhǎng)兵、安全總監(jiān)宋國(guó)江、安全管理科科長(zhǎng)黃健未履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)并消除聯(lián)堿裝置存在生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　4.中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置經(jīng)理闞文生現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除聯(lián)堿裝置生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　5.中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置經(jīng)理助理許建林發(fā)現(xiàn)陶玉良違規(guī)進(jìn)入水合機(jī)清理堿塊，未及時(shí)制止。 

　　6.中鹽昆山有限公司聯(lián)堿裝置當(dāng)班工長(zhǎng)唐榮芳、安全員趙雪生現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，張浦鎮(zhèn)中鹽昆山有限公司“11.2”機(jī)械傷害事故是一起因員工違規(guī)作業(yè)、企業(yè)制度不完善、現(xiàn)場(chǎng)安全管理確失造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1.陶玉良、高強(qiáng)違規(guī)作業(yè)，在二樓煅燒爐沒(méi)有停止運(yùn)轉(zhuǎn)且水合機(jī)出料口沒(méi)有安全防護(hù)的情況下，進(jìn)入水合機(jī)內(nèi)清理堿塊，高強(qiáng)掉入水合機(jī)出料口內(nèi)，并順著溜管掉落至二樓煅燒爐內(nèi)導(dǎo)致死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于高強(qiáng)已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責(zé)任。 

　　2.中鹽昆山有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未制定聯(lián)堿裝置崗位安全操作規(guī)程，聯(lián)堿裝置的安全防護(hù)措施缺失，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)中鹽昆山有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3.中鹽昆山有限公司主要負(fù)責(zé)人屈憲章未能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除聯(lián)堿裝置存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)屈憲章實(shí)施行政處罰。 

　　4.對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的陶玉良、劉長(zhǎng)兵、宋國(guó)江、黃健、闞文生、許建林、唐榮芳、趙雪生等人，建議由中鹽昆山有限公司進(jìn)行處理。 

　　五、事故防范措施的落實(shí) 

　　為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)事故發(fā)生原因，提出如下意見： 

　　1.中鹽昆山有限公司要嚴(yán)格按照國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程，改善安全生產(chǎn)條件，提高安全生產(chǎn)水平；要依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)做好設(shè)備的安全防護(hù)，加強(qiáng)日常的隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。 

　　2.中鹽昆山有限公司主要負(fù)責(zé)人屈憲章要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，強(qiáng)化日常安全生產(chǎn)監(jiān)督和檢查，要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，針對(duì)此次事故中所暴露出管理上的缺陷和不足，建立、健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。 

　　3.各區(qū)鎮(zhèn)要認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性，高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)的監(jiān)管力度和事故預(yù)防工作。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)事故管理工作，督促同類企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，積極排查同類生產(chǎn)安全事故隱患，預(yù)防事故的發(fā)生，要針對(duì)此次事故發(fā)生的原因，督促企業(yè)開展安全生產(chǎn)自查自糾工作，重點(diǎn)檢查企業(yè)各項(xiàng)規(guī)章制度的制定及執(zhí)行情況、員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況和安全操作規(guī)程制定、執(zhí)行情況、設(shè)備設(shè)施的安全防護(hù)情況，要督促企業(yè)根據(jù)各自的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，開展具有針對(duì)性的隱患排查治理工作，防止同類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。 

　　張浦鎮(zhèn)中鹽昆山有限公司“11.2” 

　　機(jī)械傷害事故調(diào)查組  

　　2016年11月16 日