寧波奉化君宇紙箱廠“12·21”一般機械傷害事故調(diào)查報告
2019年12月21日7時左右,寧波奉化君宇紙箱廠經(jīng)營者毛立均在操作平壓壓痕切線機過程中發(fā)生一起一般機械傷害事故,致毛立均當(dāng)場死亡。死者,毛立均,男,漢族,1968年8月出生,浙江省寧波市奉化區(qū)溪口鎮(zhèn)石門村人,身份證號碼:xxx。
一、事故單位概況
寧波奉化君宇紙箱廠(以下簡稱君宇紙箱廠),浙江省寧波市奉化區(qū)岳林街道麻廠路400號,公司成立于2019年6月6日,企業(yè)類型為個體工商戶,統(tǒng)一社會信用代碼91330283MA2GR6404B,經(jīng)營范圍為紙箱的制造、加工。經(jīng)營者毛立均,男,漢族,1968年8月出生,寧波奉化人,公民身份號碼:330224196808124539。
事故設(shè)備為型號為PYQ(ML)1400的平壓壓痕切線機,本機器用于對紙箱板進行凹凸壓痕?,F(xiàn)場堪驗時,事故平壓壓痕切線機固定壓臺上U型安全杠與吊裝環(huán)用尼龍帶捆扎,致U型安全杠失效。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2019年12月21日4時50分左右,毛立均獨自到達君宇紙箱廠車間開始工作。6時左右,卡車司機魏凱到君宇紙箱廠送貨,毛立均給魏凱指定卸貨位置后繼續(xù)操作平壓壓痕切線機。7時左右,魏凱發(fā)現(xiàn)毛立均的頭和雙手被擠壓在平壓壓痕切線機的固定壓臺上。魏凱見狀,立刻撥打110、120,后經(jīng)120現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員確認毛立均已當(dāng)場死亡。
目前,相關(guān)善后工作已妥善處理完畢。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)事故發(fā)生的原因
1.直接原因
(1)經(jīng)營者毛立均,安全意識淡薄,為方便生產(chǎn)作業(yè),用尼龍帶將平壓壓痕切線機固定壓臺上U型安全杠與吊裝環(huán)捆扎,導(dǎo)致固定壓臺上U型安全杠失效,這是導(dǎo)致此次事故的直接原因。
(2)平壓壓痕切線機的右側(cè)是活動壓臺與固定壓臺的咬合面最危險的部位,毛立均未按要求對該區(qū)域進行安全防護,并且站在這個危險部位進行操作,也是導(dǎo)致此次事故的直接原因。
2、間接原因
毛立均既是企業(yè)經(jīng)營者又是設(shè)備操作者,未制定平壓壓痕切線機安全操作規(guī)程,也未進行平壓壓痕切線機安全操作培訓(xùn),也是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的間接原因。
(二)事故性質(zhì)
據(jù)以上分析,調(diào)查組認為,本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、責(zé)任認定及處理建議
君宇紙箱廠,經(jīng)營者毛立均。安全意識淡薄,為圖方便用尼龍帶將平壓壓痕切線機固定壓臺上U型安全杠與吊裝環(huán)捆扎,導(dǎo)致固定壓臺上U型安全杠失效;且站在咬合面最危險的部位作業(yè);身為君宇紙箱廠經(jīng)營者兼操作工,未制定平壓壓痕切線機安全操作規(guī)程;未進行平壓壓痕切線機安全操作培訓(xùn)。對該起事故的發(fā)生負全部責(zé)任,鑒于其已在本起事故中死亡,不予追究事故責(zé)任。
五、整改措施和意見
1.君宇紙箱廠要加強對機器設(shè)備檢查、檢測與檢修,確保正常運行。
2.君宇紙箱廠要制定本單位生產(chǎn)安全操作規(guī)程;按要求對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能。
3.要求奉化區(qū)岳林街道深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,加強安全生產(chǎn)工作監(jiān)管力度,及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患,杜絕類似事故的發(fā)生。