12月26日下午17：52分，在位于張灣區(qū)西城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的十堰福堰鋼鐵有限公司成品庫26#10噸起重機（行車）平臺，發(fā)生一起一般起重傷害事故，導(dǎo)致1人死亡。截至目前，直接經(jīng)濟損失達132萬元（不包含事故處罰）。

事故調(diào)查組由區(qū)政府辦、區(qū)總工會、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、市公安局張灣區(qū)分局、區(qū)科經(jīng)局和西城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)等單位有關(guān)人員組成，并邀請區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查工作，同時邀請區(qū)紀委（監(jiān)委）參與事故相關(guān)黨紀、政紀責(zé)任追究處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因以及人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一)事故發(fā)生單位基本情況

十堰福堰鋼鐵有限公司（以下簡稱“福堰鋼鐵公司”），成立于2003年6月25日，營業(yè)期限到2023年6月24日，住所：十堰市西城路2號，經(jīng)營范圍：線材、變型鋼筋冶煉、加工、銷售。

經(jīng)查，十堰福堰鋼鐵有限公司現(xiàn)有從業(yè)人員326人，2019年，福堰鋼鐵公司下發(fā)《關(guān)于調(diào)整十堰福堰鋼鐵有限公司各部門安全生產(chǎn)職責(zé)的通知》（十福[2019]01號）及《關(guān)于確定安全管理部門及專職安全管理人員的通知》（十福[2019]04號），明確了公司各部門人員安全生產(chǎn)職責(zé)、安全生產(chǎn)管理歸口部門、專職安全生產(chǎn)管理員。總經(jīng)理王天平履行企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，對本公司安全生產(chǎn)工作負全面責(zé)任；副總經(jīng)理鄭玉鶯負責(zé)廠內(nèi)生產(chǎn)安全；副總經(jīng)理王天華負責(zé)銷售方面的安全。車間主任鄭依欽俤、陳元喜、楊建新、陳寶賓負責(zé)車間日常生產(chǎn)過程中異常情況處置，設(shè)施設(shè)備、人員協(xié)調(diào)、生產(chǎn)流程、工作安排、生產(chǎn)安全等；安環(huán)部為公司專職安全生產(chǎn)管理歸口部門，專職安全生產(chǎn)管理員徐宗前、李春敏、萬進負責(zé)公司日常的安全生產(chǎn)管理工作。公司總經(jīng)理王天平、分管生產(chǎn)安全的副總經(jīng)理鄭玉鶯和3名專職安全生產(chǎn)管理人員均取得安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證書，證書均在有效期內(nèi)。

（二）事故發(fā)生現(xiàn)場有關(guān)設(shè)施設(shè)備情況

事故發(fā)生地點位于十堰市西城路2號十堰福堰鋼鐵有限公司裝運鋼材的成品庫，編號為26#10噸起重機械設(shè)備（行車）的小車平臺設(shè)備轉(zhuǎn)軸處。

該成品庫編號為26#10噸的起重設(shè)備橋（門）式起重機，名稱為通用橋式起重機，型號為：QD10t—19.5m，使用地點為成品庫。該起重機的制造日期為2003年3月3日，由河南重工起重機有限公司制造。設(shè)備注冊代碼：41104203002009040031，額定起重量為10噸，跨度為19.5米，起升高度為9米。2018年3月27日經(jīng)湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院檢驗合格，下次檢驗日期為2020年3月。事故發(fā)生時，該起重機處于檢驗有效期之內(nèi)運行。運行狀況正常。

（三）事故成品庫工作流程

福堰鋼鐵公司成品庫采用二班輪班制，實行白班（早07:00——晚19:00）和夜班（晚19:00——早07:00）兩班制。事故發(fā)生在白班組的工作時間，操作工1人，裝卸工2人，現(xiàn)場安全管理人員1人。

起重機械設(shè)備操作人員負責(zé)吊裝（鋼筋）貨物。

裝卸工負責(zé)將鋼筋捆好后掛在起重設(shè)備吊鉤上，協(xié)助行車工將起吊的鋼筋裝卸到貨車上。

（四）事故現(xiàn)場作業(yè)人員情況

事故發(fā)生現(xiàn)場有3名人員在場。一是當班起重機械設(shè)備（行車）操作員工張宏菊，持有特種設(shè)備作業(yè)人員證2017年7月3日到期，證件號碼：422626197310251525。2019年12月26日，受公司安排，在成品庫車間發(fā)貨（發(fā)貨就是用起重設(shè)備往貨車上吊運鋼筋）。二是裝卸員工兩名。高勛貴，2019年6月到十堰福堰鋼鐵有限公司上班，從事裝卸工作；王振娃（死者），2004年到十堰福堰鋼鐵有限公司成品庫上班，與公司簽訂有正式合同，一直從事裝卸工作，所在崗位為裝卸工。兩人主要負責(zé)裝卸，將鋼筋捆好后掛在起重設(shè)備吊鉤上。

（五）行業(yè)和屬地監(jiān)管情況

區(qū)市場監(jiān)督管理局，成立于2019年3月26日，是區(qū)政府正科級工作部門，其職責(zé)之一：負責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理，綜合管理特種設(shè)備安全監(jiān)察、監(jiān)督，監(jiān)督檢查高耗能特種設(shè)備節(jié)能標準和鍋爐環(huán)境保護標準的執(zhí)行。根據(jù)《區(qū)委辦公室 區(qū)政府辦公室關(guān)于印發(fā)<十堰市張灣區(qū)市場監(jiān)督管理局職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定>的通知》（張辦文〔2019〕44號），下設(shè)辦公室、執(zhí)法稽查股、信用監(jiān)督管理股、反不正當競爭股、特種設(shè)備安全監(jiān)察股等14個股室和漢江、車城、紅衛(wèi)、花果、柏林等8個基層所。其中，特種設(shè)備安全監(jiān)察股職責(zé)：負責(zé)擬定特種設(shè)備安全有關(guān)制度、措施并監(jiān)督實施，監(jiān)督檢查特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、檢驗檢測和進出口，以及相關(guān)設(shè)備節(jié)能標準、環(huán)保標準的執(zhí)行；依規(guī)組織調(diào)查處理特種設(shè)備事故，并進行綜合統(tǒng)計和風(fēng)險隱患分析研判，指導(dǎo)、協(xié)助查處相關(guān)重大違法行為。

2019年6月1日，區(qū)市場監(jiān)督管理局印發(fā)《2019年度特種設(shè)備日常監(jiān)督檢查計劃》，明確“按照屬地管理的原則，各市場監(jiān)管所負責(zé)組織實施本轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位的日常監(jiān)督檢查，做好本轄區(qū)特種設(shè)備信息臺賬，及時更新上報特種設(shè)備檔案，全覆蓋檢查到位，消除隱患事故，確保特種設(shè)備安全運行”，區(qū)市場監(jiān)督管理柏林所負責(zé)十堰福堰鋼鐵有限公司特種設(shè)備的日常監(jiān)督檢查。

經(jīng)查，區(qū)市場監(jiān)督管理局柏林所工作人員王峰、徐輝于2019年9月26日在對十堰福堰鋼鐵有限公司特種設(shè)備使用情況進行抽查檢查時，發(fā)現(xiàn)“現(xiàn)場檢查10號起重機（10噸）操作人員陳雙連，無操作證進行現(xiàn)場操作（已考試合格，操作證正在辦理中）”，并下達特種設(shè)備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查記錄（0009127），但未及時督促該企業(yè)整改消除事故隱患。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、信息報告、應(yīng)急救援和善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

12月26日下午17點52分，十堰福堰鋼鐵有限公司成品庫白班組裝卸工人王振娃、高勛貴將鋼筋捆好后掛在起重機設(shè)備（行車）吊鉤上，起重機設(shè)備（行車）操作員張宏菊準備起吊時發(fā)現(xiàn)起重機起重小車上定滑輪鋼絲繩脫槽，張宏菊正準備給值班主管楊文平打電話安排維修人員過來檢修，王振娃自行上行車平臺（行車平臺離地面高度為10.56米），拆除電動機傳動軸上的防護罩進行檢查，并讓高勛貴在下面把鋼絲繩往上提，自己勾拉鋼絲繩使其歸位。王振娃在撥動鋼絲繩回位后，未將電動機傳動軸上的防護罩安裝歸位，便示意行車工張宏菊啟動起升機構(gòu)，行車工稍稍啟動了起升機構(gòu)等待王振娃反饋。約17時58分，張宏菊聽到地面裝卸工高勛貴喊地上有血，立即關(guān)閉設(shè)備電源，上行車平臺查看情況，發(fā)現(xiàn)王振娃俯身倒在電動機傳動軸和主卷揚卷筒之間且已昏迷，手套和血跡墜落地面。

（二）信息報告情況

12月26日17時59分，行車工張宏菊通過電話向軋鋼車間主任陳寶賓報告事故；

18時05分，陳寶賓向公司副總經(jīng)理鄭玉鶯報告事故；

18時10分，公司將王振娃送至國藥東風(fēng)花果醫(yī)院搶救；

21時30分，王振娃經(jīng)搶救無效死亡；

22時許左右，西城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)接到福堰鋼鐵公司事故報告；

22時30分，區(qū)應(yīng)急局接西城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)電話事故報告，并迅速趕往現(xiàn)場進行核查；

27日0點，區(qū)應(yīng)急局將事故快報分別傳真報告市應(yīng)急局、區(qū)委辦、區(qū)政府辦、區(qū)維穩(wěn)辦、區(qū)紀委。

（三）應(yīng)急救援和善后處置情況

事故發(fā)生后，行車工張宏菊聽到地面的裝卸工高勛貴喊叫立即停車，快速到行車平臺上查看，發(fā)現(xiàn)王振娃已昏迷，立即給車間主任陳寶賓電話報告，約18時02分，陳寶賓又叫來電工楊濤、安學(xué)常等人趕到現(xiàn)場將王振娃抬下來，用福堰鋼鐵公司車輛送到國藥（東風(fēng)）花果醫(yī)院搶救，后經(jīng)醫(yī)院搶救于12月26日21時30分無效死亡，死亡原因為閉合性顱腦損傷。

12月28日，十堰福堰鋼鐵有限公司作為用人單位，與死者家屬就賠償事項達成一致意見，并簽訂了《工傷事故賠償協(xié)議書》，公司一次性補償死者家屬共計130萬元。28日下午，福堰鋼鐵安排車輛將死者遺體送至老家，死者于12月30日安葬，善后處理完畢，善后處理期間死者家屬情緒穩(wěn)定，對處理結(jié)果無異議。

（四）事故傷亡人員及直接經(jīng)濟損失情況

王振娃，男，漢族，52歲，戶籍地址：湖北省鄖縣梅鋪鎮(zhèn)高溝村5組。王振娃自2018年3月17日至死亡前，系十堰福堰鋼鐵有限公司員工，簽訂有正式合同，從事裝卸工崗位。

事故直接經(jīng)濟損失132萬元（不包含事故處罰）。

三、事故原因、責(zé)任認定及事故性質(zhì)

（一）直接原因

王振娃安全意識淡薄，在不具備起重機械設(shè)備檢維修資質(zhì)的情況下，違規(guī)進入行車上小車平臺進行檢維修，并違章指揮行車操作工張宏菊啟動起升機構(gòu)，導(dǎo)致其所穿中長棉衣左側(cè)下擺被行車小車高速旋轉(zhuǎn)的傳動軸上的螺絲掛住并被轉(zhuǎn)軸帶倒，頭部和左前臂快速撞上主卷揚卷筒，俯身倒在電動機傳動軸和主卷揚卷筒之間，其后又導(dǎo)致左胸部和頭部受到機械擠壓和撞擊，送醫(yī)救治無效后死亡。

（二）管理原因

1.十堰福堰鋼鐵有限公司，未嚴格落實安全管理責(zé)任。一是未嚴格落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時排查和消除安全隱患[①]，使用未持有效特種設(shè)備操作證的人員從事起重機械設(shè)備操作；二是未嚴格教育和督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程[②]，起重機（行車）操作人員和裝卸工未嚴格落實福堰鋼鐵公司《設(shè)備設(shè)施的檢修、維護、保養(yǎng)管理制度》、《行車維修安全操作規(guī)程》等規(guī)章制度和操作規(guī)程。

2.區(qū)市場監(jiān)督管理局落實督促企業(yè)隱患排查整改責(zé)任不到位。作為特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門，未嚴格執(zhí)行《2019年度特種設(shè)備日常監(jiān)督檢查計劃》，未采取有效措施督促福堰鋼鐵公司消除安全隱患，監(jiān)督企業(yè)落實隱患排查治理不徹底、不到位。在發(fā)現(xiàn)福堰鋼鐵有限公司起重機操作人員無證上崗作業(yè)問題并下達監(jiān)察指令書要求立即整改后，未對福堰鋼鐵整改情況進行復(fù)查，督促隱患治理整改到位[③]。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，十堰福堰鋼鐵有限公司“12·26”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對事故責(zé)任人員處理建議

1.建議免于追究責(zé)任的人員

王振娃，安全意識淡薄，不具備起重機械設(shè)備檢維修資質(zhì)且未著工作服的情況下，違規(guī)進入起重機械上小車平臺進行檢修，并違章指揮起重機操作人員啟動起重機起升機構(gòu)，導(dǎo)致其被電動機傳動軸帶倒，左胸部和頭部受到機械擠壓和撞擊，送醫(yī)救治無效死亡，對此次事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

2.建議給予行政處罰的人員

王天平，男，十堰福堰鋼鐵有限公司總經(jīng)理、“福堰鋼鐵公司安委會”主任，對公司的安全生產(chǎn)工作全面負責(zé)。未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)由張灣區(qū)應(yīng)急管理局對其給予行政處罰。

3. 建議事故單位追究責(zé)任的人員

（1）鄭玉鶯，男，十堰福堰鋼鐵有限公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，未有效督促公司相關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，督促下級落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任制不到位，組織開展安全生產(chǎn)隱患排查不力，未及時發(fā)現(xiàn)并采取措施糾正特種設(shè)備操作人員未持證上崗的情況，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議十堰福堰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以責(zé)任追究。

（2）徐宗前，男，中共黨員，十堰福堰鋼鐵有限公司安環(huán)部部長、專職安全生產(chǎn)管理員，負責(zé)公司日常的安全生產(chǎn)管理工作。對軋鋼車間起重安全作業(yè)監(jiān)督檢查不細致，導(dǎo)致未持有效特種設(shè)備操作證的人員從事起重機械設(shè)備操作的嚴重違規(guī)現(xiàn)象長期存在，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議十堰福堰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以責(zé)任追究。

（3）陳寶賓，男，十堰福堰鋼鐵有限公司軋鋼車間主任、福堰鋼鐵公司安委會成員，負責(zé)軋鋼車間設(shè)施設(shè)備、人員協(xié)調(diào)、生產(chǎn)流程、工作安排、生產(chǎn)安全等職責(zé)，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未有效督促現(xiàn)場起重作業(yè)人員嚴格遵守執(zhí)行起重安全技術(shù)操作規(guī)程，安排未持有效特種設(shè)備操作證的人員從事起重機械設(shè)備操作，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議十堰福堰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以責(zé)任追究。

（4）楊文平，男，十堰福堰鋼鐵有限公司軋鋼車間值班主管，負責(zé)軋鋼車間的安全調(diào)度指揮。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效監(jiān)督、檢查現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格執(zhí)行有關(guān)起重安全作業(yè)法規(guī)及安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任。建議十堰福堰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以責(zé)任追究。

（5）張宏菊，女，十堰福堰鋼鐵有限公司天車工，負責(zé)26#當班行車的操作。在行車出現(xiàn)故障后，雖然對違規(guī)進入起重機械上小車平臺進行檢修的王振娃進行了勸阻，但是未嚴格執(zhí)行起重機械設(shè)備操作規(guī)程，在王振娃違規(guī)進行檢修作業(yè)時仍然盲目聽從指揮操作行車，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議十堰福堰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內(nèi)部有關(guān)規(guī)定予以責(zé)任追究。

4.建議給予問責(zé)的人員

王峰，男，中共黨員，區(qū)市場監(jiān)督管理局柏林所牽頭人。在發(fā)現(xiàn)福堰鋼鐵有限公司起重機操作人員無證上崗作業(yè)問題并下達監(jiān)察指令書要求立即整改后，未對福堰鋼鐵公司整改情況進行復(fù)查，督促隱患治理整改到位，存在工作履責(zé)不力的情況，建議由區(qū)市場監(jiān)督管理局黨組對其進行工作約談。

以上人員，在檢察機關(guān)調(diào)查中如涉及失職瀆職犯罪的，由檢察機關(guān)依法追究法律責(zé)任，待司法機關(guān)作出處理后，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，由紀檢監(jiān)察機關(guān)追究其黨紀政紀責(zé)任。

（二）對事故責(zé)任單位的處理建議

十堰福堰鋼鐵有限公司，履行生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對此次事故發(fā)生負有責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)由張灣區(qū)應(yīng)急管理局對其予以行政處罰。

（三）對政府相關(guān)部門的追責(zé)建議

??? 區(qū)市場監(jiān)督管理局，督促企業(yè)落實隱患排查治理不徹底，建議責(zé)令其向張灣區(qū)人民政府作出書面檢查。

五、事故防范和整改措施建議

本次事故暴露出有關(guān)企業(yè)、政府有關(guān)監(jiān)管部門落實國家法律法規(guī)不嚴、安全生產(chǎn)責(zé)任不落實不到位的問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進一步落實國家、省、市、區(qū)關(guān)于安全生產(chǎn)工作的要求，提出如下防范措施：

（一）十堰福堰鋼鐵有限公司要針對本次事故舉一反三，嚴格按照《安全生產(chǎn)法》、《特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī), 全面認真開展隱患排查治理，定期開展應(yīng)急救援演練，堅決遏制此類事故再次發(fā)生。一是要加強安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度，嚴把入職員工的培訓(xùn)考核關(guān)，確保員工對崗位操作規(guī)程及相關(guān)安全注意事項應(yīng)知應(yīng)會；二是嚴格落實起重機械等特種設(shè)備操作人員持證上崗制度，并按照《起重作業(yè)安全操作規(guī)程》進行嚴格安全管理，杜絕無關(guān)人員擅自登上起重機和起重機故障排除；三是要健全特種設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)、交接等相關(guān)規(guī)章制度，嚴格實施日?？己耍凰氖羌訌姲踩芾碡?zé)任制；五是增強全員安全意識，加強自我防護。

（二）區(qū)市場監(jiān)督管理局要進一步加強特種設(shè)備生產(chǎn)(包括設(shè)計、制造、安裝、改造、修理)、經(jīng)營、使用、檢驗、檢測和特種設(shè)備安全的監(jiān)督管理工作。嚴守安全生產(chǎn)紅線意識，要深刻吸取近年來特種設(shè)備領(lǐng)域生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)，切實提高思想認識，緊繃安全生產(chǎn)弦，樹牢安全生產(chǎn)底線思維，要嚴格督促安全監(jiān)管人員切實履行安全監(jiān)管職責(zé)，規(guī)范執(zhí)法程序，按照“誰主管誰負責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，進一步督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅決防范和遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生。