大亞灣開發(fā)區(qū)澳頭街道凱旋城北區(qū)“4·26”

空調(diào)安裝事故調(diào)查報(bào)告

2020年4月26日19時(shí)53分，大亞灣區(qū)澳頭街道凱旋城北區(qū)8棟3104房發(fā)生一起空調(diào)安裝人員高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣120萬元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，大亞灣開發(fā)區(qū)管委會(huì)于4月28日成立了大亞灣開發(fā)區(qū)澳頭街道凱旋城北區(qū)“4·26”空調(diào)安裝事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任組長(zhǎng)，成員由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)局、人社局、澳頭街道辦等單位人員組成，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。事故調(diào)查小組通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議及防范措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，大亞灣開發(fā)區(qū)澳頭街道凱旋城北區(qū)“4·26”空調(diào)安裝事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

1.空調(diào)安裝單位：惠州市卓越冷氣設(shè)備工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱:卓越公司）。公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；住所：惠州大亞灣西區(qū)上楊移民新區(qū)石屋；法定代表人：程凱；成立日期：2015年3月17日；經(jīng)營(yíng)范圍：商品信息咨詢服務(wù)；冷氣設(shè)備、機(jī)電設(shè)備、太陽能、空氣能、凈水設(shè)備、家用電器、電子產(chǎn)品的銷售、安裝及維修服務(wù)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300334794234B。

卓越公司在2019年12月10日與珠海格力電器股份有限公司（甲方）簽訂《格力電器產(chǎn)品售后服務(wù)承攬合同》，承攬期限為一年，自2020年1月1日起至2020年12月31日止。

2.珠海格力電器股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱:珠海格力公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440400192548256N,地址：廣東省珠海市前山金雞西路。與卓越公司（乙方）簽訂的《格力電器產(chǎn)品售后服務(wù)承攬合同》第七條安全保障“2.乙方因承攬項(xiàng)目施工、服務(wù)引起事故，一切責(zé)任和損失由乙方承擔(dān)，與甲方無關(guān)”。

（二）空調(diào)購買情況

1.空調(diào)購買受單位：澳頭街道凱旋城北區(qū)8棟3104房戶主何海燕和謝貴平夫妻。

2.空調(diào)配送及派單情況：澳頭街道凱旋城北區(qū)8棟3104房戶主何海燕在京東商城格力專賣店網(wǎng)上下單購買1臺(tái)格力空調(diào)（變頻云錦系列分體掛壁式房間空調(diào)器，型號(hào)：KFR-26NhPaB1W），京東商城負(fù)責(zé)空調(diào)的配送及通過系統(tǒng)下傳廠家安裝服務(wù)到珠海格力公司簽約服務(wù)商卓越公司，卓越公司接單后，其公司派單員通過微信形式派單給其公司安裝工楊峰。

（三）當(dāng)事人信息

楊峰，男，漢族，1984年3月25日出生，家庭住址：山東省陽谷縣阿城鎮(zhèn)呂場(chǎng)村8號(hào)。未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證。

二、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生在2020年4月26日19時(shí)53分，事故地點(diǎn)為大亞灣區(qū)澳頭街道凱旋城北區(qū)8棟3104側(cè)臥窗戶外側(cè)，楊峰在高處進(jìn)行安裝空調(diào)外機(jī)作業(yè)時(shí)不慎墜落，具體情況如下：

（一）墜落位置

楊峰墜落位置位于凱旋城北區(qū)8棟3104房側(cè)臥西側(cè)外窗右側(cè)窗戶處，室內(nèi)右側(cè)窗戶下墻體有楊峰攀爬手跡。（見圖一）

圖一3104房側(cè)臥西側(cè)外窗及楊峰攀爬痕跡

（二）下墜位置及墜落高度

楊峰墜落位置位于凱旋城北區(qū)8棟3104房側(cè)臥西側(cè)外窗處，高度約90米。楊峰墜落位置距建筑物邊緣直線距離約6.749m。（見圖二、圖三）

圖二楊峰墜落位置及墜落高度

圖三楊峰墜落位置距離樓體結(jié)構(gòu)水平距離

（三）當(dāng)事人楊峰安全帶綁扎情況

     調(diào)查，楊峰未取得特種作業(yè)操作證，在進(jìn)行高處安裝空調(diào)作業(yè)前未按安全規(guī)范要求佩戴身體支撐裝置為全身式安全帶，而是佩戴其自行采購的半身式雙背安全帶（無腿帶和坐帶），并且安全帶的掛點(diǎn)選擇不規(guī)范，設(shè)置在房間里的窗框上。楊峰安裝好外機(jī)準(zhǔn)備從裝外機(jī)的點(diǎn)回到房間，腳踩到外機(jī)架子不慎滑落，由于未按安全規(guī)范佩戴全身式安全帶，導(dǎo)致后期在掙扎過程中人體從

圖四楊峰佩戴的安全帶

三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年4月26日10:02:21，凱旋城北區(qū)8棟3104房房主何海燕在京東商城網(wǎng)上下單購買了1臺(tái)格力空調(diào)（變頻云錦系列分體掛壁式房間空調(diào)器，型號(hào)：KFR-26NhPaB1W），空調(diào)于4月26日16:50:17由京東商城配送完成。

16點(diǎn)29分卓越公司通過微信派單給安裝工楊峰和馮錦鋒，兩人于當(dāng)日19時(shí)左右到達(dá)安裝現(xiàn)場(chǎng)開始安裝。

19點(diǎn)40分左右，楊峰安裝好外機(jī)，準(zhǔn)備從外機(jī)安裝位置回到房間內(nèi)，腳踩外墻支架時(shí)不慎滑落，楊峰懸吊在空中雙手抓著窗戶邊沿，由于使用的安全帶無腿帶和坐帶的保護(hù)，安全帶的受力腰帶已從腰部滑動(dòng)至手臂腋下位置，楊峰一直努力用腳找立足點(diǎn)，腳離立足點(diǎn)太遠(yuǎn)沒有夠著，腳部沒有受力點(diǎn)。同班組作業(yè)人員馮錦鋒呼喚業(yè)主夫妻兩人共同拉著楊峰的胳膊，楊峰身體較重（約170斤），加上胳膊上出汗不易抓牢，并且楊峰用腳尋找踩踏點(diǎn)，造成受力不勻，三人和楊峰五分鐘后脫力,由于其使用的安全帶是依靠手臂腋下支護(hù)，楊峰脫力后，雙手上舉狀態(tài)，身體快速下墜，身體從安全帶中穿過后墜落至地面。屋主謝貴平立即撥打了120，約10分鐘后，120達(dá)到現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)過搶救無效當(dāng)場(chǎng)宣布楊峰死亡。

（二）事故應(yīng)急處置情況

1.卓越公司應(yīng)急處置情況：4月26日19時(shí)40分時(shí)許，楊峰在澳頭凱旋城花園8棟3104房安裝空調(diào)外機(jī)時(shí)疑似不慎墜樓，同班組作業(yè)人員馮錦鋒拉住其手臂并呼救，后來施救人員和楊峰脫力，楊峰整個(gè)人從安全帶中脫落，墜落地面。19時(shí)52分，屋主謝貴平立即撥打110報(bào)警及120急救，20時(shí)15分，卓越公司負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

2.政府有關(guān)部門應(yīng)急處置情況：19時(shí)54分惠州市中大惠亞醫(yī)院出車趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，20時(shí)11分區(qū)公安到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置，中大惠亞醫(yī)院醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救無效后宣布死亡。21時(shí)49分區(qū)總值班室接報(bào)后，立即調(diào)度區(qū)公安、安監(jiān)、房管、網(wǎng)信及澳頭街道辦等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。

（三）應(yīng)急處置評(píng)估

1.卓越公司應(yīng)急處置評(píng)估：卓越公司未按規(guī)定制定《企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》并定期組織演練，致從業(yè)人員安全意識(shí)和現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置存在不足。

事故發(fā)生時(shí)，楊峰的同班組作業(yè)人員不懂處置，未有效實(shí)施應(yīng)急救援措施（即在楊峰遇險(xiǎn)時(shí),拉安全帶,緊固安全帶掛點(diǎn)是有效施救保護(hù)措施），導(dǎo)致楊峰身體從安全帶中脫落。

2.政府有關(guān)部門處置評(píng)估：接到事故情況后，立即調(diào)度有關(guān)部門到場(chǎng)處置，參與應(yīng)急救援處置的各職能部門響應(yīng)迅速。該事故處置過程中信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，反應(yīng)迅速、響應(yīng)程序合理、及時(shí)，善后處理到位，事故應(yīng)急處置有效。

（四)善后情況

目前，事故單位已同楊峰的家人達(dá)成賠償協(xié)議，善后處置平穩(wěn)有序，已處理完畢。

（五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣120萬元。

四、事故原因

（一）直接原因

當(dāng)事人楊峰進(jìn)行室外高空空調(diào)外機(jī)安裝作業(yè)時(shí)，高處墜落地面致死是本事故的直接原因。

（二）間接原因

1.當(dāng)事人楊峰未取得特種作業(yè)操作證，進(jìn)行室外空調(diào)器高處安裝作業(yè)時(shí)，使用的安全帶不符合規(guī)范要求¹，導(dǎo)致其身體從安全帶中脫落；并且安全繩掛點(diǎn)選擇不符合安全規(guī)范要求²，將安全繩掛點(diǎn)設(shè)置在窗框上。

2.卓越公司未落實(shí)³企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制⁴；安排未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證的楊峰進(jìn)行空調(diào)安裝⁵；未按規(guī)定⁶為從業(yè)人員提供符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，未監(jiān)督教育從業(yè)人員按照規(guī)范佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品；未按規(guī)定⁷對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未制定本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未定期組織演練，以提高從業(yè)人員安全意識(shí)和事故應(yīng)急處置能力⁸。

3.卓越公司主要負(fù)責(zé)人程凱未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制⁹；未督促、檢查本單位空調(diào)安裝作業(yè)的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除從業(yè)人員高處作業(yè)未佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品的生產(chǎn)安全事故隱患¹⁰；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案¹¹。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組作出如下認(rèn)定和處理建議：

（一）對(duì)責(zé)任個(gè)人的認(rèn)定和處理建議

1.楊峰，男，1984年3月生，卓越公司安裝工未取得特種作業(yè)操作證上崗作業(yè)，未按安全規(guī)范要求佩戴身體支撐裝置為全身式安全帶,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

2.程凱，男，1975年9月生，卓越公司法定代表人，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未督促、檢查本單位空調(diào)安裝作業(yè)的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除從業(yè)人員高處作業(yè)未佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品的生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序依法¹²對(duì)程凱存在的安全生產(chǎn)違法行為進(jìn)行行政處罰。

（二）對(duì)責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

卓越公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；安排未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格的楊峰進(jìn)行空調(diào)安裝；未按規(guī)定為從業(yè)人員提供符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，未監(jiān)督教育從業(yè)人員按照規(guī)范佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品；未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未制定本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未定期組織演練，以提高從業(yè)人員安全意識(shí)和事故應(yīng)急處置能力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序對(duì)該公司存在的安全生產(chǎn)違法行為依法¹³進(jìn)行行政處罰。

七、事故防范措施及建議

空調(diào)安裝和維修每年因安裝單位意識(shí)淡薄、管理不到位和維修人員忽視造成的人身傷亡意外事故時(shí)有發(fā)生。此類事故，大部分是由高空作業(yè)不系安全帶，不正確佩戴和使用安全帶，違規(guī)危險(xiǎn)作業(yè)、安全防護(hù)不當(dāng)?shù)仍蛟斐?。為更好地?guī)范空調(diào)安裝、維修作業(yè)，確保作業(yè)安全，針對(duì)本次事故，提出以下幾點(diǎn)防范措施建議：

（一）卓越公司強(qiáng)化生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任落實(shí)，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；要加強(qiáng)對(duì)空調(diào)安裝、維修從業(yè)人員的從業(yè)資格管理；對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，了解事故應(yīng)急處理措施；督促教育從業(yè)人員按照安全規(guī)范佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品；并對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行經(jīng)常性安全檢查，全面排查施工現(xiàn)場(chǎng)人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不安全因素和管理缺陷；結(jié)合本單位的危險(xiǎn)源狀況和可能發(fā)生的事故特點(diǎn)，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并定期組織演練，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和事故應(yīng)急處置能力。

（二）區(qū)房管局要將此事故通報(bào)全區(qū)物業(yè)公司，加強(qiáng)對(duì)小區(qū)圍墻、高空作業(yè)、空調(diào)外機(jī)等安全隱患排查。物業(yè)服務(wù)企業(yè)要加大對(duì)外來施工、安裝作業(yè)的人員防護(hù)用具檢查，無防護(hù)用具的作業(yè)人員不得進(jìn)入小區(qū)施工、安裝作業(yè)，嚴(yán)格對(duì)相關(guān)施工作業(yè)的時(shí)間管理，杜絕非施工時(shí)間進(jìn)入小區(qū)進(jìn)行施工作業(yè)。加強(qiáng)外來作業(yè)人員安全風(fēng)險(xiǎn)告知，增強(qiáng)安全意識(shí)，對(duì)事故隱患做到早發(fā)現(xiàn)、早控制、早消除。

（三）珠海格力公司要加強(qiáng)對(duì)服務(wù)商的安全管理和監(jiān)督檢查，特別是服務(wù)商在落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、配發(fā)符合規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品及正確使用、事故應(yīng)急救援演練和特種作業(yè)人員持證上崗等事項(xiàng)的嚴(yán)格把控，嚴(yán)格履行承攬合同的職責(zé)，確保安全施工。

1¹ 《空調(diào)器高處作業(yè)安全規(guī)范》（DB44/T  858-2011）6.1.1.1  身體支撐裝置：支撐裝置應(yīng)為全身式安全帶……。

2² 《空調(diào)器高處作業(yè)安全規(guī)范》（DB44/T  858-2011）6.1.1.2掛點(diǎn)選擇……下列結(jié)構(gòu)不能作為掛點(diǎn)或掛點(diǎn)裝置：液體運(yùn)輸管道、氣體運(yùn)輸管道、陽臺(tái)欄板、窗框、輕質(zhì)隔墻等。

3 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，改善安全生產(chǎn)條件，推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

4 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，改善安全生產(chǎn)條件……。

5 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十七條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。

6 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十二條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

7 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

8 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第七十八條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案……，并定期組織演練。

9 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。

10 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

11 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

12 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；

13 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：……（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；……