2020年12月24日，寧夏某電廠輸煤系統(tǒng)8A皮帶頭部采樣機(jī)處發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名外委人員死亡。按照集團(tuán)公司有關(guān)規(guī)定，安全環(huán)保監(jiān)察部組織開(kāi)展了事故調(diào)查處理，有關(guān)情況通報(bào)如下。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報(bào)告及處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生前，寧夏某電廠1號(hào)機(jī)組正常運(yùn)行，2號(hào)機(jī)組正在準(zhǔn)備168小時(shí)試運(yùn)行。輸煤5A-6A-7A-8A-9A皮帶運(yùn)行，由1號(hào)圓形煤場(chǎng)向1、2號(hào)爐原煤倉(cāng)上煤。1-4號(hào)皮帶雙路停備，5B-6B-7B-8B-9B皮帶停備。

12月24日2時(shí)許，電廠輸煤運(yùn)行值班員電話通知外委單位項(xiàng)目部副經(jīng)理劉某“1-4號(hào)皮帶已停運(yùn)，檢查積煤情況”，2時(shí)至3時(shí)，劉某安排5名清煤工先后對(duì)1-4號(hào)皮帶進(jìn)行檢查清理。

3時(shí)57分，劉某電話詢問(wèn)“5B-9B號(hào)皮帶能不能檢查”，輸煤運(yùn)行值班員告知“B側(cè)皮帶停運(yùn)”，劉某隨即安排李某某、劉某文（死者）2人檢查清理7B、8B皮帶落煤管積煤。4時(shí)3分，李某某、劉某文進(jìn)行8B皮帶頭部落煤管積煤檢查清理工作；4時(shí)9分，劉某文打開(kāi)正在運(yùn)行的8A皮帶頭部采樣機(jī)觀察口，上半身探入采樣機(jī)內(nèi)檢查落煤管堵煤情況；4時(shí)10分，劉某文被突然啟動(dòng)的采樣頭夾擠在采樣頭與采樣機(jī)內(nèi)壁之間，李某某發(fā)現(xiàn)后立即對(duì)劉某文進(jìn)行救援，但無(wú)法將其救出；4時(shí)12分，李某某跑步趕往外委單位項(xiàng)目部找人救助，途中遇到班長(zhǎng)陳學(xué)虎，陳學(xué)虎打電話向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉某匯報(bào)。

在劉某文被夾住后，8A皮帶采樣機(jī)發(fā)故障報(bào)警，電廠輸煤運(yùn)行值班員趙某用對(duì)講機(jī)聯(lián)系山東某皮帶巡檢員陳某某進(jìn)行檢查。4時(shí)11分，陳某某到達(dá)入爐煤采樣機(jī)就地控制柜處檢查；

4時(shí)14分，陳某某將控制柜上故障信號(hào)和采樣頭電機(jī)控制繼電器復(fù)位；4時(shí)20分，采樣頭再次動(dòng)作后報(bào)故障信號(hào)，劉某文受到二次傷害。

4時(shí)21分劉某接到報(bào)告后，立即電話通知趙某，告知有人被8A皮帶頭部入爐煤采樣頭夾住，要求電廠運(yùn)行值班員緊急停運(yùn)9A、8A皮帶。

4時(shí)58分救援人員將劉某文（死者）救出并送往醫(yī)院進(jìn)行救治，6時(shí)13分到達(dá)石嘴山市第一人民醫(yī)院，6時(shí)30分經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)死亡。

（二）事故報(bào)告及處置情況

4時(shí)30分，當(dāng)班值長(zhǎng)報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)值班的發(fā)電部副主任王某某。

4時(shí)43分，王某某報(bào)告寧夏某電廠副總經(jīng)理。

7時(shí)02分，寧夏某電廠副總經(jīng)理報(bào)告寧夏公司。

7時(shí)15分，寧夏某電廠報(bào)告平羅縣應(yīng)急管理局。

8時(shí)17分，寧夏公司報(bào)告集團(tuán)公司總調(diào)度室。

9時(shí)15分，寧夏公司報(bào)告國(guó)家能源局西北監(jiān)管局。

事故發(fā)生后，寧夏某電廠立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，分工負(fù)責(zé)進(jìn)行人員救援、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、信息上報(bào)等工作；寧夏公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、工作人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況，協(xié)調(diào)應(yīng)急救援及事故處置工作；集團(tuán)公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)做好救治善后、查清事故原因、深刻吸取教訓(xùn)、加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)等做出部署要求。集團(tuán)公司安環(huán)部立即成立事故調(diào)查組，組織相關(guān)專家趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故調(diào)查。

二、事故原因

（一）直接原因

外委單位員工劉某文（死者）違章打開(kāi)處于運(yùn)行狀態(tài)的8A皮帶入爐煤采樣機(jī)觀察口，探入采樣機(jī)內(nèi)部檢查積煤，被定期連鎖啟動(dòng)的采樣頭夾擠，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.外委人員違章作業(yè)、無(wú)票作業(yè)。外委單位員工劉某文未認(rèn)真觀察設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，違章打開(kāi)運(yùn)行中的采樣機(jī)觀察口，進(jìn)入采樣機(jī)內(nèi)部。開(kāi)展清煤作業(yè)未辦理工作票，未履行停電、許可手續(xù)。

2.事故應(yīng)急救援不及時(shí)。事故發(fā)生后，與死者一同工作的外委人員李某某未能在第一時(shí)間使用拉繩開(kāi)關(guān)停止皮帶運(yùn)行，未能及時(shí)撥打救援電話，導(dǎo)致劉某文被夾擠在采樣機(jī)內(nèi)48分鐘，并遭受二次傷害。

三、暴露問(wèn)題

（一）安全生產(chǎn)管理制度不健全。寧夏某電廠正值改革重組和基建轉(zhuǎn)生產(chǎn)過(guò)渡期，未能及時(shí)貫徹傳達(dá)集團(tuán)公司、寧夏公司相關(guān)制度要求。電廠現(xiàn)行的79項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，大部分為2018年發(fā)布修訂，2020年10月20日修訂發(fā)布的《外包工程安全管理規(guī)定》等10項(xiàng)制度仍沿用原集團(tuán)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。投產(chǎn)后的規(guī)程、圖紙未能及時(shí)印發(fā)至班組和外委單位。

（二）安全生產(chǎn)責(zé)任制未全覆蓋。企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制內(nèi)容與實(shí)際崗位設(shè)置不相符，外委隊(duì)伍安全生產(chǎn)職責(zé)未納入公司安全生產(chǎn)責(zé)任制。未嚴(yán)格執(zhí)行《寧夏公司領(lǐng)導(dǎo)干部跟班管理辦法》、寧夏公司每周安全環(huán)保管理提示等相關(guān)安全管理要求。設(shè)備部、維護(hù)部等部門負(fù)責(zé)外委隊(duì)伍日常管理，但公司與部門簽訂的安全生產(chǎn)責(zé)任狀中沒(méi)有任何外委管理方面的責(zé)任條款。企業(yè)沒(méi)有定期總結(jié)分析安全生產(chǎn)方面存在的問(wèn)題，研究解決對(duì)策，未正常召開(kāi)月度安全分析會(huì)、安全網(wǎng)例會(huì)，未編制下發(fā)安全生產(chǎn)簡(jiǎn)報(bào)。

（三）輸煤系統(tǒng)設(shè)計(jì)不合理、裝置違章多。寧夏某電廠所處區(qū)域冬季氣溫經(jīng)常在零度以下，凍煤堵煤情況嚴(yán)重。但9路皮帶中有7路為露天或半露天設(shè)計(jì)，輸煤各級(jí)皮帶設(shè)計(jì)采用曲線落煤筒，落煤筒內(nèi)襯板采用耐磨焊條堆焊襯板，該襯板表面粗糙，當(dāng)外界環(huán)境溫度較低時(shí)，凍煤會(huì)在煤流流速較慢的位置與襯板發(fā)生“凍粘”并快速堆積，試運(yùn)期間企業(yè)多次發(fā)生落煤筒堵滿的情況。

輸煤系統(tǒng)存在欄桿缺失、護(hù)罩轉(zhuǎn)向、警示標(biāo)識(shí)不齊全等裝置性違章，如8號(hào)皮帶機(jī)頭部?jī)蓚?cè)防護(hù)欄缺失、9號(hào)皮帶全線兩側(cè)沒(méi)有“禁止跨越”警示牌。輸煤系統(tǒng)廊道狹窄，室外步行梯積煤多、冬季存在落雪、結(jié)冰情況，冬季棧橋消防水全部放空，存在火災(zāi)隱患。

（四）安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式。寧夏某電廠未嚴(yán)格執(zhí)行《安全教育培訓(xùn)管理辦法》，未對(duì)外委人員進(jìn)行輸煤系統(tǒng)主要設(shè)備結(jié)構(gòu)原理、操作注意事項(xiàng)、運(yùn)行、檢修規(guī)程等相關(guān)培訓(xùn)。班組級(jí)安全教育及考核交由外委單位自行負(fù)責(zé)，考核試卷中沒(méi)有輸煤系統(tǒng)檢修維護(hù)、清理堵煤、巡視檢查的相關(guān)內(nèi)容。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)外委單位項(xiàng)目部副經(jīng)理及多名被問(wèn)詢?nèi)藛T相互串供，謊稱經(jīng)過(guò)了7天入廠安全教育合格后才進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)工作。經(jīng)查，事故死者及多名外委員工的安全培訓(xùn)考核試卷、安全學(xué)習(xí)記錄、勞動(dòng)合同系外委單位后補(bǔ)及偽造。

（五）運(yùn)行管理不規(guī)范。輸煤運(yùn)行日志中有關(guān)工作票押回、設(shè)備故障等重要信息記錄不全，未明確視頻監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)視要求，設(shè)備故障報(bào)警信號(hào)不全，未能及時(shí)通過(guò)DCS及視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)事故情況。輸煤運(yùn)行人員、外委巡檢人員處理設(shè)備異常故障能力欠缺，對(duì)采樣機(jī)運(yùn)行原理和故障原因不清楚，盲目進(jìn)行采樣機(jī)故障復(fù)位及送電操作。運(yùn)行管理人員對(duì)落煤管檢查、采樣機(jī)清理等頻發(fā)故障缺少檢查指導(dǎo)，未及時(shí)完善相關(guān)規(guī)程制度。

（六）工作票制度形同虛設(shè)。寧夏某電廠違反集團(tuán)公司工作票管理規(guī)定，使用無(wú)身份認(rèn)證的機(jī)打工作票，代開(kāi)工作票現(xiàn)象較多。因輸煤系統(tǒng)頻發(fā)堵煤，外委單位經(jīng)常無(wú)票、在未停電的情況下清理落煤管積煤。相關(guān)管理部門和人員對(duì)外委人員現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)管不嚴(yán)格，未對(duì)清理堵煤工作制定相關(guān)專項(xiàng)安全技術(shù)措施。

（七）外委合同簽訂及執(zhí)行不嚴(yán)格。外委隊(duì)伍未嚴(yán)格按照投標(biāo)文件及合同要求進(jìn)行人員配置，招聘多名文盲（含死者）從事清煤工作，也未按照合同約定對(duì)全體外委人員進(jìn)行健康體檢、安全教育培訓(xùn)和考試，外委單位制定的三措兩案未經(jīng)業(yè)主單位審批。寧夏某電廠由二級(jí)部門與外委隊(duì)伍簽訂《技術(shù)協(xié)議》，對(duì)外委隊(duì)伍人員入廠把關(guān)不嚴(yán)，未認(rèn)真審查外委人員年齡、文化程度、體檢、保險(xiǎn)等主要項(xiàng)目，未經(jīng)培訓(xùn)及考試合格，就將外委人員人臉信息錄入門禁系統(tǒng)。

（八）應(yīng)急處置能力有欠缺。寧夏某電廠未能針對(duì)生產(chǎn)實(shí)際及時(shí)修訂年應(yīng)急管理制度及《突發(fā)事件綜合應(yīng)急預(yù)案》。應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位，未進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣貫，現(xiàn)場(chǎng)抽查2名外委人員不掌握心肺復(fù)蘇急救法。應(yīng)急預(yù)案和處置方案適用性不強(qiáng)，事故情況下應(yīng)急信息報(bào)告和應(yīng)急處置能力缺失，應(yīng)急處置協(xié)調(diào)能力薄弱，應(yīng)急保障體系未發(fā)揮作用，對(duì)突發(fā)事件的處理不能做到及時(shí)有效。

（九）子分公司管理不到位。寧夏某電廠9月30日劃轉(zhuǎn)寧夏公司管理后，寧夏公司對(duì)寧夏某電廠由基建向生產(chǎn)過(guò)渡期相對(duì)薄弱的安全生產(chǎn)基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，未能督促寧夏某電廠全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。寧夏公司組織開(kāi)展的專項(xiàng)檢查中雖發(fā)現(xiàn)平羅電廠在在制度建設(shè)、生產(chǎn)準(zhǔn)備、生產(chǎn)技術(shù)管理、業(yè)務(wù)保障、運(yùn)行管理、教育培訓(xùn)、反違章等方面查出問(wèn)題48項(xiàng)問(wèn)題，但未能及時(shí)監(jiān)督指導(dǎo)寧夏某電廠完成整改。

四、責(zé)任認(rèn)定及處理

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起由于外委人員未經(jīng)培訓(xùn)、違章操作、無(wú)票作業(yè)，導(dǎo)致1人死亡的非主要責(zé)任A類一般事故。根據(jù)《集團(tuán)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理規(guī)定》、《集團(tuán)職工違規(guī)違紀(jì)處理辦法》及施工合同相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故單位及相關(guān)責(zé)任人提出如下處理意見(jiàn)。

（一）事故責(zé)任單位

1.外委單位。違反工程合同及安全協(xié)議，雇傭不滿足合同要求的作業(yè)人員，且未履行安全技術(shù)培訓(xùn)義務(wù)，嚴(yán)重違章在運(yùn)行設(shè)備開(kāi)展作業(yè)，在事故調(diào)查期間有造假串供情況，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。集團(tuán)公司按照《供應(yīng)商失信行為管理實(shí)施細(xì)則（試行）》進(jìn)行處置，由集團(tuán)公司物資與采購(gòu)監(jiān)督部履行處置程序。

2.山東省某安裝有限公司。人員技能培訓(xùn)不到位，皮帶巡檢員未經(jīng)檢查核實(shí)，違規(guī)復(fù)位采樣頭電機(jī)控制繼電器，對(duì)傷者造成二次傷害，對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任。責(zé)成寧夏某電廠根據(jù)合同及安全協(xié)議相關(guān)條款進(jìn)行追責(zé)處罰。

3.寧夏某電廠未落實(shí)安全生產(chǎn)主體管理責(zé)任，外包工程合同執(zhí)行、安全技術(shù)培訓(xùn)、門禁準(zhǔn)入等管理措施落實(shí)不到位，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)集團(tuán)公司有關(guān)規(guī)定，中斷其連續(xù)安全生產(chǎn)記錄，由寧夏公司根據(jù)《集團(tuán)寧夏電力有限公司年度經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)考核管理辦法（試行）》規(guī)定，對(duì)寧夏某電廠給予當(dāng)月安全環(huán)保績(jī)效考核10分（滿分）、年度安全環(huán)?？?jī)效考核20分（滿分）的處理。

（二）相關(guān)責(zé)任人

該起事故暴露出寧夏某電廠未落實(shí)安全生產(chǎn)主體管理責(zé)任，尚未有效建立正常安全生產(chǎn)管控機(jī)制，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司外委隊(duì)伍管理相關(guān)管理規(guī)定。經(jīng)事故調(diào)查與責(zé)任認(rèn)定，擬對(duì)本次事故相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)處理（詳見(jiàn)事故調(diào)查報(bào)告）。根據(jù)干部管理權(quán)限，由集團(tuán)公司、寧夏公司、寧夏某電廠負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員履行問(wèn)責(zé)處罰程序。

五、工作要求

（一）落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各有關(guān)子分公司、基層企業(yè)，尤其是基建工程項(xiàng)目單位，要深刻吸取本次事故教訓(xùn)。對(duì)照集團(tuán)公司安全生產(chǎn)管理制度，梳理是否存在體制機(jī)制與實(shí)際工作不符，管理制度缺失、安全職責(zé)不清等問(wèn)題。系統(tǒng)設(shè)備存在缺陷或隱患不能實(shí)現(xiàn)正常生產(chǎn)運(yùn)行的，建設(shè)單位必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，落實(shí)專項(xiàng)安全措施，嚴(yán)格簽證驗(yàn)收及交接手續(xù)，嚴(yán)禁盲目追求工期、冒險(xiǎn)作業(yè)。要按規(guī)定制定、更新、發(fā)布主輔設(shè)備規(guī)程、規(guī)范，定期分析診斷安全生產(chǎn)存在的問(wèn)題，制定解決方案。

（二）嚴(yán)格規(guī)范外委隊(duì)伍管理。各基層企業(yè)必須將外委人員與正式員工同等對(duì)待和要求，根據(jù)不同工程項(xiàng)目的工作性質(zhì)、工作范圍等特點(diǎn)組織開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)、安全培訓(xùn)、應(yīng)急培訓(xùn)。嚴(yán)格按照招投標(biāo)合同審查外委隊(duì)伍資質(zhì)、開(kāi)展外委人員技術(shù)能力鑒定。加強(qiáng)門禁管理，嚴(yán)禁使用或默許不合格人員進(jìn)廠。加強(qiáng)外委隊(duì)伍日常監(jiān)督檢查，及時(shí)清退不滿足工作需要的外委隊(duì)伍和人員。

（三）加強(qiáng)全員安全技術(shù)培訓(xùn)。各基層企業(yè)要制定完善全員三級(jí)安全技術(shù)教育培訓(xùn)大綱，建立完善教育培訓(xùn)課件庫(kù)、試題庫(kù)，要將外委人員的安全技術(shù)培訓(xùn)納入企業(yè)年度教育培訓(xùn)計(jì)劃。安全技術(shù)教育缺一不可，鼓勵(lì)使用信息化教育培訓(xùn)手段，培訓(xùn)記錄必須有據(jù)可查，嚴(yán)禁以考代培、代答代簽、弄虛作假等違規(guī)違紀(jì)行為。各子分公司應(yīng)將安全技術(shù)培訓(xùn)納入日常督查檢查重點(diǎn)項(xiàng)目，加強(qiáng)監(jiān)督。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行工作票管理制度。各基層企業(yè)要認(rèn)真學(xué)習(xí)集團(tuán)公司工作票管理制度，及時(shí)修訂本單位工作票管理制度，明確工作票使用范圍，堵塞管理漏洞。各有關(guān)子分公司、基層企業(yè)要于近期開(kāi)展工作票執(zhí)行情況專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查外委單位工作票執(zhí)行情況，消除無(wú)票作業(yè)、超票作業(yè)、代開(kāi)工作票等典型違章。

（五）認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理。各基層企業(yè)要結(jié)合企業(yè)所在區(qū)域、設(shè)備設(shè)施現(xiàn)狀、生產(chǎn)人員配置、外包工程項(xiàng)目等實(shí)際情況從人、機(jī)、物、法、環(huán)五方面開(kāi)展隱患排查，消除長(zhǎng)期影響企業(yè)安全穩(wěn)定生產(chǎn)的安全隱患，消除現(xiàn)場(chǎng)典型裝置性違章，暫時(shí)不具備治理?xiàng)l件的，要列出整改計(jì)劃，制定防范措施。各有關(guān)子分公司要加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，給予相應(yīng)支持。