2019年5月27日晚10時許，位于啟東市合作鎮(zhèn)的南通路橋工程有限公司瀝青拌合站一燃油罐在清罐過程中發(fā)生一起窒息亡人事故，造成1人死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，啟東市人民政府成立了由應(yīng)急管理局牽頭，監(jiān)察委、公安局、交通局、總工會及合作鎮(zhèn)政府組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的勘察、調(diào)查取證、論證和分析?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位及合同概況

1.南通路橋工程有限公司（施工方及重油使用方，以下簡稱南通路橋），統(tǒng)一社會信用代碼：913206004675409407；類型：有限責(zé)任公司；住所：南通市校西路9號；法定代表人：邢忠鋒；注冊資本：60008萬元整；成立日期：1991年9月16日；營業(yè)期限：1991年9月16日至2031年9月15日；經(jīng)營范圍：公路工程施工,橋梁工程施工等。

泰州市瑞瀚油品有限公司（重油供應(yīng)商，以下簡稱瑞瀚公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91321204MA1Q0KGN78，類型：有限責(zé)任公司；住所：泰州市姜堰區(qū)大倫鎮(zhèn)申楊村揚(yáng)橋組40號；法定代表人：邱友富；注冊資本：600萬元整；成立日期：2017年7月31日；經(jīng)營范圍：燃料油、潤滑油（以上范圍不含危險(xiǎn)化學(xué)品）、內(nèi)燃機(jī)及配件、鍋爐及其配件、建筑材料、五金產(chǎn)品銷售。

泰州合滿浩貿(mào)易有限公司（重油經(jīng)銷商，以下簡稱合滿浩公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91321202MA1XEEPU8G；類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；住所：泰州市海陵區(qū)莆田路1號8樓803-038；法定代表人：沈鳳霞；注冊資本：500萬元整；成立日期：2018年11月6日；經(jīng)營范圍：柴油；燃料油、重油及其他化工原料和產(chǎn)品等。

2019年3月南通路橋和合滿浩公司簽訂購買重油的購銷合同，南通路橋項(xiàng)目部以3079.65元每噸（不含稅）的價(jià)格向合滿浩公司購買重油。合滿浩公司和瑞瀚公司于2019年4月29日簽訂了重油買賣合同，合滿浩公司以3350元每噸（含稅）的價(jià)格向瑞瀚公司購買重油，合同中約定的交貨地點(diǎn)是南通路橋項(xiàng)目部啟東分部瀝青拌合站。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

南通路橋使用了瑞瀚公司提供的重油后，多次發(fā)生油罐下方管道口被油渣堵塞影響施工的情況，南通路橋?yàn)r青拌合站多次要求瑞瀚公司解決。2019年5月27日下午4時許，瑞瀚公司法定代表人邱友富帶著韓云海、繆元漢、繆蘭英三人來到南通路橋項(xiàng)目部瀝青拌合站，開始清理重油罐，他們先將罐體下方的管道口打開，用小耙子將管道口附近的油渣掏出來，但無法將罐體內(nèi)油渣全部清除。晚上8時許，韓云海只戴了一頂?shù)V燈和一個醫(yī)用口罩進(jìn)入罐體內(nèi)部，將罐內(nèi)油渣推到管道口附近，方便外面的繆蘭英掏出。在這過程中，韓云海下罐工作一段時候后出來換氣，然后繼續(xù)下罐工作，在第三次進(jìn)入罐體后，繆蘭英發(fā)現(xiàn)韓云海很長時間沒有出來，就通知繆元漢爬到罐頂往下看，發(fā)現(xiàn)礦燈已經(jīng)熄滅，繆元漢進(jìn)入罐體內(nèi)部，看見韓云海倒在罐內(nèi)，急忙通知邱友富報(bào)警，后在瀝青拌合站工人和接警后趕來的消防隊(duì)員幫助下，將韓云海從罐體內(nèi)救出，送至啟東市第二人民醫(yī)院搶救，因搶救無效于當(dāng)日死亡。

三、調(diào)查取證情況

1.南通路橋和合滿浩公司簽訂的《購銷合同》以及合滿浩公司和瑞瀚公司簽訂的《重油買賣合同》均未明確罐體堵塞由誰負(fù)責(zé)清理，但是在三家公司相關(guān)負(fù)責(zé)人的詢問筆錄中均表示誰負(fù)責(zé)供油誰負(fù)責(zé)清理。

2.瑞瀚公司邱友富筆錄材料顯示，邱友富接到南通路橋項(xiàng)目部電話之后，先咨詢了具備相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)隊(duì)伍，但是因?yàn)閮r(jià)格太大而放棄，后以4500元的價(jià)格請之前合作過的自然人韓云海清理油罐。韓云海作為自然人，并不具備有限空間作業(yè)相關(guān)資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件，雙方也未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

3.涉事油罐是拌合站內(nèi)一組7個瀝青燃油罐中的一個，這一組油罐東西向橫放，南北并排放置在瀝青拌合站場地西側(cè)，發(fā)生事故的油罐位于從北往南數(shù)第二只。事故發(fā)生之后第二天，事故調(diào)查組對涉事油罐進(jìn)行了檢測，該罐為圓筒型油罐，長度10.7米，直徑2.6米，內(nèi)部容積50立方米，整個油罐只有頂部有一個43厘米×45厘米的矩形人孔，屬于有限空間。檢測人員用氣體檢測儀器對該罐內(nèi)部進(jìn)行檢測，該罐內(nèi)部的氧氣濃度只有2.5%（正常值為23%）。

4.依據(jù)《江蘇省安全生產(chǎn)條例》第二十四條第一款的要求，生產(chǎn)經(jīng)營單位在進(jìn)行有限空間作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)時應(yīng)當(dāng)要履行“配備相應(yīng)的安全設(shè)施，采取安全防范措施，設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場的安全區(qū)域，確定專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督”等各項(xiàng)安全管理職責(zé)。依據(jù)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第59號）第十二條之規(guī)定，有限空間作業(yè)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則。

5.經(jīng)查，邱友富帶著韓云海三人進(jìn)入南通路橋項(xiàng)目部瀝青拌合站之前，曾經(jīng)打過拌合站負(fù)責(zé)人姚樂意的電話，姚樂意口頭上要求邱友富注意安全，但是沒有向項(xiàng)目部報(bào)告，也沒有安排人在現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理。邱友富在將韓云海三人帶到油罐處后，自己坐在汽車?yán)镄菹?，沒有在現(xiàn)場指揮管理，而韓云海在進(jìn)入罐體前，沒有通風(fēng)也沒有檢測。由啟東市第二人民醫(yī)院出具的韓云海死亡證明中，死亡原因?yàn)槿毖踔舷ⅰ?/span>

四、事故傷亡人員情況和造成的經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成韓云海1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失70余萬元人民幣。

韓云海：男，漢族，地址：江蘇省姜堰市大倫鎮(zhèn)橋東村唐北組 ，身份證號碼：3210**************。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

韓云海在未通風(fēng)、未檢測的情況下，進(jìn)入氧氣濃度明顯低于正常值的油罐內(nèi)進(jìn)行有限空間作業(yè)。

（二）間接原因

1.瑞瀚公司將有限空間作業(yè)發(fā)包給不具備國家規(guī)定資質(zhì)或者安全生產(chǎn)條件的自然人，未明確各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，也未履行有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)相關(guān)安全管理職責(zé)。

2.南通路橋項(xiàng)目部對作業(yè)區(qū)域事故隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及對責(zé)任者的處理意見

（一）相關(guān)責(zé)任人

1.邱友富：瑞瀚公司法定代表人，將有限空間作業(yè)發(fā)包給無資質(zhì)不具備安全生產(chǎn)條件的自然人，對有限空間作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：建議由公安機(jī)關(guān)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予其相應(yīng)的處理。

2.姚樂意：南通路橋項(xiàng)目部瀝青拌合站負(fù)責(zé)人，未將邱友富等人進(jìn)場清罐的情況及時報(bào)告項(xiàng)目部，也未安排人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。

處理建議：建議由南通路橋項(xiàng)目部依據(jù)公司內(nèi)部制度對其作出相應(yīng)的處理，處理結(jié)果書面報(bào)事故調(diào)查組。

3.王善來：南通路橋項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng)理，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其作出行政處罰。

（二）相關(guān)單位

1.瑞瀚公司：將有限空間作業(yè)發(fā)包給不具備國家規(guī)定資質(zhì)或者安全生產(chǎn)條件的自然人，未明確各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，也未履行有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)相關(guān)安全管理職責(zé)，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對其作出行政處罰。

2.南通路橋：對作業(yè)區(qū)域事故隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對其作出行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.南通路橋要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理。一是要建立健全公司有限空間作業(yè)相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對員工進(jìn)行有限空間作業(yè)相關(guān)安全教育培訓(xùn)。二是要對公司有限空間進(jìn)行辨識并建立相關(guān)臺賬資料并及時更新。三是要加強(qiáng)對公司所有作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，扎實(shí)開展隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，防止事故的再次發(fā)生。

2.市交通局、合作鎮(zhèn)政府要吸取本起事故的教訓(xùn)，切實(shí)履行行業(yè)和屬地監(jiān)管職責(zé)，督促檢查所屬行業(yè)和轄區(qū)企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作。