彭知軍  前燃?xì)鈴臉I(yè)者

本文根據(jù)事故調(diào)查改編

【周一推書】《燃?xì)庑袠I(yè)動(dòng)火作業(yè)安全管理實(shí)務(wù)》

【報(bào)告】2005年至2020年 燃?xì)庑袠I(yè)中毒和窒息事故觀察報(bào)告

聯(lián)系作者（微信：pengmick），免費(fèi)獲得2005年至2020年燃?xì)庑袠I(yè)中毒和窒息事故觀察報(bào)告，及最新燃?xì)庑袠I(yè)動(dòng)火作業(yè)安全管理實(shí)務(wù)PPT（PDF版）。

吹掃作業(yè)是新建燃?xì)夤艿拦こ探ㄔO(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是清除管道內(nèi)粉塵、水分、雜物等物質(zhì)的重要措施之一，對(duì)保證燃?xì)夤艿腊踩\(yùn)行具有重要意義。CJJ 33—2005《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀?yàn)收規(guī)范》“12.2管道吹掃”做了詳細(xì)規(guī)定。

一、事故簡(jiǎn)介

2019年1月23日16時(shí)40分，TL公司在HY市石鼓區(qū)蒸陽(yáng)北路（田家炳實(shí)驗(yàn)中學(xué)東南門地段）對(duì)天然氣中壓主干管道進(jìn)行置換吹掃，施工人員在閥門井內(nèi)作業(yè)時(shí)發(fā)生一起窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失300萬(wàn)元。

二、工程吹掃管段基本情況

建設(shè)單位：HY市天然氣有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱市天然氣公司）。

施工單位：江蘇TL建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱TL公司）。

監(jiān)理單位：湖南省HS建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱HS公司）。

該工程為HY市蒸陽(yáng)北路二標(biāo)段（K4+260至雙橋北路段）燃?xì)庵袎褐鞲晒艿拦こ?。市天然氣公司將該?biāo)段燃?xì)庵袎褐鞲晒馨惭b工程（安裝部分），通過(guò)內(nèi)部招標(biāo)方式發(fā)包給TL公司承建，雙方于2012年11月10日簽訂了《建設(shè)工程施工合同》。該項(xiàng)目于2012年12月18日開(kāi)工，因蒸陽(yáng)北路路面施工延期，造成該燃?xì)夤艿朗┕?biāo)段因沿途路面未成型，導(dǎo)致該項(xiàng)目延期至2016年9月14日才竣工，2016年9月19日進(jìn)行了竣工驗(yàn)收，工程按照《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀?yàn)收規(guī)范》的要求，管材及附件質(zhì)量合格，管道及燃?xì)庠O(shè)施按設(shè)計(jì)安裝到位，管道吹掃、管道強(qiáng)度、氣密性試驗(yàn)均已合格，并出具了《工程竣工驗(yàn)收證明》，相關(guān)人員已簽字確認(rèn)。2018年底，按照鑫源安置房及沿線住戶要求通氣，TL公司按規(guī)范要求對(duì)該主干管道重新進(jìn)行吹掃置換通氣移交。

該置換通氣管段總長(zhǎng)約4102.5m。燃?xì)夤艿涝O(shè)計(jì)壓力為0.4MPa，工作壓力為0.4 MPa，選用L245級(jí)Ф325×6.3螺旋縫埋弧焊鋼管。鋼管表面采用3PE聚乙烯涂層和犧牲陽(yáng)極法陰極保護(hù)雙重結(jié)構(gòu)防腐。

發(fā)生事故的閥門井深1.8m、內(nèi)徑1m、地面孔徑0.8m（圓形），是典型的有限空間。從井內(nèi)法蘭管接出一根放散管，超出地面2.5m，排出管道中的空氣和積水，另一端閥門井是一臺(tái)大排氣量空壓機(jī)，相距約3000m。

三、燃?xì)夤艿乐脫Q吹掃作業(yè)情況及事發(fā)經(jīng)過(guò)

2019年1月21日下午，市天然氣公司通知TL公司對(duì)該段管道進(jìn)行通氣前的置換。馮某春（組長(zhǎng)）和張某傳一組，發(fā)生事故的閥門井（井1）位置操作；劉某桂和張某一組，在3000m遠(yuǎn)的另一處閥門井（井2）位置操作，壓縮空氣接入處。

在井1內(nèi)將吹掃氣體的放散管接好，從井2用大排氣量空壓機(jī)對(duì)燃?xì)夤艿肋M(jìn)行吹掃，將燃?xì)夤艿纼?nèi)的空氣和水排出，然后使用氮?dú)鈦?lái)置換燃?xì)夤艿馈?/span>

23日上午，選用了一臺(tái)大排氣量空壓機(jī)重新對(duì)該管道進(jìn)行吹掃，直到14時(shí)30分，改用氮?dú)庵脫Q，施工人員將氮?dú)獬淙肴細(xì)夤艿溃缓笥脡嚎s空氣往管道內(nèi)進(jìn)行吹掃，考慮放散管的排氣口高于地面2.5m，燃?xì)夤艿纼?nèi)的積水短時(shí)間無(wú)法從放散管排氣口排除干凈。在對(duì)閥門井內(nèi)的氧氣含量進(jìn)行檢測(cè)合格后，由馮某春和張某傳進(jìn)入閥門井內(nèi)，擅自擰松閥前法蘭螺栓，讓水從法蘭連接處流出，以排凈管道內(nèi)的積水。隨后，馮某春和張某傳從閥門井內(nèi)出來(lái)，等待燃?xì)夤艿乐械姆e水排干，至法蘭連接處再無(wú)水流出時(shí)，閥門井內(nèi)的水深約50cm，尚未到管道連接法蘭最低點(diǎn)位置。馮某春和張某傳用潛水泵將閥門井內(nèi)的水抽干。

確認(rèn)燃?xì)夤艿婪ㄌm連接處再無(wú)水流出，經(jīng)檢測(cè)閥門井內(nèi)氧氣含量合格后，張某傳第一個(gè)進(jìn)入閥門井內(nèi)，將之前擰松的法蘭螺栓進(jìn)行緊固，馮某春也跟著進(jìn)入井內(nèi)，剛下到井底，發(fā)現(xiàn)張某傳突然暈倒在井里，就用手去拉張某傳，不料自己也暈倒。這時(shí)，站在閥門井口邊的王某丁發(fā)現(xiàn)情況異常，沒(méi)加思索就想用手去拉已倒在井里的馮某春和張某傳，還未下井就已經(jīng)暈倒在井口邊的地面上。接著又從未擰緊的燃?xì)夤艿婪ㄌm連接處涌出大量水，瞬間把閥門井灌至離井口約30cm水位，馮某春和張某傳被水淹沒(méi)在井里。

在場(chǎng)的其他人員第一時(shí)間撥打了119和120救援電話，同時(shí)通知井2操作人員關(guān)?？諌簷C(jī)。經(jīng)搶救，馮某春、張某傳先后確認(rèn)死亡。

四、事故直接原因

經(jīng)調(diào)查，TL公司使用氮?dú)鈱?duì)燃?xì)夤艿肋M(jìn)行置換作業(yè)時(shí)，施工人員馮某春和張某傳違章擰松井1內(nèi)的法蘭連接螺栓，造成氮?dú)庵苯訌乃砷_(kāi)的法蘭連接縫隙放散出來(lái)，并瞬間彌漫整個(gè)閥門井內(nèi)，導(dǎo)致閥門井內(nèi)缺氧，后又遇水淹溺，造成窒息事故發(fā)生。

五、事故間接原因

1．安全管理不到位。TL公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)有限空間作業(yè)的安全重視不夠，對(duì)有限空間作業(yè)未實(shí)行作業(yè)許可審批，未編制吹掃施工方案，未采取通風(fēng)措施。作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，在閥門井內(nèi)作業(yè)時(shí)，未采取安全防護(hù)系好安全繩，也沒(méi)有指定專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

2．現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。項(xiàng)目部編制的事故應(yīng)急預(yù)案未對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真分析，未制定有限空間作業(yè)窒息處置方案，未配備相應(yīng)的應(yīng)急救援器材。燃?xì)夤艿澜?jīng)過(guò)氮?dú)獯祾吆?，作業(yè)人員違規(guī)擰松閥門井內(nèi)的法蘭連接螺栓，且又在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入井內(nèi)擰緊螺栓，缺乏了解有限空間存在的有害因素和危害程度，對(duì)有限空間作業(yè)的安全管理缺乏針對(duì)性。

3．安全教育不到位。TL公司安全教育不到位，對(duì)安全培訓(xùn)記錄和對(duì)作業(yè)人員的三級(jí)安全教育培訓(xùn)內(nèi)容考核均未涉及有限空間相關(guān)內(nèi)容。致使作業(yè)人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)有限空間作業(yè)存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，缺乏安全知識(shí)，對(duì)作業(yè)環(huán)境潛在的危害因素缺乏辨識(shí)能力，自我保護(hù)意識(shí)差。